Nursing Care Plan
Diagnosa 1 : Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan oedem otak
Patient Outcame
Selama perawatan klien
hasil yang diharapkan yaitu
: sebagai standar
- Kesadaran klien
membaik
- Kaku kuduk (-)
- Tidak ada kecemasan
- Tidak ada agitasi
- Tidak ada muntah
Intervention Rational Implementation Evaluation
1. Monitor tanda-tanda vital 1. Untuk mengetahui 1. Memonitor tanda-tanda vital S:
keadaan umum klien T : 38 C - Pasien mengalami penurunan
P : 72x/mnt kesadaran
menentukan intervensi R : 22x/mnt O:
selanjutnya BP :140/80 mmHg - Kesadaran Supor Coma
- GCS : E3, V1, M2
2. Monitor capillary refill, 2. Untuk mengetahui tingkat 2. Memonitor capillary refill, GCS, - NGT, DC, Infus Rl 30 tpm
GCS, warna dan kesadaran potensial warna dan kelembapan kulit. terpasang,
kelembapan kulit peningkatan TIK Capillary refill klien < 2 detik, - 02 terpasang 2 lpm
GCS E1V1 M2 kesadarn sopor - K/U tampak lemah
koma dengan kelembapan kulit TTV : T : 37,8 C
normal P : 75 x/mnt
R : 22 x/mnt
3. Evaluasi refleks pupil 3. Menentukan laterasi dan 3. Mengevaluasi refleks pupil klien. BP :110/80 mmHg
terhadap cahaya peningkatan TIK Refleks pupil - Perubahan tingkat kesadaran, Sup
or Coma,GCS : E3, V1, M2
4. Anjurkan keluarga untuk 4. Ungkapan keluarga 4. Anjurkan keluarga untuk bicara - Pada Ct-Scan tampak adanya
bicara dengan klien mampu memberikan dengan klien walaupun hanya (oedem otak)
walaupun hanya sentuhan relaksasi pada klien sentuhan - Kernig (+) eksremitas bawah
dextra.
5. Kolaborasi pemberian obat 5. Sebagai terapi dalam 5. Memberikan obat-obatan sesuai - Kaku Kuduk (+)
sesuai program mengatasi penurunan program Tidak ada lateralisasi
kesadaran - Citicolin 2 x250 mg IV A : masalah belum teratasi
- Fenitoin 3x 1 mg P : lanjutkan intervensi
IV
Diagnosa 2 : Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi sekret

Patient Outcame Intervention Rational Implementation Evaluation

Selama perawatan klien, hasil
yang diharapkan
Yaitu :
- Jalan napas klien kembali
efektif
- Ekspansi dada normal
- Sekret mulai bisa
dikeluarkan
1. Monitor frekuensi, irama dan
kedalaman pernapasan
2. Auskultasi bunyi napas
3. Pantau penurunan fungsi
pernapasan
4. Keluarkan sekret dengan cara
disuction
5. Berikan O2 sesuai kebutuhan
6. Berikan antibiotik sesuai
kebutuhan
1. Perubahan menandakan adanya
komplikasi pulmonal
2. Untuk mengidentifikasi adanya
masalah keperawatan
3. Untuk menentukan intervensi
selanjutnya
4. Untuk mengencerkan sekret dan
mudah untuk dikeluarkan
5. Mencegah terjadinya hipoksia
6. Antibiotik membantu dalam
membunuh bakteri
1. Monitor frekuensi, irama
dan kedalaman pernapasan
R : 27x/menit
2. Auskultasi bunyi napas
Rhonchi + +
+ +
3. Pantau penurunan fungsi
pernapasan
4. Melakukan suction
5. Memberikan O2 2 lpm
6. Memberikan antibiotik
Ceftriaxone 2 x 1 amp
S:
Keluarga mengatakan pasien
masih sering batuk berdahak
O:
- O2 Terpasang 2 lpm
- Rhonchi + +
+ +
- Tampak adanya secret,
RR : 27 x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

Diagnosa 3 : Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi

Patient Outcame Intervention Rational Implementation Evaluation
Selama perawatan klien , 1. Monitor suhu tubuh minimal tiap 1. Untuk mengetahui perubahan 1. Memonitor suhu tubuh S:
hasil yang diharapkan yaitu : 2 jam suhu tubuh minimal tiap 2 jam Keluarga pasien mengatakan
- Suhu tubuh dalam rentang badan pasien sering panas
normal (36,5-37,5 ˚C ) 2. Monitor TTV 2. Mengetahui status kesehatan 2. Memonitor TTV sejak 5 hari yang lalu.
- Nadi dengan respirasi dalam klien dan tindakan selanjutnya T : 38 C O:
baksilatas normal P : 72x/mnt - Akral teraba hangat
- Tidak ada perubahan warna R : 22x/mnt - TTV
kulit BP :140/80 mmHg T : 37,8 C
P : 75 x/mnt
3. Monitor warna kulit 3. Menunjukan terjadinya proses 3. Monitor warna kulit R : 22 x/mnt
infeksi BP :110/80 mmHg
4. Monitor hasil lab terutama 4. Memonitor tanda – tanda 4. Memonitor hasil lab - Leukosit : 11,1 ribu/ul
luekosit infeksi terutama luekosit - Kernig (+) eksremitas
 Leukosit 11,1 ribu/ul bawah dextra
Protein-Albumin : 1+
5. Monitor penurunan tingkat 5. Menunjukan peningkatan 5. Memonitor penurunan A : masalah belum teratasi
kesadaran TIK tingkat kesadaran P : lanjutkan intervensi
Supor Coma, GCS : E3,
V1, M2

6. Tingkatkan intake cairan 6. Membantu dalam termoregulasi 6. Meningkatkan intake

klien cairan
Infus RL 30 tpm

7. Seka dan Kompres klien dengan 7. Melancarkan aliran darah dalam 7. Menyeka dan
air hangat pada seluruh tubuh pembuluh darah Mengompres klien dengan
pasien air hangat

8. Berikan selimut tebal 8. Untuk mengeluarkan keringat 8. Memberikan selimut tebal

(tekhnik epaporasi)

9. Ganti dengan selimut yang lebih 9. Merangsang keluarnya keringat 9. Mengganti dengan selimut
tipis dan kering jika keringat yang lebih tipis dan kering
sudah keluar jika keringat sudah keluar

10. Kolaborasi pemberian antipiretik 10. Merangsang pusat pernapasan 10. Berkolaborasi
di hipotalamus pemberian antipiretik
Antrain 3 x 1 amp

Diagnosa 4 : Hambatan mobilitas fisik berhubungan Kerusakan neuromaskuler, Afasia Global Parese

Patient Outcame Intervention Rational Implementation Evaluation

Selama perawatan klien 1. Kaji kemampuan secara 1. Mempertahankan penggunaan 1. Kaji kemampuan secara S:
,hasil yang diharapkan fungsional atau luasnya sendi secara optimal fungsional atau luasnya Keluarga mengatakan, seluruh tubuh
Yaitu : kerusakan awal dan dengan cara kerusakan awal pasien masih mengalami kelemahan.
 tidak ada kontraktur atau yang teratur, klasifikasikan Skala 3 O:
foot drop melalui skala 0-4. - Skala Aktifitas skala 3, (dibantu
 kontraksi otot membaik dengan orang, dan alat)
 mobilisasi bertahap 2. Rubah posisi tiap 2 jam 2. Menurunkan resiko terjadinya 2. Merubah posisi tiap 2 - Hemiparese (-)
iskemia jaringan akibat sirkulasi jam - Kernig (+), pada eksremitas
 darah yang jelek pada daerah bawah dextra
3. Ajarkan ROM pasif atau aktif 3. Meminimalkan atrofi otot, 3. Mengajarkan ROM A : masalah belum teratasi
sesuai kemampuan kepada meningkatkan sirkulasi, pasif atau aktif sesuai P : Lanjutkan intervensi
keluarga dan jika TTV stabil membantu mencegah kemampuan kepada
kontraktur. keluarga dan jika TTV
stabil

4. Libatkan keluarga dalam 4. Mengajarkan kemandirian 4. Melibatkan keluarga

memobilisasi klien keluarga dalam melatih dalam memobilisasi
mobilisasi klien

5. Tempatkan bantal dibawah aksila 5. mencegah abduksi bahu dan 5. Tempatkan bantal
untuk melakukan abduksi pada fleksi siku dibawah aksila untuk
tangan. melakukan abduksi
pada tangan.
6. Kolaborasi : 6. Penanganan secara fisioterapi
Fisioterapi

Diagnosa 5 : Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik

Patient Outcame Intervention Rational Implementation Evaluation

Selama perawatan klien ,hasil
yang diharapkan
Yaitu :
- Terbebas dari bau badan
- Mempertahankan
kebersihan area perineal
1. Monitor kebersihan kulit, kuku, 1. Mengidentifikasi kebutuhaan 1. Memonitor kebersihan S:-
rambut, mulut, gigi, perineal dan perawatan diri pasien agar kulit, kuku, gigi, perineal, 0:
anus memudahkan dalam pemilihan dan anus - Pasien tampak rapi
intervensi selanjutnya dan wangi
- Kesadaran ; Supor
2. Bantu klien untuk mandi, tawarkan 2. Memberikan rasa nyaman serta 2. Membantu kebutuhan Coma, GCS :
pemakaian lotion, perawatan kuku, mempertahankan kebersihan area ADL klien seperti oral E3,V1,M1
rambut, gigi dan mulut, perineal perineal pasien hygiene, perawatan kulit, - ADL kategori 3,
dan anus, sesuai kondisi dan anus dibantu sepenuhnya
A : masalah teratasi sebagian
3. Kolaborasi dgn Tim Medis / dokter 3. Mempertahankan kebersihan area 3. Mengkolaborasikan P : lanjutkan intervensi
gigi bila ada lesi, iritasi, kekeringan perineal dengan tim medis
mukosa mulut, dan gangguan
integritas kulit.

4. Kaji dan dukung kemampuan klien 4. Mengidentifikasi kemampuan 4. Mengkaji dan mendukung
 untuk berpakaian sendiri pasien untuk memudahkan dalam kemampuan klien untuk
pemilihan intervensi selanjutnya berpakaian

5. Ganti pakaian klien setelah 5. Memenuhi kebutuhan ADL dan 5. Mengganti pakaian klien
personal hygiene, dan pakaikan memberikan rasa nyaman setelah personal hygiene
pada ektremitas yang sakit/ terbatas
terlebih dahulu, Gunakan pakaian
yang longgar

6. Berikan terapi untuk mengurangi 6. Memenuhi kebutuhan ADL serta 6. Memberikan terapi untuk
nyeri sebelum melakukan aktivitas mempertahankan rasa nyaman mengurangi nyeri sebelum
berpakaian sesuai indikasi melakukan aktivitas
berpakaian sesuai indikasi

7. Kaji kemampuan klien untuk 7. Mengidentifikasi kebutuhan ADL 7. Mengkaji kemampuan

makan pasien agar memudahkan dalam klien untuk makan
pemiilihan intervensi yang tepat

8. Dampingi dan dorong keluarga 8. Melatih kemandirian keluarga 8. Mendampingi dan

untuk membantu klien saat makan untuk bekerjasama dalam proses mendorong keluarga untuk
perawatan membantu klien saat
makan

Diagnosa 6 : Resiko PK : Resiko Septicemia berhubungan dengan proses peradangan

Patient Outcame Intervention Rational Implementation Evaluation

Selama perawatan klien ,hasil 1. Pertahankan teknik aseptik dan 1. Cara pertama untuk menghindari 1. Pertahankan teknik aseptik S:-
yang diharapkan teknik cuci tangan yang tepat infeksi nosokomial dan teknik cuci tangan O:
Yaitu : yang tepat - Terpasang NGT, DC,
- tidak menunjukkan adanya dan Infus Rl 30 tpm
tanda infeksi, tidak terjadi 2. Observasi suhu secara teratur 2. Menghindari terjadinya sepsis 2. Mengobservasi perubahan - Leukosit : 11,9 ribu/ul
infeksi. suhu secara teratur - Temp : 37.8 oC
- TTV normal T : 38 OC - Kernig (+) eksremitas
bawah dextra
3. Observasi status neurologis dan 3. Indentifikasi tanda – tanda infeksi 3. Mengobservasi status A : masalah tidak terjadi
kejang neurologis dan kejang P : lanjutkan intervensi
 4. Batasi pengunjung atau 4. Menciptakan lingkungan yang 4. Membatasi pengunjung
penunggu klien nyaman atau penunggu klien

5. Kolaborasi pemeriksaan kadar 5. Memantau perubahan status 5. berkolaborasi pemeriksaan

lekosit infeksi kadar lekosit

6. Kolaborasi pemberian 6. Pencegahan infeksi secara 6. Kolaborasi pemberian

antibiotik farmakologis antibiotik
Ceftriaxone 2 x 1 amp

Diagnosa 7 : Resiko cidera berhubungan dengan kejang

Patient Outcame Intervention Rational Implementation Evaluation

Selama perawatan klien ,hasil
yang diharapkan
Yaitu :
- Kondisi Klien dalam
keadaan satbil
- Klien tidak mengalami luka
fisik selama berada di
rumah sakit
1. Baringkan pasien dalam alignmen 1. Pasien dalam alignmen yang 1. Membaringkan pasien S:
yang sesuai sesuai mengurangi resiko untuk dalam aligmen yang - Keluarga pasien
terjadinya cedera. sesuai mengatakan pasien ada
panas, disertai kejang,
2. Terapkan tindak kewaspadaan : 2. Pasien dengan penurunan tingkat 2. Menerapkan tindak O:
tirali dipasang dan diberi bantalan kesadaran tidak mampu kewaspadaan : tirali - K/U lemah
mengontrol dirinya sendiri dalam dipasang dan diberi - Penurunan kesadaran, Sopor
hal perlindungan dirinya bantalan Coma GCS : E3, V1, M1
- Temp : 37,8 oC
3. Beritahukan kepada keluarga 3. Melibatkan keluarga dalam 3. Beritahukan kepada - Tangan pasien tampak
untuk tetap di samping pasien menjaga keamanan pasien keluarga untuk tetap di mengepal ke dalam dengan
membantu mengurangi resiko samping pasien saat gerakan involunter.
cedera perawatan  Pasien tidak jatuh
 Terali tempat tidur
terpasang
 Tempat tidur dalam posisi
rendah
A : masalah tidak terjadi
P : lanjutkan intervensi
Diagnosa 8 : Resiko Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Intake nutrisi yang tidak adekuat

Patient Outcame Intervention Rational Implementation Evaluation

Selama perawatan klien hasil
yang diharapkan
Yaitu :
- Tidak ada penurunan BB
- BB dalam batas normal
- Nutrisi dapat terpenuhi
1. Jelaskan pentingnya nutrisi yang 1. Meningkatkan pengetahuan 1. Menjelaskan pentingnya S:-
adekuat kepada keluarga klien keluarga untuk pemenuhan nutrisi yang adekuat
O:
nutrisi kepada keluarga klien
- Klien tampak lemah
2. Perhatikan kebersihan mulut 2. Mempertahankan oral hygiene 2. memperhatikan
- NGT terpasang
sebelum dan sesudah makan kebersihan mulut
sebelum dan sesudah - Rl terpasang 30 tpm
makan
- Lila : 25 cm
3. Ukur lingkar lengan klien 3. Mengetahui status nutrisi 3. Ukur lingkar lengan - ADL kategori 3 (dibantu
klien
dengan orang, dan alat).
Lila : 25 cm
A : masalah tidak terjadi
4. Berikan makan lewat NGT 4. memenuhi kebutuhan nutrisi 4. Berikan makan lewat
P : Lanjutkan intervensi
karena kesulitan asupan NGT
lewat oral Diet cair entramix 5 x
250 cc

5. Kolaborasi dengan ahli gizi 5. Menentukan diet yang cocok 5. berkolaborasi dengan
dalam menentukan diet klien untuk keluhan pasien ahli gizi dalam
menentukan diet klien