SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Burhan Nurmasyah

Umur : 36 tahun
Pekerjaan : Pedagang Bakso Keliling
Alamat : Jl. Timoho Timur Rel No. 21 A Yogyakarta
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Anisa Keyla Putri

Jenis Kelamin : Wanita
Tempat, Tanggal Lahir : Yogyakarta, 27 April 2001
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Timoho Timur Rel No. 21 A Yogyakarta

Dengan ini menyatakan bahwa Saya selaku orang tua dari Anisa Keyla Putri yang
berpenghasilan rata - rata sebesar Rp 1.500.000,00 per bulan.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenar - benarnya untuk diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, 21 Desember 2016

Yang Membuat Pernyataan,

Burhan Nurmasyah

 
  
SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Ayah :

Nama : Burhan Nurmasyah

Tempat, Tanggal Lahir : Sleman, 27 Januari 1980
Pekerjaan : Karyawan Swasta PT Indo Tani
Alamat : Jl. Timoho Timur Rel No. 21 A Yogyakarta
Penghasilan : Rp 1.820.000,00
Ibu :

Nama : Ayu Keyla Dianti

Tempat, Tanggal Lahir : Bantul, 07 April 1983
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Umur : 36 tahun
Pekerjaan : Pedagang Bakso Keliling
Alamat : Jl. Timoho Timur Rel No. 21 A Yogyakarta
Adalah orang tua dari anak ke-2 kami yang sedang kuliah di Universitas Gajah Mada
Yogyakarta dengan nama :

Nama : Anisa Keyla Putri

Jenis Kelamin : Wanita
Tempat, Tanggal Lahir : Yogyakarta, 27 April 2001
Pekerjaan : Mahasiswa
NIM : 0216 - 213A - 2016
Program Studi : Ilmu Kesehatan Masyarakat
Universitas : UGM

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan dengan sebenar - benarnya untuk untuk
melengkapi persyaratan permohonan beasiswa Peningkatan Prestasi Akademik (PPA)

Yogyakarta, 21 Desember 2016

Hormat kami
Atas nama Kepala Keluarga,

Burhan Nurmasyah