KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI (STAIN) PAMEKASAN

JURUSAN TARBIYAH
Jl. Panglegur KM 04 Pamekasan 69371

FORMULIR PENDAFTARAN
KULIAH PENGABDIAN MASYARAKAT (KPM) TAHUN 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

NIM : 18201501020017
Nama : EKA AGUSTINA MILANDARI
Program Studi : Pendidikan Bahasa Arab
No Handphone : 082332911050
Tempat, Tgl Lahir : Pamekasan, 21 Agustus 1997
Jenis Kelamin :P
Alamat Rumah : Jalan Nurus Sholihin, TANJUNG, PADEMAWU, KABUPATEN PAMEKASAN, JAWA
TIMUR
Tanggal Daftar : 08 Maret 2018 Jam 20:09:10 WIB

Dengan ini mohon dapatnya didaftarkan sebagai calon peserta KPM STAIN Pamekasan Tahun Akademik 2018.
Sebagai Bahan Pertimbangan, saya menyatakan diri:
1. Siap mengikuti keseluruhan tahapan KPM STAIN Pamekasan mulai: Pembekalan, Pelaksanaan, Evaluasi dan
Pelaporan;
2. Siap menerima sanksi jika melanggar tata tertib Kuliah Pengabdian Masyarakat (KPM) STAIN Pamekasan;
3. Melengkapi persyaratan sebagaimana pemberitahuan yang telah diumumkan P3M STAIN Pamekasan
Demikian data dan pernyataan ini saya buat yang sebenarnya, sebagai persyaratan untuk mendaftarkan diri
sebagai calon peserta KPM.

Pamekasan, 08 Maret 2018

Mahasiswa

EKA AGUSTINA MILANDARI

NIM.18201501020017

*Keterangan : Formulir 2 lembar dan diserahkan kepada Akademik & P3M