Hambatan mobilitas di tempat tidur Keterbatasan pergerakan mandiri dari satu posisi ke posisi lain di Domain 4 Aktivitas / Istirahat tempat tidur. Kelas 2 Aktivitas / Olahraga
Nama / Umur : No. Rekam Medik :
Hari / Tanggal : Diagnosa Medik :
Komponen Diagnosis Tujuan Tindakan Keperawatan KET
(Klasifikasi NOC) (Klasifikasi NIC) Etiologi NOC: NIC : Respiratory status : Airway Management Ventilation Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift Respiratory status : atau jaw thrust bila perlu Airway patency Posisikan pasien untuk memaksimalkan Batasan Karakteristik Vital sign Status ventilasi Hambatan Identifikasi pasien perlunya pemasangan kemampuan Tujuan : alat jalan nafas buatan bergerak antara Setelah dilakukan Pasang mayo bila perlu posisi duduk lama tindakan keperawatan Lakukan fisioterapi dada jika perlu dan telentang selama ………..pasien Keluarkan sekret dengan batuk atau menunjukkan keefektifan Hambatan pola nafas, dibuktikan suction kemampuan dengan Kriteria Hasil: Auskultasi suara nafas, catat adanya suara bergerak antara tambahan Mendemonstrasikan posisi telentang dan batuk efektif dan Lakukan suction pada mayo duduk suara nafas yang Berikan bronkodilator bila perlu Hambatan bersih, tidak ada Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl sianosis dan dyspneu Lembab kemampuan bergerak antara (mampu Atur intake untuk cairan mengoptimalkan mengeluarkan keseimbangan. posisi telungkup dan sputum, mampu Monitor respirasi dan status O2 telentang bernafas dengan Hambatan mudah, tidak ada Terapi Oksigen pursed lips) kemampuan Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea bergerak untuk Menunjukkan jalan Pertahankan jalan nafas yang paten nafas yang paten resposisi dirinya (klien tidak merasa Atur peralatan oksigenasi sendiri di tempat tercekik, irama Monitor aliran oksigen tidur nafas, frekuensi Pertahankan posisi pasien Hambatan pernafasan dalam Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi kemampuan untuk rentang normal, tidak Monitor adanya kecemasan pasien miring kanan dan ada suara nafas terhadap oksigenasi abnormal) kiri Tanda Tanda vital Vital sign Monitoring dalam rentang Monitor TD, nadi, suhu, dan RR normal (tekanan Catat adanya fluktuasi tekanan darah DS: darah, nadi, Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, pernafasan) Dyspnea atau berdiri Nafas pendek Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan DO: Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, Penurunan tekanan dan setelah aktivitas inspirasi/ekspirasi Monitor kualitas dari nadi Penurunan Monitor frekuensi dan irama pernapasan pertukaran udara per Monitor suara paru menit Monitor pola pernapasan abnormal Menggunakan otot Monitor suhu, warna, dan kelembaban pernafasan kulit tambahan Monitor sianosis perifer Orthopnea Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan Pernafasan pursed- sistolik) lip Identifikasi penyebab dari perubahan vital Tahap ekspirasi sign berlangsung sangat lama Penurunan kapasitas vital Respirasi: < 11 – 24 x /mnt