PEMERINTAH KABUPATEN PATI

KECAMATAN GABUS

DESA KORIPANDRIYO
Jalan Pati-Tambakromo KM.4 Kec. Gabus Kab. Pati Kode Pos 59173

e-mail: ds.koripandriyo@gmail.com

No. Kode Desa / Kel

33.18.11.20.19
PENGANTAR
SURAT KETERANGAN
No : 471 / 017

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : RUDY SUHARTO Lk/Pr

Tempat / Tanggal Lahir : Pati, 14/12/1990
Kewarganegaraan / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Tempat tinggal : Ds. Koripandriyo RT 03 RW 01
Kabupaten : Pati Propinsi : Jawa Tengah
Surat bukti diri : KTP. 3318111412880002 KK. 3318111707052869
Keperluan : Mengajukan permohonan sidang kepada Pengadilan Negeri
(PN) Kabupaten Pati berkenaan dengan Akta Kelahiran.
Keterangan lain-lain*) : Bahwa yang bersangkutan benar-benar warga Desa
Koripandriyo.
Berlaku mulai : 02 Februari 2018 s/d seperlunya

Demikian untuk menjadi maklum bagi yang berkepentingan.

Koripandriyo, 02 Februari 2018

Tanda tangan pemegang Kepala Desa Koripandriyo

RUDY SUHARTO ISHARIYANTO