LEMBAR KERJA

PENYUSUNAN CLINICAL PATHWAY*

*Petunjuk pengisian: Hapus kata perintah yang ditulis dalam warna biru, lalu isilah titik-
titik dibawah ini sesuai dengan hasil diskusi kelompok. Bahas satu persatu langkah, jangan
melanjutkan ke langkah berikutnya sebelum diminta oleh fasilitator

1. Pemilihan Topik

A. Topik: (tentukan topik yang dipilih)

…
B. Alasan pemilihan topik: (masukkan data-data pendukung untuk memperkuat alas
an pemilihan topik)
...
2. Menunjuk Koordinator (Penasehat Multidisiplin)

Koordinator: (pilih koordinator yang akan mengkoordinir penyusunan clinical

pathway sesuai topik yang dipilih)
3. Menetapkan Pemain Kunci

Pemain Kunci: (tentukan semua klinisi yang berperan dalam pemberian pelayanan
untuk topik yang dipilih)
4. Melakukan Kunjungan Lapangan

Hasil kunjungan lapangan: (berisi temuan-temuan praktek klinik di rumah sakit,

temuan ini akan digunakan untuk memperbaiki/ menyusun PPK)

1. ...
2. ...
3. ...
5. Melakukan Pencarian Literatur

Hasil studi literatur: (berisi temuan penting dari telaah literatur yang diperlukan
untuk memperbaiki/ menyusun PPK)

1. ...
2. ...
3. ...

Daftar pustaka:

1. …
2. …
3. …

6. Melakukan Customer Focus Group: (tidak dikerjakan)

7. Melakukan Revisi PPK

(Template PPK berdasar Permenkes 1438 tahun 2010 bab V pasal 10 ayat 5)

Pengertian:

Anamnesis:

Pemeriksaan fisik:

Kriteria diagnosis:

Diagnosis banding:

Pemeriksaan penunjang:

Terapi:

Edukasi:

Prognosis:

Kepustakaan:
8. Penentuan Lama Rawat Inap

Lama Hari yang Ditetapkan Untuk Rawat Inap:

 9. Menentukan Desain Clinical Pathway -- Pengukuran Proses dan Outcome

Cara mengisi:

1. Sesuaikan kolom “time line” sesuai dengan lama hari yang ditetapkan untuk
rawat inap (nomer 8)
2. Isi item-item yang ada dalam SOP dan SAK yang telah direvisi (hasil kerja
nomer 7) ke dalam formulir

Nomor CP:
Clinical Pathways
Logo RS Tanggal berlaku:
(sebutkan nama diagnosis/tindakan)
Nomor revisi:
Nama pasien :_____________________________________________________
Tanggal lahir pasien :_____________________________________________________
Nomor rekam medik :_____________________________________________________
Catatan khusus : (berisi kondisi-kondisi khusus pasien yang harus diperhatikan
karena terkait pelayanan sesuai topik yang dipilih)
_____________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

Aspek Pelayanan Hari I Hari II Hari dst

(berikan III
tanda [ ]
untuk
menunjukkan
waktu
pemberian
layanan)
1. Penilaian dan Pemantauan Medis (Berisi semua
pemeriksaan medis yang harus dilakukan kepada
pasien. Ditulis dalam kata kerja yang lengkap dan
jelas)

•

• ...
2. Penilaian dan Pemantauan Keperawatan
(Berisi semua pemantauan keperawatan.
Ditulis dalam kata kerja yang lengkap dan
jelas)
• ...
• ...
 • ...
3. Pemeriksaan Penunjang medik (lab, radiologi,
dsb) (Berisi semua pemeriksaan penunjang
medis yang diberikan kepada pasien. Ditulis
dalam kata kerja yang lengkap dan jelas)
• ...
• ...
• ...
4. Tindakan Medis (Berisi semua tindakan medis
yang diberikan kepada pasien. Ditulis dalam
kata kerja yang lengkap dan jelas)
• ...
• ...
• ...
5. Tindakan Keperawatan (Berisi semua tindakan
keperawatan yang diberikan kepada pasien.
Ditulis dalam kata kerja yang lengkap dan
jelas)
• ...
• ...
• ...
6. Medikasi (Obat-obatan, cairan IV, tranfusi,
dsb) (Berisi semua medikasi yang diberikan
kepada pasien. Ditulis nama generik obat dan
dosisnya)
• ...
• ...
• ...
7. Nutrisi (enteral, parenteral, diet, pembatasan
carian, makanan tambahan, dsb) (Berisi jenis
nutrisi yang diberikan kepada pasien)
• ...
• ...
• ...
8. Kegiatan (aktifitas, toileting, pencegahan
jatuh) (Berisi semua kegiatan yang diberikan
kepada pasien. Ditulis dalam kata kerja yang
lengkap dan jelas)
• ...
• ...
• ...
9. Konsultasi dan komunikasi tim (rujuk ke
spesialis atau unit lain, jadwal konfrensi tim)
 (Berisi semua konsultasi ke klinisi lain yang
diberikan kepada pasien. Ditulis dalam kata
kerja yang lengkap dan jelas)
• ...
• ...
• ...
10. Konseling psikososial (kepastian dan
kenyamanan bagi pasien/keluarga) (Berisi
semua konseling yang diberikan kepada pasien
dan keluarganya. Ditulis dalam kata kerja yang
lengkap dan jelas)
• ...
• ...
• ...
11. Pendidikan dan komunikasi dengan
pasien/keluarga (obat, diet, penggunaan alat,
rehabilitasi, dsb) (Berisi edukasi yang
diberikan kepada pasien. Ditulis dalam kata
kerja yang lengkap dan jelas)
• ...
• ...
• ...
12. Rencana discharge (penilaian outcome pasien
yang harus dicapai sebelum pemulangan)
(Berisi semua harapan hasil perawatan pasien.
Ditulis dalam kata sifat yang lengkap dan jelas.
Setiap hari perawatan hendaknya meunjukkan
hasil perawatan)
• ...
• ...
• ...

Variasi pelayanan yang Tanggal Alasan Tanda-

diberikan (Berisi semua tangan
variansi yang muncul saat
pengisian formulir clinical
pathway. Variansi diilhat bila
ada kotak yang tidak
dicontreng atau tidak ada
kotak namun dicontreng)
Tanggal masuk Tanggal keluar

Diagnosa Utama Kode ICD 10

Diagnosa Penyerta Kode ICD 10
Komplikasi Kode ICD 10

Tindakan Utama Kode ICD 9

Tindakan Lain Kode ICD 9

Petunjuk Penggunaan: (berisi cara-cara penggunaan formulir ini (misalnya dengan cara
mencontreng apabila sudha dilksanakan), masukkan juga criteria inklusi maupun eksklusi,
serta jenis variansi yang mungkin muncul dalam proses perawatan pasien dengan topik
tersebut)
1. Formulir ini digunakan dengan cara dicontreng apabila sudah dilaksanakan
2. Formulir ini hanya bisa digunakan untuk pasien dengan kriteria sebagai berikut:
a. …
b. …
3. Formulir ini hanya sebagai pedoman, pelaksanaan di lapangan disesuaikan dengan
kondisi pasien
4. Isilah kolom variansi apabila terdapat ketidaksesuaian antara pelaksanaan di
lapangan dan clinical pathway, contohnya:
a. …
b. …
c. …
5. …