ICU Protocols

TRANSFUSION PRACTICE
Seorang pasien laki-laki berusia 54 tahun dengan karsinoma rektum dirawat di rumah sakit
ICU dengan perdarahan hebat per rektum selama 12 jam sebelumnya. Dia hipotensi
Dan takikardik. Hemoglobinnya (Hb) adalah 6,0 g / dL, jumlah trombosit adalah 150 × 10 3 /
Mm3, rasio normalisasi internasional (INR) adalah 1,8, dan tromboplastin parsial teraktivasi
Waktu (APTT) adalah 30 detik. Dia ditransfusikan dengan tiga unit penuh
sel darah merah.

Transfusi darah adalah praktik umum di ICU dengan perkiraan 40% pasien
Memiliki transfusi Hal ini umumnya aman tapi kadang-kadang dapat menyebabkan minor atau
lifethreatening
Konsekuensi jika perhatian terhadap rincian dan protokol tidak terpenuhi selama
transfusi.

Langkah 1: Resusitasi
• Amankan dua mayor besar (14G / 16G) IV cannulae.
• Kirim darah untuk pengelompokan, pencocokan silang, hitung darah lengkap (CBC), koagulasi
Profil, dan penyelidikan lainnya yang sesuai.
• Koordinasi yang tepat dengan bank darah adalah wajib dalam situasi ini lebih awal
Dan perolehan produk darah yang tepat.

Langkah 2: Transfuse packed RBCs atau komponen darah (Tabel 61.1 dan 61.2)
• Jika pasien berdarah deras dan hemodinamik tidak stabil, gunakan kelompokspeci
Tanpa darah yang tidak sesuai atau sel-sel padat Rh-negatif sambil menunggu
Darah silang.
Dengan adanya pendarahan aktif, transfusi darah dengan cepat selama 30 menit • jika tersedia,
Gunakan pompa infus yang cepat, yang bisa memberi cairan pada tingkat yang lebih cepat).
• 4 mL / Kg sel darah merah yang dikemas (biasanya satu unit) meningkatkan hemoglobin dengan 1 g / dL
Dan hematokrit sebesar 3% tanpa adanya perdarahan aktif.
• Darah harus ditransfusi dalam waktu 4 h kecuali dalam keadaan darurat. Tingkat transfusi
Dapat disesuaikan sesuai kebutuhan, yaitu cepat pada pasien hipovolemik dan perlahan
Pada pasien yang stabil; Namun, sekali dikeluarkan dari bank darah, transfusi darah
Harus sembuh dalam waktu 4 jam untuk mencegah pertumbuhan organisme. Jika darah tidak bisa
Transfusi sepenuhnya dalam waktu ini, disarankan untuk membuangnya.
• Transfuse produk darah dan darah melalui filter yang memadai untuk mencegah jalan
Dari gumpalan kecil yang bisa terbentuk dalam darah yang tersimpan.
• Saringan dengan ukuran pori 170-200 m m direkomendasikan untuk transfusi rutin
Sel darah merah, trombosit, plasma beku segar (FFP), dan kriopresipitat.
• Filter dengan ukuran pori yang lebih kecil lebih efisien, namun akan meningkatkan daya tahan tubuh
Dan mengumpulkan agregator trombosit, mengurangi efisiensi transfusi
Trombosit
• Microaggregate fi lters dengan ukuran 20-40 m m direkomendasikan selama cardiopulmonary
Bypass saja
• Filter dapat memperlambat laju transfusi darah. Jadi rekomendasi standarnya
Adalah menggunakan seperangkat baru untuk setiap transfusi. Jika terjadi transfusi yang cepat
Saringan tidak terlihat tersumbat, ganti himpunan setiap dua transfusi.
• Gunakan cairan yang hangat untuk transfusi darah dalam kehilangan darah masif. Ini membantu
mencegahnya
Hipotermia, yang dapat berkontribusi pada koagulopati dengan menyebabkan reversibel
Disfungsi trombosit, mengubah kinetika koagulasi, dan meningkatkan fi brinolisis.
• Hipotermia juga menyebabkan disritmia ventrikel dan toksisitas sitrat akibat
Mengurangi metabolisme sitrat
• Jangan menggunakan metode yang tidak konvensional dan tidak terkendali seperti menjaga suhu di dekat
panas
Sumber atau merendam kantong di bak air panas.

Langkah 3: koagulopati yang benar (lihat Bab 62)

• Memperbaiki INR yang tinggi dengan FFP atau platelet rendah dengan transfusi trombosit hanya pada a
Penderita pendarahan aktif
• Jangan mengoreksi profil INR profilaksis pada pasien yang tidak sehat kecuali a
Intervensi bedah dipertimbangkan.
• Kelainan koagulopatik lainnya perlu dikoreksi.
• Agen anti-brinolitik dapat digunakan untuk meminimalkan perdarahan dalam situasi seperti
Trauma.
• Benar hipotermia.
• Menormalkan kalsium.
• Pertimbangkan faktor VII yang diaktifkan dalam beberapa situasi spesifik.

Langkah 4: Kontrol sumber perdarahan

• Selidiki untuk menemukan sumber pendarahan dan pertimbangkan pilihan yang tersedia
Mengendalikan pendarahan (intervensi radiologi atau operasi).
• Konsultasi mendesak diperlukan jika diperlukan dengan spesialisasi ini.

Langkah 5: Kaji tingkat keparahan perdarahan

• Hilangnya darah secara besar-besaran dapat didefinisikan sebagai:
- Kehilangan satu volume darah dalam periode 24 jam
- Hilangnya darah setara dengan 7% dari berat badan ramping pada orang dewasa (5 L) dan
8-9% pada anak kecil
- Kehilangan 50% volume darah dalam 3 jam
- Hilangnya darah pada tingkat di atas 150 mL / menit

Langkah 6: Mengelola kehilangan darah secara besar-besaran

• Lakukan pemantauan tekanan invasif secara terus menerus untuk pengelolaan cairan jika
Pasien terus tetap bersikap hipotensi karena pendarahan yang sedang berlangsung.
• Uji serial CBC (Hb dan platelet) dan koagulasi (waktu protrombin, APTT,
Dan fi brinogen), analisis gas darah, elektrolit serum (Na, K, Mg, kalsium terionisasi),
Dan serum laktat harus dilakukan.
• Ini harus sering diulang dalam pendarahan yang terus berlanjut dan setiap komponen
terapi.
• Transfusi trombosit, FFP, dan kriopresipitat harus dipandu oleh laboratorium
Hasil.
• Administrasi FFP harus dimulai setelah kehilangan satu volume darah dan trombosit
Setelah kehilangan 1,5 kali volume darah.
• Rasio 1: 1: 2 harus dipelihara untuk kumpulan sel darah merah, FFP, dan platelet donor yang memenuhi
syarat
Untuk mencegah koagulopati dilatasi dan trombositopenia dilansir karena
Transfusi darah masif, yang mengakibatkan lingkaran setan berdarah
Diatesis
• Berikan kriopresipitat jika proteinin kurang dari 100 mg / dL atau ada rasa takut
Kelebihan volume dengan menggunakan FFP.
• Jika pasien dengan kelompok darah A atau B telah menerima beberapa unit O Rh-positif
Darah utuh, maka mereka dapat beralih kembali ke darah spesifik kelompok mereka yang melekat
Hanya setelah pengujian berikutnya oleh bank darah menunjukkan aman untuk melakukannya.

Langkah 7: Identifikasi dan atasi komplikasi akibat transfusi (Tabel 61.3)

• Hentikan transfusi darah segera jika ada reaksi transfusi hemolitik akut
Dicurigai.
• Hipotensi mungkin karena perdarahan akut yang terus berlanjut, transfusi akut akut
Reaksi, reaksi alergi / anafilaksis, atau jarang karena syok septik (akibat
Transfusi darah dengan kontaminasi bakteri).
• Periksa identitas penerima dengan rincian di tas dan pertandingan silang
bentuk.
• Kelebihan sirkulasi peredaran transfusi (TACO) adalah kelebihan muatan peredaran darah berikut
Transfusi darah atau produk darah.
• Luka paru akut transfusi (TRALI) didefinisikan sebagai paru akut baru
Cedera (dengan hipoksemia dan bilateral terjadi pada radiografi dada namun tidak ada bukti
Hipertensi atrium kiri) yang terjadi selama atau dalam 6 jam setelah transfusi,
Dengan hubungan temporal yang jelas dengan transfusi, dan tidak dijelaskan oleh
Faktor risiko cedera paru akut lainnya (ALI).

Langkah 8: Gunakan lebih sedikit produk darah alergenik

• Pada pasien dengan transfusi darah multipel dan komplikasi terkait transfusi,
Sebagai alternatif produk olahan darah harus dipertimbangkan (Tabel 61.1).

Langkah 9: Pertimbangkan ambang batas untuk transfusi darah

• Jika perdarahan telah berhenti dan serum laktat normal, jangan transfusi apapun
Lebih banyak darah atau produk darah.
• Jika tidak ada pendarahan aktif, tahan ambang transfusi kurang dari 7,0 g%
Dan tahan 7-9 g / dL Hb pada pasien kritis yang stabil secara hemodinamik.
• Transfusi rBC mungkin bermanfaat pada pasien anemia dengan sindrom koroner akut
(Simpan Hb> 10 g / dL).

Langkah 10: Gunakan produk darah dengan bijaksana

• Jika tidak ada pendarahan, jangan mengoreksi INR dengan FFP yang tinggi.
• Pasien yang memiliki asupan tidak memadai atau antikoagulan dan antibiotik spektrum luas
Cenderung memiliki kekurangan vitamin K, yang dapat menyebabkan INR gila.
• Mereka akan mendapat manfaat dari suplementasi vitamin K intravena.

62. DISAMINATED INTRAVASCULAR COAGULATION

Seorang pasien laki-laki berusia 40 tahun dirawat dengan pankreatitis akut. Dia berkembang
Demam, takikardia, hipotensi, dan gangguan pernafasan pada hari ketiga
penerimaan. Perutnya terasa sangat lembut dan membesar. Keesokan paginya
Perawat melihat adanya oozing berlebihan dari situs penyisipan arteri dan sentral, dan
Perutnya semakin membesar.

Manifestasi perdarahan akibat koagulasi intravaskular diseminata (DIC) terjadi

Di 1% masuk rumah sakit Menilai dan mengelola pasien ini membutuhkan sistematika
Pendekatan seperti DIC adalah cerminan penyakit sistemik yang mendasari yang mempengaruhi
Sistem koagulasi, menghasilkan aktivasi prokoagulan, aktivasi fi brinolitik,
Koagulopati konsumsi, dan kerusakan organ akhir, yang perlu dikenali
Dan diobati.

Langkah 1: Resusitasi awal

• Penekanan khusus harus ditempatkan pada stabilisasi hemodinamika, dan jika diperlukan,
Transfusi produk darah dan darah harus dimulai.
• Perhatian harus diberikan dalam membangun akses vena pada pasien yang mengalami perdarahan secara
aktif
Yang mungkin coagulopathic
• Akses perifer lebih baik ke pusat.
• Gunakan cannulation vena yang dipandu ultrasound jika memungkinkan dan sebaiknya pilih
Kompresibel seperti vena jugularis atau femoralis internal.
• Hindari tusukan arteri.

Langkah 2: Ambil riwayat yang relevan dan lakukan pemeriksaan fisik yang terfokus
• Ambil riwayat kondisi sistemik yang diketahui terkait dengan DIC dan koagulasi
Gangguan (Tabel 62.1).
• Ulas riwayat obat, terutama penggunaan heparin dan warfarin, dan konsumsi
Agen antiplatelet termasuk obat anti-peradangan nonsteroid.
• Cari manifestasi perdarahan, superfiks seperti kulit dan mukosa (petechiae,
Purpura) atau visceral dan deep duduk (perdarahan gastrointestinal).
• Cari manifestasi trombotik seperti deep vein thrombosis (DVT) yang lebih rendah
Tungkai atau trombosis arteri atau vena di situs lain (misalnya serebral).

Langkah 3: Selidiki untuk mengetahui jenis dan penyebab perdarahan (Tabel 62.2)
• Jumlah darah lengkap, termasuk jumlah trombosit dan apusan perifer, untuk
Kehadiran sel darah merah yang terfragmentasi.
• Waktu protrombin (PT), waktu tromboplastin parsial teraktivasi (APTT), trombin
Waktu (TT).
• Tingkat fibrinogen, produk degradasi steril (FDP), D-dimer.
• Tes fungsi ginjal dan hati.
• Kelainan laboratorium yang paling umum adalah trombositopenia diikuti dengan peningkatan
FDP, PT yang berkepanjangan, APTT yang berkepanjangan, dan krimin rendah.
• Tingkat D-dimer, FDP, dan antitrombin dapat digunakan untuk diagnosis yang cepat dan spesifik
Dari DIC, dengan antitrombin memberikan indikator untuk tingkat keparahan dan prognosis.
• Diagnosis DIC pada dasarnya dikonfirmasikan dengan menunjukkan peningkatan trombin
Generasi (penurunan kreatinogen) dan peningkatan fi brinolisis (peningkatan D-dimer
Atau FDP).

Langkah 4: Menentukan tingkat keparahan dan hasil prognostik

• Hitung skor DIC (Tabel 6 2.3) dengan ISTH (International Society of
Thrombosis dan Haemostasis) sistem penilaian yang memberikan pengukuran objektif
Dari DIC dan berkorelasi dengan hasil.

Langkah 5: Lanjutkan resusitasi

• Lanjutkan resusitasi dan pertahankan stabilitas hemodinamik dengan menggunakan kristaloid
Dan / atau koloid.
• Pada koloid, sebaiknya gunakan gelatin karena tidak mengganggu penggumpalan.
• Jika Anda menggunakan kanji, gunakan tetrastarch lebih disukai, karena efeknya kurang
Profil koagulasi, tapi jangan melebihi dosis maksimal (50 mL / kg / hari).

Langkah 6: Koagulopati yang benar (lihat Tabel 61.2 di Bab 61)

• Ulangi profil koagulasi dan hitung darah lengkap sering dan ganti
Darah dan produk darah.
• Dengan adanya kehilangan darah yang terus berlanjut, cobalah untuk menormalkan waktu protrombin dan
APTT dan bertujuan untuk mempertahankan jumlah trombosit lebih dari 50.000.
• Jangan menggunakan agen anti-brinolitik karena dapat memperburuk trombosis.
• Pasien yang memiliki DIC dengan keadaan hiperfolinolitik primer dan yang memiliki
Pendarahan hebat dapat diobati dengan analog lisin, seperti asam traneksamat
(Misalnya, 1 g setiap 8 jam).
• Tidak ada peran heparin pada pasien yang mengalami perdarahan secara aktif.
• Harus dipertimbangkan hanya jika trombosis mendominasi seperti arteri atau
Tromboemboli vena atau purpura fulminan berat yang berhubungan dengan vaskular
Infark kulit.

Langkah 7: Perlakukan gangguan yang mendasarinya

• Ulangi tes untuk memantau skenario yang berubah secara dinamis dan lanjutkan
Pengobatan berdasarkan hasil pengamatan klinis dan hasil laboratorium.
• Begitu pasien berhenti berdarah, jangan coba perbaiki kelainan laboratorium
Transfusi darah dan produk darah harus didasarkan pada kondisi klinis
Dan perdarahan bukan hanya nilai laboratorium saja.
Hitung skor
• Lebih dari 5 DIC terbuka: ulangi skor setiap hari.
• Kurang dari 5 sugestif untuk DIC nonovert: ulangi selama 1-2 hari berikutnya.

Trombositopenia
Seorang pasien laki-laki berusia 50 tahun dirawat dengan pankreatitis akut. Darahnya
Investigasi menunjukkan Hb 10,7 g%, WBC 12.000 / mm3, dan platelet 110.000 /
Mm 3. Pada hari ketiga, ia memburuk secara klinis. Hitungan WBC-nya adalah 20.000 / mm3
Dan trombosit adalah 70.000 / mm3. Namun, keesokan harinya, dia semakin memburuk
Membutuhkan inotrop dan dukungan ventilasi. Hb-nya turun menjadi 6,4 g%, WBC
Hitung naik menjadi 28.000 mm3, dan platelet selanjutnya turun menjadi 40.000 / mm3.

Langkah 1: Resusitasi
• Resusitasi, monitor, dan stabilkan di ICU (lihat Bab 7 8). Pada pasien dengan
Trombosit dan koagulopati rendah, injeksi kateter vena mesiu yang dipandu ultrasound
Untuk resusitasi cairan harus dilakukan.
• Kirim darah untuk pemeriksaan darah tepi, pengelompokan, pencocokan silang, koagulasi
Profil, dan biokimia.

Langkah 2: Menilai tingkat keparahan trombositopenia

• Trombositopenia didefinisikan sebagai jumlah trombosit kurang dari 150 × 109 / L.
• Pada pasien yang sakit kritis, ambang batas kurang dari 100 × 109 / L dapat diambil.
• Kemampuan untuk membentuk steker hemostatik dipertahankan sampai jumlah trombosit turun
Kurang dari 100 × 10 9 / L

Langkah 3: Kaji penyebab trombositopenia (Tabel 62.4)

• Riwayat hidup, pemeriksaan fisik, rekam medis sebelumnya, dan arus
Gambaran grafik biasanya mengungkapkan penyebab jumlah trombosit rendah.
• Tanyakan tentang pendarahan dari situs lain di masa lalu, misalnya mimisan yang sering,
Gusi berdarah, melena, hemoptisis, dan darah dalam tinja atau urine.
• Riwayat jumlah trombosit sebelumnya.
• Riwayat transfusi darah atau platelet sebelumnya.
• Riwayat pengobatan dan review diagram pengobatan - terutama, penggunaan heparin,
Warfarin, dan agen antiplatelet termasuk obat anti-peradangan nonsteroid
(Tabel 62.5).
• Trombositopenia yang disebabkan oleh Heparin (HIT) harus dipertimbangkan jika jumlah trombosit
Penurunan 50% dan / atau trombosis terjadi 5-14 hari setelah memulai heparin.
• Sejarah kondisi sistemik yang diketahui terkait dengan cacat pada platelet seperti
Alkoholisme, sirosis, infeksi HIV, lupus eritematosus sistemik (SLE), dan
Uremia
• Riwayat keluarga mengalami perdarahan yang berlebihan.
• Melakukan pemeriksaan fisik untuk mencari:
- Bukti pendarahan pada kulit, selaput lendir, persendian, jaringan lunak
- Limfadenopati
- Splenomegali

Langkah 4: Trombosit transfusi (Tabel 62.6)

• Tiga jenis produk trombosit biasanya digunakan dalam praktik klinis:
- Platelet donor acak (RDP)
- Platelet single-donor (SDP)
- Trombosit yang cocok dengan HLA
• Transfusi trombosit dikontraindikasikan pada purpura thrombocytopenic trombotik
(TTP), purpura thrombocytopenic idiopatik (ITP), dan HIT kecuali pasien
berdarah.

Langkah 5: Kaji kenaikan jumlah trombosit setelah transfusi trombosit

• Jumlah trombosit harus diukur 10-60 menit setelah transfusi. Posttransfusi
Dihitung pada 10-60 menit sensitif terhadap kerusakan trombosit kekebalan tubuh. Posttransfusi
Dihitung pada 24 jam menilai kelangsungan hidup trombosit, yang sensitif terhadap faktor nonimun.
• Pasien dianggap refrakter terhadap transfusi trombosit jika dua atau tiga kali berturut-turut
Transfusi tidak efektif
• Alloimunisasi dikonfirmasikan dengan menunjukkan antibodi terhadap manusia tertentu
Antigen leukosit (HLA) atau antigen platelet manusia (HPA).

Langkah 6: Pahami strategi untuk memperbaiki respons terhadap transfusi trombosit

(Tabel 62.7)
• Mengobati kondisi yang mendasari.
• Transfusi ABO platelet identik.
• Transfusi platelet kurang dari 48 jam pada penyimpanan.
• Meningkatkan jumlah trombosit yang ditransfusikan.
• Pilih donor yang kompatibel: kompatibel dengan HLA, kompatibel dengan ABO.

Langkah 7: Mengobati penyebab yang mendasarinya

• Kaji ulang dan hentikan semua obat yang menyinggung perasaan.
• Evaluasi pasien untuk bukti infeksi sekunder atau DIC.

63 ONCO EMERGENCY

63.1 Hiperkalsemia
Keadaan darurat onkologis seperti hiperkalsemia, sindroma lisis tumor, superior
Sindroma vena kava, dan kompresi medula spinalis kadang-kadang dilihat sebagai persendian
Masalah atau penyajian manifestasi pada kanker tertentu.

Langkah 1: Resusitasi
• Hidrasi sangat penting pada pasien ini, dan pemberian garam intravena
Harus diberikan dengan cepat begitu hiperkalsemia dikonfirmasikan (lihat Bab 78).

Langkah 2: Kirim investigasi

• Ukur kalsium serum terionisasi (arterial atau vena).
• Jika jumlah kalsium serum diukur, benar untuk tingkat albumin. Dikoreksi
Kalsium = diukur total kalsium + [0,8 × (4,0-albumin)].
• Juga, periksa kreatinin serum, elektrolit, dan alkali fosfatase.
• Tingkat klorida serum rendah (<100 mEq / L) menunjukkan hiperkalsemia keganasan.
• Kelainan EKG mencerminkan potensi transmembran yang berubah, yang mempengaruhi konduksi
Seperti pemendekan interval QT (umum) dan pemanjangan interval QRS
(level tinggi). Gelombang T mungkin menipis atau membalik, dan tingkat serangan jantung bervariasi
Bisa berkembang
EKG di atas menunjukkan interval QT pendek dengan hampir tidak ada segmen ST, karakteristik
Hiperkalsemia Dalam penelusuran ini, kompleks QRS luas, menunjukkan adanya
Cacat konduksi intraventrikular. Tidak ada gelombang P yang jelas, dan ini kemungkinan besar a
Ritme pelarian junctional.

Langkah 3: Cairan infus

Hiperkalsemia berat biasanya dikaitkan dengan • hipovolemia yang ditandai.
• Berikan 500-1,000 mL larutan garam normal pada jam pertama dan lanjutkan pada tingkat yang lebih
rendah
Sampai volume repletion tercapai dan output urin terbentuk.
• Pada pasien dengan gangguan fungsi kardiorespirasi dan ginjal, cairan agresif
Resusitasi harus dilakukan dengan pemantauan hemodinamik yang dekat.

Langkah 4: Mulai diuretik setelah pelepasan cairan

• Pertimbangkan diuretik loop hanya bila euvolemia tercapai, seperti penyebab hipovolemia
Hipoperfusi ginjal menghambat ekskresi kalsium.
• Diuretik secara khusus berguna jika ciri hipervolemia, sekunder akibat agresif
Menyerap resusitasi, kembangkan.

Langkah 5: Mulai terapi spesifik

• Bifosfonat menghalangi resorpsi tulang osteoklastik.
• Gunakan asam zoledronat dengan hati-hati pada pasien dengan gangguan ginjal, dan sesuaikan
Dosis sesuai dengan klirens kreatinin (Tabel 63.1).
• Kalsitonin subkutan atau intramuskular menurunkan kadar kalsium dengan cepat, namun
Efeknya berumur pendek.
• Pada beberapa pasien dengan limfoma, terutama penyakit Hodgkin, hiperkalsemia
Disebabkan oleh peningkatan kadar vitamin D (1,25 (OH) 2 D); Glukokortikoid adalah
Sangat efektif

Langkah 6: Turunkan asupan

• Hilangkan sumber makanan kalsium.
• Menghentikan pengobatan seperti diuretik thiazide (meningkatkan reabsorpsi
Kalsium) dan vitamin D yang meningkatkan kadar kalsium.

Langkah 7: Pertimbangkan dialisis

• Dialisis harus dipertimbangkan untuk pasien dengan gagal ginjal dan / atau jantung kongestif
Kegagalan saat hidrasi agresif dan bifosfonat tidak dapat digunakan dengan aman.

Langkah 8: Perlakukan penyebabnya

• Mengobati keganasan dengan kemoterapi dan radiasi untuk mengendalikan hiperkalsemia
jika memungkinkan.

Langkah 9: Evaluasi prognosis

• Pada pasien dengan keganasan lanjut, hiperkalsemia biasanya terjadi.
• Dalam keadaan seperti itu, mungkin tepat, etis, dan manusiawi hanya untuk institut
Langkah kenyamanan jika tidak ada pengobatan yang efektif untuk keganasan ada (Gambar 63.1).

Tumor Lysis Syndrome

Seorang pasien berusia 26 tahun dengan limfoma Burkitt baru saja memulai kemoterapi
Disajikan dengan anoreksia, kelesuan, disorientasi, muntah, kram otot,
Takipnea, dan penurunan output urin

Langkah 1: Resusitasi
Pasien-pasien ini biasanya mengalami dehidrasi dan akan mendapat manfaat dengan • cairan intravena
(Lihat Bab 78).
Langkah 2: Buat diagnosis
• Investigasi dapat menunjukkan hiperurisemia, hiperkalemia, hyperfosfatemia,
Hipokalsemia, uremia, dan peningkatan kadar dehidrogenase laktat.
• Dapatkan elektrokardiogram untuk menyingkirkan aritmia dan konduksi yang serius
Kelainan.
• Lisis tumor dikaitkan dengan keganasan seperti leukemia limfoblastik akut
Atau limfoma Burkitt dengan beban tumor tinggi dan merespon dengan cepat
Kemoterapi
• Biasanya mengikuti kemoterapi, tapi mungkin terjadi setelah radiasi, kortikosteroid
Terapi, atau kemoembolisasi dan jarang secara spontan.
• Periksa output urine dan fungsi ginjal.
Langkah 3: Mulai hidrasi
• Tingkat cairan infus yang tinggi sesuai.
• Pasien dengan risiko tinggi sindroma lisis tumor harus memiliki volume yang agresif
Pengganti sebagai tindakan preventif sebelum kemoterapi.
• Cairan isotonik infus dengan laju 200-300 mL / jam.
• Volume harus disesuaikan untuk usia pasien, fungsi jantung, dan urin
keluaran.
• Meningkatkan laju aliran urin adalah strategi pencegahan yang paling efektif
Uropati obstruktif urat.
• Keluaran urin harus dipelihara dalam kisaran 80-100 mL / m2 / jam (4-6 mL /
Kg / jam jika <10 kg).
• Berat jenis urin harus dipertahankan pada £ 1,010.
Langkah 4: Gunakan diuretik dengan hati-hati
• Pertahankan output urin yang adekuat.
• Kontraindikasi jika hipovolemia atau uropati obstruktif ada.
Langkah 5: Alkalinisasi urin
• Ini direkomendasikan sebelumnya namun kontroversial karena bisa mengarah pada formasi
Dari kristal xanthine urin.
• Hal ini dapat menyebabkan penyumbatan tubulus ginjal jika allopurinol digunakan secara bersamaan.
• Tidak dianjurkan dengan oksidase urat rekombinan (rasburicase).
Langkah 6: Mulai allopurinol
• Katabolisme purin menghasilkan produksi hypoxanthine dan xanthine, yang
Dimetabolisme menjadi asam urat melalui aksi enzimatik xantin oksidase.
• Jalur ini dapat diblokir dengan penggunaan allopurinol, analog hipoksantin
Yang secara kompetitif menghambat xantin oksidase.
• Mulai allopurinol PO pada 600 mg / hari jika asam urat kurang dari 8 mg / dL.
• Allopurinol harus dimulai sebelum kemoterapi.
• Setelah sekitar 2-3 hari, terapi allopurinol meningkatkan ekskresi keduanya
Hypoxanthine, yang lebih mudah larut daripada asam urat, dan xanthine, yang kurang
Larut dari asam urat.
• Peningkatan ekskresi xantin yang ditandai dapat terjadi bila allopurinol diberikan
Pencegahan sindroma lisis tumor dan dapat menyebabkan gagal ginjal akut atau xantin
Batu.
• Harus digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan gangguan ginjal. Ini memiliki banyak obat
Interaksi dan dapat menyebabkan reaksi hipersensitivitas kulit.
• Febuxostat dapat digunakan jika pasien hipersensitif terhadap allopurinol.
Langkah 7: Pertimbangkan rasburicase (oksidase urat rekombinan)
• Urate oxidase-present pada kebanyakan mamalia, tapi tidak pada manusia-pengoksidasi terbentuk
sebelumnya
Asam urat menjadi allantoin, yang 5 sampai 10 kali lebih mudah larut daripada asam urat
Dalam urin asam.
• Bila oksidase urat eksogen (uricase, rasburicase) diberikan, serum dan
Kadar asam urat urin menurun secara nyata dalam waktu sekitar 4 jam.
• Ini harus digunakan terutama jika kadar asam urat di atas 8 mg / dL.
• Tingkat asam urat harus dipantau secara teratur untuk menyesuaikan dosis.
• Rasburicase menurunkan asam urat dalam sampel darah pada suhu kamar,
Sehingga mengganggu pengukuran yang akurat.
• Oleh karena itu, sampel harus segera ditempatkan di atas es sampai selesainya
pengujian kadar logam.
Langkah 8: Mengobati gangguan elektrolit terkait
Hiperkalemia-hemodialisis mungkin diperlukan jika insufisiensi ginjal atau volume
Kelebihan beban ada
• Hipokalsemia - jika asimtomatik, tidak diperlukan terapi.
• Hiperfosfatemia - membatasi asupan fosfat dan meningkatkan kehilangan fosfat
Pengikat seperti aluminium hidroksida atau kalsium karbonat, sevelamer hidroksida,
Dan lantanum karbonat.
Langkah 9: Pertimbangkan hemodialisis
• Modalitas ini harus dipertimbangkan dalam situasi spesifik seperti:
- Volume overload
- Asam urat lebih dari 10 mg / dL meskipun rasburicase
- Hiperkalemia dan hyperphosphatemia yang tidak terkontrol
- Gagal ginjal (Tabel 6 3.2)

63.3 Sindroma Vena Cava superior

Seorang pasien berusia 19 tahun dengan limfoma mengalami dispnea, pembengkakan
Kepala dan leher, dan tungkai atas, dan vena yang membesar di leher dan leher
dada atas.
Langkah 1: Resusitasi
• Kompresi pohon trakeobronkial yang menyebabkan kompromi jalan nafas adalah jalan nafas
Darurat, membutuhkan intubasi (dengan tabung endotrakeal kecil) dan ventilasi
Sampai perawatan definitif (lihat Bab 78)
Langkah 2: Lakukan pencitraan
Computed tomography (CT) scan dada dengan atau tanpa • venografi adalah
diagnostik
• Pasien-pasien ini mungkin tidak dapat berbaring telentang untuk dada CT
• Mereka harus diintubasi sebelum terapi CT atau empiris perlu dimulai
• Venogram ekstremitas atas atau ultrasound dupleks untuk pasien dengan sentral
Kateter vena di ekstremitas atas untuk menyingkirkan trombus vena.
Langkah 3: Diagnosis konfirmasi
• Dapatkan biopsi sebelum melakukan terapi jika diagnosis tidak pasti
Tindakan hemostatik yang tepat harus dilakukan saat melakukan invasif
Prosedur
Langkah 4: Kemoterapi dan kortikosteroid
• Ini bisa digunakan, terutama pada tumor yang bersifat chemosensitive
Langkah 5: Radioterapi
• Ini adalah modalitas pengobatan standar untuk tumor sensitif namun mungkin memerlukan sedikit
Minggu untuk menunjukkan efek
Langkah 6: Sikap superior dari vena cava
• Telah terbukti efektif dan layak untuk menghilangkan gejala superior
Sindroma vena cava

63.4 Kompresi Cord Spinal Ganas

Seorang pasien berusia 68 tahun dengan karsinoma prostat mengalami nyeri punggung yang memburuk
Semakin dengan memancarkan rasa sakit di kaki kanan yang berhubungan dengan kelemahan
Dan sulit dalam berjalan dan kehilangan fungsi kandung kemih dan usus.
Langkah 1: Resusitasi (lihat Bab 78)
(A) Penanganan nyeri dengan analgesik yang adekuat merupakan prioritas pada pasien ini.
(B) Ginekologi mendesak, radioterapi, konsultasi onkologi untuk penyelamatan anggota tubuh
perlu.
(C) Tindakan pencegahan khusus perlu dilakukan saat mengangkut pasien ini.
Langkah 2: Lakukan pencitraan
• Pada pasien dengan indeks kecurigaan dan gejala yang tinggi yang menunjukkan metastasis
Penyakit tulang, magnetic resonance imaging adalah standar emas untuk diagnosis.
• Alternatif CT scan tulang belakang.
• Penting untuk menggambarkan seluruh tulang belakang karena lebih dari satu area kompresi mungkin ada.
Langkah 3: Mulai glukokortikoid
(A) Dexamethasone ditunjukkan pada pasien dengan defisiensi motorik atau radiologis
Bukti kompresi syaraf.
(B) diberikan sebagai dosis intravena awal 10-16 mg diikuti 4 mg setiap
4 h.
(C) Ini kemudian diberikan secara oral dan meruncing selama 10-12 hari.
(D) Gunakan penghambat pompa proton atau bloker H 2 bersamaan dengan dosis tinggi
Kortikosteroid
Langkah 4: Pertimbangkan terapi radiasi
• Ini adalah pengobatan andalan pada pasien dengan dan tanpa motor
Defisit
• Ini biasanya dikombinasikan dengan operasi untuk stabilisasi tulang belakang.
Langkah 5: Pertimbangkan operasi
• Hal ini ditunjukkan dalam banyak kasus, terutama pada pasien dengan kinerja yang baik
status. Indikasi adalah sebagai berikut:
- Kotor ketidakstabilan tulang belakang
- Gejala progresif cepat
- Gejala progresif selama terapi radiasi
- Bila diperlukan jaringan untuk diagnosis
- tumor radioresistant
Langkah 6: Pertimbangkan terapi kemohormonal
• Kemoterapi hormonal dan asam zoledronat harus dipertimbangkan secara sensitif
Tumor seperti kanker prostat, tumor testis, atau limfoma.