DAFTAR NAMA SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN (ORI DIFTERI) DI PROVINSI JAWA TIMUR, 2018

TANGGAL LAHIR MULAI 1 FEB 2016 S/D 31 JANUARI 2012 (12 SD 59 BLN ), MENGGUNAKAN ANTIGEN DPT-HB-HIB
DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS : FORM : ORI-DE
KABUPATEN/KOTA :

KHUSUS BAGI SASARAN YG BELUM DIVAKSINASI

NAMA ORANG TUA BAPAK TANGGAL ALAMAT TANGGAL VAKSINASI
NO NAMA SASARAN ALASAN BELUM
/ IBU LAHIR TGL RENCANA VAKSINASI
RT RW DUSUN Putaran 1 Putaran 2 Putaran 3 DIVAKSINASI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Catatan : ...., .................. 2018

LOGISTIK DITERIMA /
Pendata,
Kolom 2 s/d 7 = harap diisi dan dibawa-serta oleh kades / lurah saat pertemuan DIGUNAKAN
sosialisasi di tingkat Kecamatan/Puskesmas
Vaksinator,
Jml Vaksin DPT-HB-
Hib = /
 Jumlah ADS =
Kolom 8-11 = diisi oleh vaksinator/petugas kesehatan saat kegiatan ORI difteri /
dilaksanakan Jumlah Safety Box =
............................................
/ ..........................
 FORM : ORI-DESA-1

STATUS IMUNISASI "D"

SETELAH ORI DIFTERI
3 PUTARAN

13
 DAFTAR NAMA SASARAN ORI DIFTERI DI PROVINSI JAWA TIMUR, 2018
TANGGAL LAHIR MULAI 1 FEBRUARI 2012 s/d 1 FEBRUARI 2010 (USIA ≥5 s/d 7 TAHUN), MENGGUNAKAN ANTIGEN DT
DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS : FORM : ORI-DESA-2
KABUPATEN/KOTA :

TANGGAL VAKSINASI KHUSUS BAGI SASARAN YG BELUM DIVAKSINASI STATUS IMUNISASI "D"
NAMA ORANG TUA TANGGAL ALAMAT
NO NAMA SASARAN ALASAN BELUM TGL RENCANA SETELAH SUB PIN
BAPAK / IBU LAHIR Putaran 1 Putaran 2 Putaran 3 DIFTERI 3 PUTARAN
RT RW DUSUN DIVAKSINASI VAKSINASI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Catatan : ...., .................. 2018

Kolom 2 s/d 7 = harap diisi dan dibawa-serta oleh kades / lurah saat LOGISTIK DITERIMA / DIGUNAKAN Pendata, Vaksinator,
pertemuan sosialisasi di tingkat Kecamatan/Puskesmas Jml Vaksin DT = /

Kolom 8-11 = diisi oleh vaksinator/petugas kesehatan saat kegiatan Jumlah ADS = /
ORIdifteri dilaksanakan .........................................
Jumlah Safety Box = / ..........................
...
 DAFTAR NAMA SASARAN ORI DIFTERI DI PROVINSI JAWA TIMUR, 2018
TANGGAL LAHIR MULAI 1 FEBRUARI 1998 S/D 1 FEBRUARI 2010 (USIA ≥7 s/d <19 TAHUN), MENGGUNAKAN ANTIGEN Td
DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS : FORM : OR
KABUPATEN/KOTA :

TANGGAL VAKSINASI KHUSUS BAGI SASARAN YG BELUM DIVAKSINASI

NAMA ORANG TUA TANGGAL ALAMAT
NO NAMA SASARAN ALASAN BELUM TGL RENCANA
BAPAK / IBU LAHIR PUTARAN 1 PUTARAN 2 PUTARAN 3
RT RW DUSUN DIVAKSINASI VAKSINASI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Catatan : ...., .................. 2012

LOGISTIK DITERIMA /
Kolom 2 s/d 7 = harap diisi dan dibawa-serta oleh kades / lurah saat Pendata, Vaksinator,
DIGUNAKAN
pertemuan sosialisasi di tingkat Kecamatan/Puskesmas Jml Vaksin Td = /

Kolom 8-11 = diisi oleh vaksinator/petugas kesehatan saat kegiatan Sub PIN Jumlah ADS = /
difteri dilaksanakan, mulai tanggal 1-14 Nopember 2012 .........................................
Jumlah Safety Box = / ..........................
...
FORM : ORI-DESA-3

STATUS IMUNISASI
"D/d" SETELAH ORI
DIFTERI 3 PUTARAN
13
 LAPORAN HASIL KEGIATAN ORI DIFTERI D
DESA / KELURAHAM :
PUSKESMAS :

Jumlah CAKUPAN 1 sd < Jumlah CAKUPAN ≥5 sd <7 Jumlah

Sasaran 5thn Sasaran tahun Sasaran
NO POS Pelayanan
≥5 sd <7 ≥7 SD < 19
1 sd < 5 thn ABSOLUT ABSOLUT
% tahun % THN

DESA/Kelurahan
ASIL KEGIATAN ORI DIFTERI DI PROVINSI JAWA TIMUR, 2018
FORM : ori DIFT-re

CAKUPAN ≥7 sd PEMAKAIAN VAKSIN & LOGISTIK

<19 tahun VAKSIN DPT-HB-HIB VAKSIN DT VAKSIN Td

ABSOLUT DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA
%

............., .....................2018
Bidan Desa

NIP. :
 FORM : ori DIFT-rekap pos

& LOGISTIK
ALAT SUNTIK 0.5 ml SAFETY BOX

DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA

LAPORAN HASIL KEGIATAN ORI DIFTERI DI PROVINSI JAWA TIMUR, 2018
PUSKESMAS
KABUPATEN / KOTA

NO DESA / KELURAHAN

1 2

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
PUSKESMAS
form pelaporan ori difteri

KODE
NO PROVINSI KABUPATEN/KOTA KABUPATEN/KOTA KODE PUSKESMAS PUSKESMAS

1 2 3 4 5 6
JAWA TIMUR 3501 PACITAN P3501010101 DONOROJO
JAWA TIMUR 3501 PACITAN P3501010202 KALAK
JAWA TIMUR 3501 PACITAN P3501020101 PUNUNG
JAWA TIMUR 3501 PACITAN P3501020102 GONDOSARI
JAWA TIMUR 3501 PACITAN P3501030201 PRINGKUKU
JAWA TIMUR 3501 PACITAN P3501030202 CANDI
JAWA TIMUR 3501 PACITAN P3501040201 PACITAN
JAWA TIMUR 3501 PACITAN P3501040202 TANJUNGSARI
JAWA TIMUR 3501 PACITAN P3501050201 KEBONAGUNG
JAWA TIMUR 3501 PACITAN P3501050202 KETROWONOJOYO
JAWA TIMUR 3501 PACITAN P3501060201 ARJOSARI
JAWA TIMUR 3501 PACITAN P3501060202 KEDUNGBENDO
JAWA TIMUR 3501 PACITAN P3501070101 NAWANGAN
JAWA TIMUR 3501 PACITAN P3501070102 PAKISBARU
JAWA TIMUR 3501 PACITAN P3501080101 BANDAR
JAWA TIMUR 3501 PACITAN P3501080202 JERUK
JAWA TIMUR 3501 PACITAN P3501090101 TEGALOMBO
JAWA TIMUR 3501 PACITAN P3501090102 GEMAHARJO
JAWA TIMUR 3501 PACITAN P3501100101 TULAKAN
JAWA TIMUR 3501 PACITAN P3501100202 BUBAKAN
JAWA TIMUR 3501 PACITAN P3501110101 NGADIROJO
JAWA TIMUR 3501 PACITAN P3501110202 WONOKARTO
JAWA TIMUR 3501 PACITAN P3501120101 SUDIMORO
JAWA TIMUR 3501 PACITAN P3501120202 SUKOREJO
1 PACITAN
 SASARAN CAKUPAN 1 sd < 5thn SASARAN

PROYEKSI RIIL CAKUPAN PROYEKSI RIIL

PROYEKSI RIIL
1 sd < 5 thn 1 sd < 5 thn ABSOLUT % % ≥5 sd <7 tahun ≥5 sd <7 tahun
7 8 9 10 11 12 13
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
- - 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0
CAKUPAN ≥5 sd <7 tahun SASARAN CAKUPAN ≥7 sd <19 tahun TOTAL SASARAN

CAKUPAN PROYEKSI RIIL CAKUPAN PROYEKSI RIIL

PROYEKSI RIIL PROYEKSI RIIL
ABSOLUT % % ≥7 SD < 19≥7
THNSD < 19 THN
ABSOLUT % % 1 - <19 tahun
1 - <19 tahun
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -
0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! - -
CAKUPAN 1 bulan sd <19 tahun PEMAKAIAN VAKSIN & LOGISTI

CAKUPAN VAKSIN DPT-HB-HIB VAKSIN DT VAKSIN Td

PROYEKSI RIIL
ABSOLUT % % DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0
PEMAKAIAN VAKSIN & LOGISTIK

VAKSIN Td ALAT SUNTIK 0.5 ml SAFETY BOX

DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA

34 35 36 37 38 39 40 41
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0