BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA REFERAT

FAKULTAS KEDOKTERAN LAPORAN KASUS

UNIVERSITAS HASANUDDIN FEBRUARI 2018

REFERAT : GANGGUAN AGORAPHOBIA DAN TATALAKSANANYA

(F40.0)
LAPORAN KASUS : GANGGUAN PANIK (F41.0)

OLEH :
ANDI FIRJATULLAH E.F
C111 13 368

RESIDEN PEMBIMBING:
dr. Hutomo Judhi Christiantowibowo

SUPERVISOR PEMBIMBING:
Dr. dr. Sonny T. Lisal, Sp.KJ

DIBAWAKAN DALAM RANGKA KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR
2018

i
 LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa :

Nama : Andi Firjatullah E.F

NIM : C111 13 368
Universitas : Universitas Hasanuddin
Judul referat : Gangguan Agoraphobia dan Tatalaksananya
Judul laporan kasus : Gangguan Panik

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian ILMU
KEDOKTERAN JIWA Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin.

Makassar, 8 Februari 2018

Supervisor, Pembimbing,

(Dr. dr. Sonny T. Lisal, Sp.KJ) (dr. Hutomo Judhi Christiantowibowo)

ii
 DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN ............................................................................. ii

DAFTAR ISI .................................................................................................... iii
BAB I. PENDAHULUAN ............................................................................... 1
Latar Belakang .............................................................................................. 1
Tujuan Penulisan ........................................................................................... 2
BAB II. TINJAUAN PUSTAKA .................................................................... 3
1. Definisi ..................................................................................................... 3

2. Epidemiologi ............................................................................................ 3

3. Etiologi ..................................................................................................... 4

4. Gejala Klinis ............................................................................................. 4

5. Kriteria Diagnosis ..................................................................................... 5

6. Diagnosis Banding .....................................................................................7

7. Penatalaksanaan ........................................................................................ 8

a. Farmakoterapi ........................................................................................ 8

b. Psikoterapi ............................................................................................ 10

BAB III. KESIMPULAN ................................................................................ 12

BAB IV. DAFTAR PUSTAKA ....................................................................... 13

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

LATAR BELAKANG

Fobia adalah suatu ketakutan yang irasional yang jelas, menetap dan berlebihan
terhadap suatu objek spesifik, keadaan atau situasi. Istilah Agorafobia pertama kali
dipakai tahun 1871 untuk menggambarkan kondisi pasien yang takut pergi ketempat-
tempat umum sendirian. Berasal dari bahasa Yunani : Agora (pasar) dan Phobos (takut)
yang berarti takut terhadap situasi/suasana pasar.1
Fobia merupakan suatu gangguan jiwa, yang merupakan salah satu tipe dari
Gangguan Ansietas, dan dibedakan ke dalam tiga jenis berdasarkan jenis objek atau
situasi ketakutan yaitu Agorafobia, Fobia Spesifik dan Fobia Sosial. 2
Agorafobia adalah ketakutan terhadap ruang terbuka, orang banyak serta
adanya kesulitan untuk segera menyingkir ke tempat aman. Menurut Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders edisi kelima (DSM-V-TR), agorafobia
berhubungan erat dengan gangguan panik, namun International Classification of
Diseases (ICD) 10 tidak mengkaitkan gangguan panik dengan agorafobia dan kasus-
kasus agorafobia didapati dengan atau tanpa serangan panik. Diperkirakan prevalensi
agorafobia adalah 2-6%, walaupun fobia sering dijumpai namun sebagian besar pasien
tidak mencari bantuan untuk mengatasinya atau tidak terdiagnosis secara medis. 2
Agorafobia dapat timbul pada penderita yang tidak mengalami serangan panik,
akan tetapi sebagian besar penderita yang datang untuk pengobatan mempunyai
riwayat serangan panik ataupun gangguan fobia sosial yang sangat berat yang
menimbulkan simptom yang mirip dengan serangan panik. Penderita agorafobia pada
umumnya menghindari tempat ramai karena takut terjadi serangan panik dan merasa
malu jika ada orang yang melihat usahanya untuk melarikan diri dari situasi tersebut.

1
Akibatnya, orang yang menderita agorafobia dapat mengalami masalah kehidupan
yang sangat berat karena tidak mampu pergi dari rumah(tempat yang dirasanya aman)
baik untuk bekerja, membeli kebutuhan hariannya maupun untuk bersosialisasi. 3,4,5

TUJUAN PENULISAN

Berdasarkan latar belakang diatas penulis ingin membahas lebih dalam atau
secara khusus tentang Gangguan Agorophobia dan Tatalaksananya, dimana tujuan
utama penulisan refarat sebagai salah satu syarat penyelesaian tugas pada stase koas di
departemen ilmu kejiwaan Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin.

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

I. DEFINISI

Istilah Agorafobia pertama kali dipakai tahun 1871 untuk menggambarkan

kondisi pasien yang takut pergi ketempat-tempat umum sendirian. Berasal dari
bahasa Yunani : Agora (pasar) dan Phobos (takut) yang berarti takut terhadap
situasi/suasana pasar.1 Agorafobia didefinisikan sebagai ketakutan berada sendirian
di tempat-tempat publik (sebagai contoh, supermarket), khususnya tempat dari
mana pintu keluar yang cepat akan sulit jika orang mengalami serangan panik. 4

II. EPIDEMIOLOGI

Agorafobia maupun gangguan panik dapat berkembang pada setiap usia

dengan usia rata-rata timbulnya adalah kira-kira 25 tahun. Prevalensi seumur hidup
agorafobia dilaporkan terentang antara 2 persen sampai setinggi 6 persen. Dan pada
penelitian yang dilakukan di lingkungan psikiatrik dilaporkan sebanyak tiga
perempat pasien yang terkena agorafobia juga menderita gangguan panik. Hasil
yang berbeda ditemukan pada lingkungan masyarakat di mana separuh dari pasien
yang menderita agorafobia tidak menderita gangguan panik. Perbedaan hasil
penelitian dan rentang prevalensi yang lebar diperkirakan karena kriteria diagnostik
yang bervariasi dan metoda penilaian yang berbeda. 4,5
Setiap tahun sekitar 1,7% remaja dan orang dewasa memiliki diagnosis
agorafobia. Wanita dua kali lebih mungkin mengalami agorafobia dibandingkan
pria. Agorafobia dapat terjadi pada masa kanak-kanak, namun puncak timbulnya
pada masa remaja dan awal masa dewasa. Prevalensi dua belas bulan pada individu

3
 yang berusia lebih dari 65 tahun adalah 0,4%. Tingkat prevalensi tampaknya tidak
bervariasi secara sistematis di antara kelompok budaya / ras.7

III. ETIOLOGI

Etiologi untuk agorafobia belum diketahui secara pasti, tapi patogenesis fobia
berhubungan dengan faktor-faktor biologis, genetik dan psikososial. 2,4,5
Keberhasilan farmakoterapi dalam mengobati fobia sosial dan penelitian lain
yang menunjukkan adanya disfungsi dopaminergik pada fobia sosial mendukung
adanya faktor biologis. Agorafobia diperkirakan dipicu oleh gangguan panik. Data
penelitian menyimpulkan bahwa gangguan panik memiliki komponen genetik yang
jelas, juga menyatakan bahwa gangguan panik dengan agorafobia adalah bentuk
parah dari gangguan panik, dan lebih mungkin diturunkan. 2,4,5,6
Dari faktor psikososial, penelitian menyimpulkan bahwa anak-anak tertentu
yang ada predisposisi konstitusional terhadap fobia, memiliki temperamen inhibisi
perilaku terhadap yang tidak dikenal dengan stres lingkungan yang kronis akan
mencetuskan timbulnya fobia. Misalnya perpisahan dengan orang tua, kekerasan
dalam rumah tangga dapat mengaktifkan diatesis laten pada anak-anak yang
kemudian akan menjadi gejala yang nyata. Menurut Freud, fobia yang disebut
sebagai histeria cemas disebabkan tidak terselesaikannya konflik oedipal masa
anak-anak. Objek fobik merupakan simbolisasi dari sesuatu yang berhubungan
dengan konflik. 2,4,5,6

IV. GEJALA KLINIS

Pasien dengan agorafobia menghindari situasi di saat sulit mendapat bantuan.

Lebih suka ditemani kawan atau anggota keluarga di tempat tertentu, seperti jalan
yang ramai, toko yang padat, ruang tertutup (seperti terowongan, jembatan, lift),

4
 kendaraan tertutup (seperti kereta bawah tanah, bus, dan pesawat terbang). Mereka
menghendaki ditemani setiap kali harus keluar rumah. Perilaku tersebut sering
menyebabkan konflik perkawinan dan keliru didiagnosis sebagai masalah primer.
Pada keadaan parah mereka menolak keluar rumah dan mungkin ketakutan akan
menjadi gila. 2,4,5
Gejala depresif sering kali ditemukan pada serangan panik dan agorafobia,
dan pada beberapa pasien suatu gangguan depresif ditemukan bersama-sama dengan
gangguan panik. Penelitian telah menemukan bahwa risiko bunuh diri selama hidup
pada orang dengan gangguan panik adalah lebih tinggi dibandingkan pada orang
tanpa gangguan mental. Klinisi harus menyadari risiko bunuh diri ini. 2,4,5

V. KRITERIA DIAGNOSIS

Diagnosis agorafobia berdasarkan gejala ansietas dan fobia yang tampak jelas.
Menurut Pedoman Penggolongan Diagnostik Gangguan Jiwa Edisi ke III (PPDGJ-
III), diagnosis pasti agorafobia harus memenuhi semua kriteria dengan adanya
gejala ansietas yang terbatas pada kondisi yang spesifik yang harus dihindari oleh
penderita.

Tabel 2.1 Kriteria Diagnostik Untuk Agorafobia Menurut PPDGJ-III7

Semua kriteria dibawah ini harus dipenuhi untuk diagnosis pasti :
(a) Gejala psikologis, perilaku atau otonomik yang timbul harus merupakan manifestasi
primer dari anxietasnya dan bukan sekunder dari gejala-gejala lain seperti misalnya
waham atau pikiran obsesif;
(b) Anxietas yang timbul harus terbatas pada (terutama terjadi dalam hubungan dengan)
setidaknya dua dari situasi berikut: banyak orang/keramaian, tempat umum,
bepergian keluar rumah, dan bepergian sendiri; dan

5
(c) Menghindari situasi fobik harus atau sudah merupakan gejala yang menonjol
(penderita menjadi “house-bound”).

Selain itu, DSM-V juga menetapkan kriteria diagnostik untuk agoraphobia

(F40.00)7 :
Tabel 2.2 Kriteria untuk Agorafobia7
1. Menandai ketakutan atau kecemasan dalam sekitar dua (atau lebih) dari lima
situasi berikut:
a. Menggunakan transportasi umum (mis., Mobil, bus, kereta api, kapal,
pesawat terbang).
b. Berada di tempat terbuka (misalnya, tempat parkir, pasar, jembatan).
c. Berada di tempat tertutup (mis., Pertokoan, teater, bioskop).
d. Berdiri dalam antrean atau berada di tengah keramaian.
e. Berada di luar rumah sendiri.
2. Kecemasan berada di dalam suatu tempat atau situasi dimana kemungkinan
sulit untuk meloloskan diri atau dimana mungkin tidak terdapat pertolongan
jika mendapatkan serangan panik atau gejala mirip panik yang tidak
diharapkan atau disebabkan oleh situasi (takut jatuh pada orang tua, taku
inkontinensia).
3. Situasi agorofobik hampir selalu memancing ketakutan atau kecemasan.
4. Situasi agorafobik secara aktif dihindari, memerlukan kehadiran
pendamping, atau mengalami ketakutan atau kecemasan yang kuat.
5. Ketakutan atau kecemasan tidak sesuai dengan bahaya yang sebenarnya
ditimbulkan oleh situasi agorafobik dan konteks sosiokultural.
6. Ketakutan, kegelisahan, atau penghindaran itu terjadi terus-menerus,
biasanya berlangsung selama 6 bulan atau lebih.

6
 7. Ketakutan, kegelisahan, atau penghindaran menyebabkan gangguan atau
penurunan signifikan secara klinis di area kerja sosial, pekerjaan, atau
bidang penting lainnya.
8. Jika terdapat kondisi medis yang lain (mis., Penyakit radang usus, penyakit
Parkinson), maka ketakutan, kegelisahan, atau penghindaran akan terlihat
berlebihan.
9. Ketakutan, kegelisahan, atau penghindaran sulit dijelaskan atau
dikategorikan dalam gejala gangguan jiwa lainnya-misalnya, gejalanya tidak
terbatas pada fobia spesifik, tipe situasional; Tidak hanya melibatkan situasi
sosial (seperti pada gangguan kecemasan sosial): dan tidak terkait secara
eksklusif dengan obsesi (seperti pada gangguan obsesif-kompulsif), cacat
atau kekurangan yang dirasakan pada penampilan fisik (seperti pada
gangguan dismorfik tubuh), pengingat akan kejadian traumatis ( seperti pada
gangguan stress posttraumatic), atau takut berpisah (seperti pada gangguan
kecemasan pemisahan).
Catatan : Agoraphobia didiagnosis terlepas dari adanya gangguan panik. Jika
presentasi seseorang memenuhi kriteria untuk gangguan panik dan agorafobia,
kedua diagnosis harus diberikan.

VI. DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding untuk agorafobia tanpa suatu riwayat gangguan panik
adalah semua gangguan medis yang dapat menyebabkan kecemasan atau depresi.
Diagnosis banding psikiatrik adalah gangguan depresif berat, skizofrenia, gangguan
kepribadian paranoid, gangguan kepribadian menghindar, dimana pasien tidak
ingin keluar rumah dan gangguan kepribadian dependan karena pasien harus selalu
ditemani setiap keluar rumah.4,5

7
VII. PENATALKSANAAN
Tatalaksana untuk agorafobia dibagi atas 2 yakni farmakoterapi dan
psikoterapi.1

a. Farmakoterapi
 Benzodiazepine
Benzodiazepin memiliki onset paling cepat terhadap terjadinya panik. Beberapa
pasien menggunakan ini sebagai hal yang diperlukan ketika dihadapkan dengan
rangsangan fobia. Alprazolam (Xanax) dan Lorazepam (Ativan) adalah
benzodiazepine yang paling sering diresepkan. Clonazepam (Klonopin) juga
telah menjadi salah satu yang terbukti efektif. Pemesanan utama dokter dalam
menggunakan benzodiazepin mempertimbangkan aspek potensi
ketergantungan, efek gangguan kogntif, dan penyalahgunaan, terutama dengan
penggunaan jangka panjang. Namun, ketika digunakan dengan tepat di bawah
pengawasan medis, benzodiazepin berkhasiat dan umumnya dapat ditoleransi
dengan baik. Efek samping yang paling umum adalah pusing yang ringan dan
efek sedasi atau penenang, keduanya umumnya dilemahkan oleh waktu atau
perubahan dosis. Perhatian yang lebih harus dilakukan bila menggunakan mesin
berat atau berbahaya atau ketika mengemudi, terutama ketika memulai
konsumsi obat atau ketika dosisnya berubah. Benzodiazepin tidak boleh
dikombinasikan dengan alkohol karena dapat mengintensifkan efeknya.
Benzodiazepin juga sebaiknya dihindari pada individu dengan riwayat
penyalahgunaan alkohol atau zat terlarut kecuali ada alasan yang kuat, seperti
kegagalan untuk merespon obat kelas lainnya.
 SSRI (Selective Serotonine Reuptake Inhibitors)
Obat golongan SSRI telah terbukti dapat membantu mengurangi atau mencegah
kekambuhan dari berbagai bentuk kecemasan, termasuk agorafobia. Dosis yang
efektif pada dasarnya sama seperti pengobatan depresi, meskipun biasanya

8
 pengobatan dimulai dengan dosis awal yang lebih rendah dibanding depresi
untuk meminimalkan efek awal ansiolitik, yang hampir selalu berlangsung
singkat, dan untuk titrasi ke atas agak lambat menuju dosis terapi. Keuntungan
utama dari SSRI antidepresan mencakup perbaikan profil keselamatan dalam
kasus overdosis dan lebih ringan tanggungannya dalam beban efek samping.
Efek samping yang umum dari kebanyakan SSRI yang banyak dilaporkan
adalah gangguan tidur, mengantuk, pusing, mual dan diare; banyak dari efek
samping ini akan membaik jika telah sering digunakan. Efek samping umum
lainnya yang sering dilaporkan dalam mengonsumsi SSRI adalah disfungsi
seksual (yaitu, libido yang menurun, orgasme yang tertunda pada laki-laki,
orgasme yang tertunda pada wanita), yang jarang membaik seiring berjalannya
waktu atau beralih antara SSRI (atau dari SSRI ke inhibitor reuptake serotonin-
norepinefrin [SNRI]). Strategi yang diusulkan untuk memerangi disfungsi
seksual pada pasienyang menonsumsi SSRI yaitu penggunaan tambahan
yohimbine (Yocon), bupropion (Wellbutrin), atau mirtazapine (Remeron);
pengurangan dosis; atau penggunaan tambahan sildenafil (Viagra). Masalah
lain yang perlu dipertimbangkan dalam meresepkan SSRI adalah kemungkinan
Sindrom penghentian obat jika obat ini dihentikan secara tiba-tiba. Sering
dilaporkan gejala dari kondisi ini, yang cenderung terjadi 2 sampai 4 hari
setelah penghentian obat, termasuk meningkatnya kecemasan, mudah marah,
mudah menangis, pusing atau sakit kepala ringan, malaise, gangguan tidur, dan
sulit konsentrasi . Sindrom penghentian ini paling sering terjadi di antara SSRI
dengan paruh waktu yang lebih pendek (misalnya, paroxetine [Paxil]).
 Obat golongan Trisiklik dan Tetrasiklik
Meskipun golongan SSR dianggap sebagai agen lini pertama untuk pengobatan
gangguan panik dengan atau tanpa agorafobia, obat trisiklik clomipramine
(Anafranil) dan imipramine (Tofranil) adalah yang paling efektif dalam
pengobatan gangguan ini. Dosis harus dititrasi perlahan-lahan ke atas untuk

9
 menghindari stimulasi yang berlebihan (misalnya, "jitteriness" syndrome), dan
manfaat penuh secara klinis memerlukan dosis penuh dan mungkin tidak dapat
dicapai dalam 8 hari hingga 2 minggu. Pemantauan terapi obat (TDM) mungkin
berguna untuk memastikan bahwa pasien mengonsumsi dosis obat yang sesuai
sambil menghindari masalah toksisitas. Efek samping lainnya untuk
antidepresan ini terkait dengan efeknya pada ambang kejang, serta
antikolinergik dan berpotensi berbahaya bagi jantung, khususnya dengan dosis
tinggi.1

b. Psikoterapi
 Psikoterapi Supportif
Psikoterapi suportif melibatkan penggunaan konsep psikodinamik dan
dikombinasikan dengan terapi untuk mempromosikan penanganan adaptif.
Pertahanan adaptif didorong dan dikuatkan, dan tindkaan yang tidak dianjurkan
tidak boleh dilakukan. Terapis membantu dalam pengujian realita dan mungkin
menawarkan nasihat mengenai perilaku.
 Psikoterapi Berorientasi Insight/Wawasan
Dalam psikoterapi berorientasi insight atau wawasan memiliki tujuan untuk
meningkatkan perkembangan wawasan pasien terhadap konflik psikologis yang
jika tidak terselesaikan dapat dapat bermanifestasi sebagai perilaku simtomatik.
 Terapi Perilaku
Dalam terapi perilaku, asumsi dasarnya adalah bahwa perubahan dapat terjadi
tanpa pengembangan wawasan psikologis menjadi penyebab yang
mendasarinya. Teknik meliputi penguatan positif dan negatif, desensitisasi
sistematis, banjir, ledakan, pemaparan bergradasi, pencegahan respon,
pemikiran berhenti, teknik relaksasi, terapi kontrol panik, pemantauan diri, dan
hipnosis.

10
 Terapi Kognitif
Hal ini didasarkan pada premis bahwa perilaku maladaptif adalah sekunder
akibat penyimpangan dalam cara orang menganggap diri mereka dan
bagaimana orang lain memahami atau memandang mereka. Pengobatan bersifat
jangka pendek dan diberikan secara interaktif, dengan pekerjaan rumah dan
tugas-tugas yang akan dilakukan antara sesi yang fokus pada mengoreksi
asumsi-asumsi yang menyimpang dan kognisi yang menyimpang pula.
Penekanannya adalah pada menghadapi dan memeriksa situasi yang
menimbulkan kecemasan interpersonal dan depresi ringan yang terkait.
 Terapi Virtual
Program komputer telah dikembangkan yang memungkinkan pasien untuk
melihat diri mereka sebagai avatar yang kemudian ditempatkan di tempat
terbuka atau ramai (misalnya, supermarket). Ketika mereka mengidentifikasi
dengan avatar dalam sesi komputer yang berulang-ulang, mereka mampu
menguasai kecemasan mereka melalui deconditioning.1

11
 BAB III
KESIMPULAN

Agorafobia didefinisikan sebagai ketakutan berada sendirian di tempat-tempat

publik (sebagai contoh, supermarket), khususnya tempat dari mana pintu keluar yang
cepat akan sulit jika orang mengalami serangan panik. Agorafobia dapat terjadi pada
setiap usia, dengan rata-rata usia 25 tahun. Etiologi agorafobia sering didahului oleh
adanya serangan panik dan dapat juga timbul karena adanya permasalahan psikososial
yang tidak teratasi. Penegakan diagnosa dapat menggunakan kriteria PPDGJ-III
maupun DSM V TR. Penderita agorafobia memiliki gejala ansietas yang muncul pada
kondisi yang spesifik. Diagnosis banding agorafobia adalah segala kondisi medis yang
dapat menimbulkan kecemasan. Sedangkan diagnosis banding psikiatrinya dapat
berupa gangguan depresi, skizofrenia, gangguan kepribadian paranoid, gangguan
kepribadian menghindar, dan gangguan kepribadian dependan. Tatalaksana bagi
agorafobia yakni dengan mengombinasikan tatalaksana farmakoterapi dan psikoterapi.
Tatalaksana farmakoterapi sesuai dengan penelitian dapat menggunakan obat-obatan
golongan Benzodiazepine, SSRI, ataupun obat golongan Trisiklik dan Tetrasiklik.
Tatalaksana Psikoterapi dapat menggunakan Terapi Suportif, Terapi Berorientasi
Insight, Terapi Perilaku, Terapi Kognitif, dan Terapi Virtual

12
 BAB IV

DAFTAR PUSTAKA

1. Sadock, BJ.; Sadock, VA : Panic Disorder and Agoraphobia in Synopsis of

Psychiatry Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry, XIth ED, Lippincott Williams
& Wilkins, Philadelphia- USA, 2015, p:398-400.
2. Elvira, SD.; Hadisukanto G. Buku Ajar Psikiatri. Badan Penerbit Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta:2010. 242-249
3. Nolen-Hoeksema, Susan. Abnormal Psychology,4th ed. McGraw-Hill, New York:
2007. 232-233
4. Sadock BJ; Sadock VA. Buku Ajar Psikiatri Klinis, 2nd ed.EGC, Jakarta:2004. 237-
241
5. Kaplan HI,Sadock BJ, dan Grebb JA. Sinopsis Psikiatri, Jilid II. Binarupa Aksara.
Tangerang: 2010. 33-46
6. Halgin RP, Whitbourne SK. Abnormal Psychology Clinical Perspectives on
Psychological Disorders. McGraw-Hill, New York:2009. 144-148
7. Maslim, Rusdi. Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari PPDGJ- III. FK
Unika Atmajaya. Jakarta:2015. 72

13