PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW

UPTD PUSKESMAS DOLODUO

KECAMATAN DUMOGA BARAT
Jln. Lorong Inpres, Desa Ikhwan Kecamatan Dumoga Barat, Kode Pos 95772

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NO : 440/UPTD.Do/111/II/2018

Dokter Puskesmas Doloduo Kecamatan Dumoga Barat Kabupaten Bolaang Mongondow, dengan ini
menerangkan kepada :

N a m a : NI MADE GETEN
Tempat dan Tanggal Lahir : Denpasar/Bali, 10 Desember 1959
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Werdhi Agung Selatan Kec. Dumoga Tengah
Kab. Bolaang Mongondow
Golongan Darah :O
Tinggi Badan : 158 Cm
Berat Badan : 86 Kg
Tensi Darah : 120/80 mmgh

Sesuai hasil pemeriksaan yang kami laksanakan kepada yang bersangkutan dengan hasil sebagai
berikut :

1. Dalam keadaan sehat, memenuhi syarat untuk melaksanakan pekerjaan

2. Karena penyakit yang dideritanya, perlu mendapat istirahat selama ( …………. ) hari,
terhitung mulai tanggal ……………… s/d …………………
3. Karena penyakit yang dideritanya, perlu mendapat perawatan lebih lanjut/dirujuk ke Rumah
Sakit Umum “Datoe Binangkang” Kotamobagu.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Doloduo, 22 Februari 2018

DOKTER PUSKESMAS DOLODUO

dr. Jaqueline Olivia Lapian

NIP. 19870107 201704 2 006

*) Centang sesuai keperluan

 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
UPTD PUSKESMAS DOLODUO
KECAMATAN DUMOGA BARAT
Jln. Lorong Inpres, Desa Ikhwan Kecamatan Dumoga Barat, Kode Pos 95772

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NO : 440/UPTD.Do/112/II/2018

Dokter Puskesmas Doloduo Kecamatan Dumoga Barat Kabupaten Bolaang Mongondow, dengan ini
menerangkan kepada :

N a m a : NI MADE SUADI
Tempat dan Tanggal Lahir : Bali, 18 Agustus 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Werdhi Agung Selatan Kec. Dumoga Tengah
Kab. Bolaang Mongondow
Golongan Darah :B
Tinggi Badan : 152 Cm
Berat Badan : 62 Kg
Tensi Darah : 120/80 mmgh

Sesuai hasil pemeriksaan yang kami laksanakan kepada yang bersangkutan dengan hasil sebagai
berikut :

1. Dalam keadaan sehat, memenuhi syarat untuk melaksanakan pekerjaan

2. Karena penyakit yang dideritanya, perlu mendapat istirahat selama ( …………. ) hari,
terhitung mulai tanggal ……………… s/d …………………
3. Karena penyakit yang dideritanya, perlu mendapat perawatan lebih lanjut/dirujuk ke Rumah
Sakit Umum “Datoe Binangkang” Kotamobagu.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Doloduo, 22 Februari 2018

DOKTER PUSKESMAS DOLODUO

dr. Jaqueline Olivia Lapian

NIP. 19870107 201704 2 006

*) Centang sesuai keperluan