BAB III

LAPORAN KASUS

3.1. Identitas Pasien

A. Identifikasi Pasien
Nama : Ny. M
TTL/Usia : Palembang, 08 November 1990/ 27 tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Jalan Aiptu A. Wahab ,RW 005, RT 014 No. 1850,
Kertapati, Palembang
Agama : Islam
MRS : 15 Desember 2017 pukul 22.10 WIB
No. RM : 6.37.86

B. Identifikasi Suami
Nama : Tn. S
Usia : 33 tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Buruh
Agama : Islam

3.2. Anamnesis
A. Keluhan Utama
Hamil cukup bulan dengan keluhan kepala pusing, nyeri ulu hati dan
pandangan kabur.

B. Riwayat Perjalanan Penyakit

OS hamil cukup bulan mengeluh kepala pusing, nyeri ulu hati seperti
tertusuk-tusuk sejak 18 jam SMRS. ±2 hari SMRS os mengalami demam,

29
 30

demam yang dirasakan tidak terlalu tinggi. ±3 hari SMRS os mengeluh

pandangan kabur dan muntah ±5 x dalam sehari. Perut mulas ingin
melahirkan yang semakin lama semakin sering (-), keluar air-air (-). Os
mengaku mengetahui darah tinggi sejak 1 bulan yang lalu pada saat os
memeriksakan kehamilannya ke Puskesmas. Riwayat hipertensi sebelum
hamil (-)

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Penyakit jantung (-) Hipertensi (-)
Penyakit ginjal (-) Kejang-kejang saat hamil (-)
Asma (-) Diabetes mellitus (-)

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Penyakit jantung (-) Hipertensi (+)
Penyakit Ginjal (-) Kejang-kejang saat hamil (-)
Asma (-) Diabetes mellitus (-)

E. Riwayat Menstruasi
Usia haid Pertama : 12 tahun
Siklus haid : setiap 30 hari, teratur
Lama haid : 3-4 hari
Banyaknya : 2 kali ganti pembalut per hari
Nyeri saat haid : (-)
HPHT : 17-03-2017
TP : 24-12-2017

F. Riwayat Perkawinan
Lama Pernikahan : 7 tahun
Usia Menikah : 20 tahun
 31

G. Riwayat Kontrasepsi
KB suntik 3 bulan selama 3 tahun.

H. Riwayat ANC
Sebanyak 4 kali di bidan.
Trimester I : 1x pada usia kehamilan 12 minggu
Trimester II : 1x pada usia kehamilan 22 minggu
Trimester III : 2x pada usia kehamilan 33, 37 minggu

I. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Berat Keadaan
Tahun Usia Jenis Jenis
Anak Badan Anak
Partus Kehamilan Persalinan Kelamin
Lahir Sekarang
Lahir 3300
1. 2011 9 bulan Perempuan Sehat
Spontan gram
2. 2016 2 bulan Abortus
3. Hamil Saat ini

3.3. Pemeriksaan Fisik

A. Status Present
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4 V5 M6
Tekanan Darah : 200/140 mmHg
Denyut Nadi : 96 x/menit
Pernapasan : 21 x/menit
Suhu Tubuh : 36,7oC
 32

B. Status General
Kepala : Normocephali
Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung : Polip (-/-)
Thoraks : BJ I/II Normal (+), reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru : Vesikuler (+/+), ronchii (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : Sesuai status obstetric
Ekstremitas : Akral hangat, edema kedua tungkai (+/+), CRT < 2
detik
Berat Badan : 56 kg
Tinggi Badan : 157 cm

C. Status Obstetri
a. Pemeriksaan Luar
Inspeksi : Cembung, striae gravidarum (+), bekas operasi (-)
Palpasi :
- Leopold I : TFU 4 jari di bawah proc.xyphoideus ( cm).
Teraba lunak, tidak melenting. Kesan: bokong.
- Leopold II : Teraba keras, rata, dan cembung di perut bagian
kanan. Kesan : Punggung di perut bagian kanan.
- Leopold III :Teraba keras, bundar, dan melenting. Kesan:
bagian terbawah adalah kepala.
- Leopold IV : Belum masuk PAP
HIS :-
DJJ : 158 x/menit
TBJ : 1705 gram

b. Pemeriksaan Dalam
Konsistensi portio : Lunak
Posisi portio : Posterior
Pembukaan : 0 cm
 33

Pendataran :0%
Selaput ketuban : (+) Utuh
Petunjuk : Sulit dinilai
Bagian terbawah : Sulit dinilai
Molase : Sulit dinilai
Penurunan kepala : Sulit dinilai

3.4. Pemeriksaan Penunjang

Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 15 Desember 2017
PEMERIKSAAN HASIL RUJUKAN
HEMATOLOGI
Darah Rutin
Hemoglobin 12,6 g/dL 12,0-16,0 g/dL
Jumlah Leukosit 15.100 /ul 4,2-11,0 g/dL
Hitung Jenis
Eosinofil 0% 1-3 %
Basofil 1% 0-1 %
Neutrofil Batang 2% 2-6 %
Neutrofil Segmen 84 % 40-60 %
Limfosit 10 % 20,0-50,0 %
Monosit 3% 2-8 %
Golongan Darah B
Rhesus Positif
Masa Pembekuan / CT 2 menit < 15 menit
Masa Pendarahan / BT 8 menit < 6 menit
KIMIA KLINIK
SGOT 46 U/L 0-35 U/L
SGPT 52 U/L 0-35 U/L
Glukosa Darah Sewaktu 78 mg/dL 70-140 mg/dL
Ureum 31 mg/dL 10-50 mg/dL
 34

Kreatinin 1,2 mg/dL 0,60-1,50 mg/dL

Protein total 6,6 g/dL 6,7-8,7 g/dL
Uric Acid 6,0 mg/dL 2,4-5,7 mg/dL
Na 134 mmol/dL 135-155 mmol/dL
K 3,64 mmol/dL 3,6-6,5 mmol/dL
HbSAg - -
URIN
Urin Rutin
Makroskopis
Warna Kuning Kuning
Kejernihan Agak Keruh Jernih
Berat Jenis 1,030 1,005-1,030
pH 6,0 4,5-7,5
Protein Urin Positif (+++) Negatif
Glukosa Urin Negatif Negatif
Nitrit Positif (+) Negatif
Keton Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Urobilinogen Positif (+) Negatif
Darah Positif (+) Negatif
Sedimen
Epitel + 1-15/lpk
Leukosit 4-8/lpb < 5/lpb
Eritrosit 5-10/lpb < 3/lpb
Silinder - (negatif)
Kristal Tidak ada
Bakteri Negatif Negatif
Lain-lain Tidak ada
Pemeriksaan urin Kualitatif +++ Negatif
 35

3.5. Diagnosis Kerja

Impending eclampsia pada G3P1A1 hamil 33-34 minggu belum inpartu,
Janin Tunggal Hidup Presentasi Kepala.

3.6. Tatalaksana
 Observasi keadaan umum, tanda vital ibu, dan denyut jantung janin
 IVFD D5+MgSO4 40% 1 flask gtt 20x/mnt
 Pemasangan kateter
 Dexamethason inj. 2x2 amp IV
 Nifedipin 3x10 mg p.o
 Antasid syr 3x1 cth p.o
 Paracetamol tab 3x1 tab p.o
 Dopamet 3x1 tab p.o
 Rencana USG

3.7. Laporan Operasi Sectio Caesaria

18 Desember 2017
Dokter Operator : dr. Kurniawan, Sp.OG
Pukul 10.45 WIB
Operasi dimulai
- Posisi terlentang dengan anestesi spinal
- Aseptik-antiseptik doek steril
- Insisi Pfannenstiel sampai peritoneum
- Insisi secara konkaf di atas CBR
- Ketuban jernih, bayi dilahirkan.
- Lahir bayi perempuan, BB: 2300 gram.
- Plasenta dilahirkan secara lengkap
- SBR dijahit jelujur feston
- Perdarahan dirawat sebagaimana mestinya.
- Cavum abdomen dicuci dengan Nacl 0.9% dexa 2 ampul
 36

- Dinding abdomen dijahit lapis demi lapis

- Luka operasi ditutup kassa.

Pukul 11.45 WIB

Operasi selesai

Diagnosis pasca operasi : PEB + Impending Eclampsia pada P2A1 Post SC

 37

3.9. Follow Up:

Hari/Tgl/Jm S O P
Jumat Mual,  KU :  Observasi keadaan umum,
15 Desember pandang Tampak
2017 an tanda vital ibu, dan
sakit ringan
23.50 WIB kabur,  Kesadaran : denyut jantung janin
nyeri compos
(OS ulu hati  IVFD D5+MgSO4 40% 1
mentis
dipindahkan  TD : flask gtt 20x/mnt
dari PONEK 160/110
ke VK)  kateter (+)
mmHg
 Nadi :  Dexamethason inj. 2x2
81 x/menit
amp IV
 RR :
20 x/menit  Nifedipin 3x10 mg p.o
 Temp:36,7°
 Antasid syr 3x1 cth p.o
C
 TFU : 4 jari  Paracetamol tab 3x1 tab
di bawah
p.o
px
 DJJ:  Dopamet 3x1 tab p.o
161x/mnt
 His : -

Sabtu Mual,  KU :  Observasi keadaan umum,

16 Desember pandang Tampak
tanda vital ibu, dan
2017 an sakit ringan
10.00 WIB kabur,  Kesadaran : denyut jantung janin
nyeri compos
ulu hati  IVFD D5+MgSO4 40% 1
mentis
 TD : flask gtt 20x/mnt
170/110
 kateter (+)
mmHg
 Nadi :  O2 3L k/p
78 x/menit
 Dexamethason inj. 2x2
 RR :
20 x/menit amp IV
 Temp:36,6°
 Nifedipin 3x10 mg p.o
C
 TFU : 4 jari  Antasid syr 3x1 cth p.o
di bawah
 Paracetamol tab 3x1 tab
px
 DJJ: p.o
140x/mnt
 Amoxilin cap 3x 500 mg
 His : -
 USG : p.o
Usia
 Rencana Terminasi
Kehamilan
 38

35 minggu, tanggal 18 Desember

JTH
2017
Preskep
Minggu Mual,  KU :  Observasi keadaan umum,
17 Desember pandang Tampak
tanda vital ibu, dan
2017 an sakit ringan
10.00 WIB kabur,  Kesadaran : denyut jantung janin
nyeri compos
ulu hati  IVFD D5+MgSO4 40% 1
mentis
 TD : flask gtt 15x/mnt
130/70
 kateter (+)
mmHg
 Nadi :  O2 3L k/p
112
x/menit  Dexamethason inj. 2x2
 RR : amp IV
20 x/menit
 Nifedipin 3x10 mg p.o
 Temp:36,7°
C  Antasid syr 3x1 cth p.o
 TFU : 4 jari
 Paracetamol tab 3x1 tab
di bawah
px p.o
 DJJ:
 Amoxilin cap 3x 500 mg
137x/mnt
 His : - p.o
 Rencana Terminasi
tanggal 18 Desember
2017
Senin Mual,  KU :  Observasi keadaan umum,
18 Desember pandang Tampak
2017 an tanda vital ibu, dan
sakit ringan
07.00 WIB kabur,  Kesadaran : denyut jantung janin
nyeri compos
ulu hati  IVFD D5+MgSO4 40% 1
mentis
 TD : flask gtt 15x/mnt
140/80
 kateter (+)
mmHg
 Nadi :  O2 3L k/p
110x/menit
 Dexamethason inj. 2x2
 RR :
20 x/menit amp IV
 Temp:36,7°
 Nifedipin 3x10 mg p.o
C
 TFU : 4 jari  Antasid syr 3x1 cth p.o
di bawah
 Paracetamol tab 3x1 tab
px
 DJJ: p.o
 39

137x/mnt  Amoxilin cap 3x 500 mg

 His : -
p.o
 Rencana Terminasi
tanggal 18 Desember
2017
Senin -  KU :  IVFD RL + 2 amp
18 Desember Tampak
2017 induxin gtt 20x/mnt
sakit ringan
12.00 WIB  Kesadaran :  Inj. Ceftriaxone 2x1 gr IV
compos
mentis  Inf. Metronidazole 2x1 fls
 TD :  Inj. Kalnex 3x1 amp IV
110/80
mmHg  Nifedipine tab 3x10mg
 Perdarahan p.o
: biasa
 Kontraksi  Pronalges Suppos 2x1 per
uterus: baik anal
Senin Kejang  TD :  O2 Nasal canule 4L/mnt
18 Desember selama 150/90
2017 ± 1  IVFD RL gtt xxx/mnt
mmHg
14.15 WIB menit  Nadi :  Monitoring Urin
64x/mnt
 RR :  Cek Hb cito
20x/mnt  Terapi lain diteruskan
 Temp: 36,5
C
Selasa Pusing,  KU: lemah  IVFD RL gtt 20x/mnt
19 Desember nyeri  Sens :
2017 luka  Inj. Ceftriaxone 2x1 gr IV
Compos
06.00 WIB operasi mentis  Inf. Metronidazole 2x1 fls
 TD :
 Inj. Kalnex 3x1 amp IV
120/100
mmHg  Nifedipine tab 3x10mg
 Nadi :
p.o
82x/mnt
 RR :  Kateter (+)
20x/mnt
 Temp: 36,5
C
 TFU :
sejajar
pusat
 Kontraksi
uterus :
baik
 40

 Perdarahan
:biasa
 Luka
operasi :
tenang
Rabu  KU: Baik  Aff IVFD
20 Desember  Sens :
2017  Ciprofloxacin tab 3x500
Compos
06.00 WIB mentis mg p.o
 TD :
 Asam mefenamat tab
150/100
mmHg 3x500 mg p.o
 Nadi :
 Metronidazole tab 3x1 tab
88x/mnt
 RR : p.o
20x/mnt
 Neurodex tab 2x1 p.o
 Temp: 36,7
C  Dopamet cap 3x1 cap p.o
 TFU : 1 jari
 Nifedipine tab 3x10 mg
di bawah
pusat p.o
 Kontraksi
uterus :
baik
 Perdarahan
:biasa
 Luka
operasi :
tenang