RSUP SANGLAH DENPASAR RM. 5.10/ASKEP .

RI/2015
Nama :
PENGKAJIAN
KEPERAWATAN INTENSIF Tgl.Lahir : L/P

No RM :
Tgl : ___/___/_______
Sumber data : ( ) Pasien, ( ) Keluarga, ( ) Lainnya_______________ Ruangan :
Jam :

IDENTITAS PASIEN
Agama : ( ) Hindu, ( ) Islam, ( ) Protestan, ( ) Katolik, ( ) Budha, ( ) Kong Hu Cu ( ) Lainnya
Pendidikan : ( ) BelumSekolah, ( ) Paud, ( ) TK, ( ) SD, ( ) SMP ( ) SMA ( )Akademi/Sarjana
Kewarganegaraan : ( ) WNI, ( ) WNA :
RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan utama saat MRS :
Diagnosa medis saat ini :

Riwayat keluhan/penyakit saat ini:

Riwayat penyakit terdahulu :

Riwayat MRS sebelumnya ? ( ) Tidak, ( ) Ya. Lamanya : ____ hr, alasan : _________________________________________________
Riwayat dioperasi ? ( ) Tidak, ( ) Ya. Jenisnya : ____________________________________________________________________________
Riwayat Kelainan Bawaan : ( ) tidak( ) ada : _______________________________________________________________________________
RiwayatAlergi : ( ) tidak ( ) ya : jenis alergi : ( ) Obat, jelaskan__________________
( ) Makanan, jelaskan ____________________________
( ) lain- lain, jelaskan_____________________________
PROSEDUR INVASIF
( ) Infus intra vena, di pasang di : _____________ tanggal : ___ /___ /___
( ) Central line (CVC), di pasang di : _____________tanggal : ___ /___ /___
( ) Dower chateter, di pasang di : _____________ tanggal : ___ /___ /___
( ) Selang NGT, di pasang di : __________________ tanggal : ___ /___ /___
( ) Tracheostomy, di pasang di : ______________ tanggal : ___ /___ /___
( ) ETT/Ventilator di pasang di : ________ Tanggal :___/___/_____
( ) Lain-lain: ____________di pasang di: __________ tanggal :____/___/______
KONTROL RESIKO INFEKSI
Status : ( ) tidak diketahui, ( )Suspect, ( )diketahui : ( ) MRSA, ( ) TB, ( ) Infeksi Opportunistik/tropik,
Additional precaution yang harus dilakukan : ( ) Droplet, ( ) Airborn, ( ) Contact, ( ) Skin, ( )Contact Multi-Resistent
Organisme
Pneumonia : ( ) tidak diketahui ( ) diketahui: ( )HCAP, ( )HAP, ( ) VAP
KEADAAN UMUM
Kesadaran : ( )Compos mentis, ( )Apatis, ( )Somnolen, ( )Soporocoma, ( )Coma
Tanda-tanda Vital : Suhu : _______ 0C , Pernafasan: _______x/menit, Nadi : _______ x/menit, Takanan Darah : _________mmHg
Nyeri :  Ada Tidak
Score/Skala Nyeri:
NRS (>7 tahun):......... BPS (pasien tidak sadar):..........
Lokasi Nyeri : _____________________________________________________________________
Frekuensi Nyeri : ( )Jarang ( )Hilang timbul ( )Terus-menerus
Lama Nyeri : ___________________________________
Menjalar : ( )Tidak ( )Ya, ke__________________________________________
Kualitas Nyeri : ( )Tumpul ( )Tajam ( )Panas/Terbakar ( )Lain-lain :_______________________________________________________
Faktor pemicu/yang memperberat : _________________________________________

RSUP SANGLAH DENPASAR RM. 5.10/ASKEP.RI/2015

Tabel BPS (Behaviour Pain Scale)

1
 WBS/NRS/VAS
Penilaian Deskripsi score
Ekspresi wajah Rileks 1
Tegang parsial 2
Tegang 3
Meringis 4
Ektremitas atas 1
Tak bergerak Skor
Menekuk parsial 2 0 = tidak nyeri 1-4 = Nyeri ringan
Menekuk dgn fleksi jari 3 5-6: Nyeri sedang 7-10 = Nyeri berat
Retraksi permanen 4
Kepatuhan dengan Toleransi baik 1
ventilasi Batuk tapi sebagian besar toleransi dgn 2
ventilasi
Fighting dengan ventilator 3
Tidak dapat mengontrol ventilasi 4
Kesimpulan BPS : <5 berarti pasien bebas nyeri,
≥5 berarti pasien mengalami nyeri yang perlu diterapi
DATA PSIKOLOGIS
Masalah Perkawinan : ( )Tidak Ada ( ) Ada , Jelaskan ( ) Cerai ( ) lain lain ______________
Tinggal bersama keluarga : ( ) ya ( ) Tidak , Jelaskan ____________________________
Mengalami keerasan fisik : ( ) Tidak ada ( ) adaa
Mencederai diri/orang lain : ( ) pernah ( ) tidak pernah
Trauma dalam kehidupan : ( ) tidak ada ( ) ada,jelaskan : ______
Gangguan Tidur : ( ) tidak ada ( ) ada
Konsultasi dengan psikolog/psikiater : ( ) tidak pernah ( ) pernah
Riwayat kebiasaan : ( ) merokok ( ) alkohol ( ) lain lain ________________
Jenis dan jumlah perhari :___________________________________
DATA SOSIAL, EKONOMI DAN SPIRITUAL
Anak Kandung : ( )Ya ( )Tidak
Tinggal bersama : ( )Orangtua ( )Kakek/Nenek ( )Lain-lain, jelaskan : ______________________________________________________
Pekerjaan Orang Tua : ( )Pegawai Swasta ( )PNS ( )TNI/POLRI ( )Wiraswasta ( )Petani ( )Tidak bekerja
Pembiayaan Kesehatan : ( )Biaya sendiri ( )Asuransi ( )Perusahaan ( )Lain-lain, jelaskan :______________________________
Kegiatan beribadah : ( )Selalu ( )Kadang ( )Tidak pernah
Perlu Rohanian : ( )Tidak ( )Ya, jelaskan_________________
SKRINING NUTRISI DENGAN MST ( Malnutrisi Screening Tools)
Berat Badan (BB) sekarang : _________kg 2. Apakah nafsu makan anda berkurang?
BB seharusnya/biasanya : _________kg □ Tidak 0
Tinggi Badan (TB) : _________cm □ Ya 1
1. Apakah berat badan (BB) anda menurun
akhir-akhir ini tanpa direncanakan? Total Skor
□ Tidak 0 Catatan :
□Ya, bila ya berapa penurunan berat badan Anda? Nilai MST : □Risiko Rendah (MST = 0 – 1 )
□ 1 – 5 kg 1 □Risiko Sedang (MST = 2-3) □Risiko Tinggi (MST
□ 6 – 10 kg 2 = 4 – 5)
□ 11 – 15 kg 3 Monitoring lebih lanjut dilakukan oleh Ahli Gizi.
□> 15 kg 4 *Bila resiko rendah dilakukan skrinning ulang setiap 7 hari
□Tidak yakin 2 *Bila resiko sedang dan tinggi dilakukan pengkajian gizi lebih lanjut oleh
ahli gizi,
*Bila pasien resiko rendah dengan indikasi khusus yaitu DM,Gangguan
ginjal, Jantung, TB, Paliatif, pediatric, geriatric, Gastro, Hipertensi, HIV,
SARS, Flu Burung, Bedah/reseksi slauran cerna, penurunan imun, kanker
dan pasien tidak sadar dilakukan pengkajian oleh ahli gizi
*Pasien dirawat di ruang intensif dilakukan pengkajian langsung oleh dr
gizi klinik

RSUP SANGLAH DENPASAR RM. 5.10/ASKEP.RI/2015

PENILAIAN RESIKO JATUH
Skor Resiko Jatuh Skala Morse :________________________ ( )Rendah: 0-7 ( )Tinggi: 8-13 ( ) Sangat Tinggi: >14
PENGKAJIAN INTEGRITAS KULIT
Lihat pada form pengkajian integritas kulit
2
KOMUNIKASI DAN EDUKASI
Lihat pada form pengkajian Edukasi
ASESMEN FUNGSIONAL DAN PEMERIKSAAN FISIK
STATUS FUNGSIONAL
SKOR
NO FUNGSI SKOR
0 1 2 3
01 Mengontrol BAB Inkontinen / tidak Kadang Inkontinen Kontinen
teratur (perlu enema) (1xseminggu) teratur
02 Mengontrol BAK Inkontinen/pakai Kadang inkontinen (max Mandiri
kateter dan tidak 1x24jam)
terkontrol
03 Membersihkan diri( lap muka, Butuh pertolongan Mandiri
sisir rambut, sikat gigi) orang lain
04 Penggunaan toilet, pergi ke Tergantung Perlu pertolongan pada
dalam dari WC (melepas, pertolongan orang lain beberapa aktivitas terapi,
memakai celana, menyeka, dapat mengerjakan sendiri
menyiram) beberapa aktivitas lain
05 Makan Tidak mampu Perlu seseorang menolong Mandiri
memotong makanan
06 Berpindah tempat dari tidur ke Tidak mampu Perlu banyak bantuan Bantuan Mandiri
duduk untuk bisa duduk (2 orang) 1 orang
07 Mobilisasi/berjalan Tidak mampu Dengan kursi roda Bantuan Mandiri
1 orang
08 Berpakaian (memakai baju) Tergantung orang lain Sebagian dibantu (misal Mandiri
mengancing baju)
09 Naik turun tangga Tidak mampu Butuh pertolongan Mandiri
10 Mandi Tergantung orang lain Mandiri
KETERANGAN :
Ketergantungan Total (0-4) Ketergantungan Berat (5-8) Ketergantungan Sedang (9-11) TOTAL :
Ketergantungan Ringan (12-19) Mandiri (20)
BREATHING
Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten Jenis :  Dispnoe  Kusmaul CyeneStoke
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing Tidak  Lain… …
Ada  Muntahan  Darah Suara Nafas :  Vesikuler  Stidor  Wheezing
 Oedema  Ronchi
Suara Nafas: Snoring Gurgling Stridor Tidak ada Sesak Nafas :  Ada  Tidak Ada
Nafas :  Spontan  Tidak Spontan Cuping hidung  Ada Tidak Ada
Pola Nafas : Teratur  Tidak Teratur Alat bantu nafas:  ETT  Trakeostomi
Retraksi otot bantu nafas :  Ada Tidak Ada Ventilator:
Batuk : Ya  Tidak ada Pola:_______________PC:__________TV:____________RR:_________
Sputum:  Ya , Warna: ..... ... Konsistensi: ... ... .Volume: ... … PEEP:_________ASB:________FiO2:______
 Tidak Oksigenasi : .. ... lt/mnt  Nasal kanul  Simpel mask
RR : ...... x/mnt  Non RBT mask  RBT Mask  Tidak ada
BLOOD
Pucat :  Ya  Tidak Pendarahan :  Ya, Lokasi: ... ... Jumlah ... ...cc  Tidak
Sianosis :  Ya  Tidak Turgor :  Elastis  Lambat
CRT :  < 2 detik  > 2 detik Diaphoresis:  Ya  Tidak
Akral :  Hangat  Dingin Riwayat Kehilangan cairan berlebihan:  Diare  Muntah
CVC :  Ya  Tidak  Luka bakar
BRAIN
Kesadaran:  Composmentis  Delirium  Somnolen Refleks Cahaya: Ada  Tidak Ada
Apatis  Koma Refleks fisiologis:  Patela (+/-)  Lain-lain … …
GCS:  Eye …  Verbal ...  Motorik ... Refleks patologis :  Babinzky (+/-)  Kernig (+/-)
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasi Bicara :  Lancar  Cepat  Lambat
Ansietas :  Ada  Tidak ada
RSUP SANGLAH DENPASAR RM. 5.10/ASKEP.RI/2015
BLADDER
Nyeri pinggang:  Ada Tidak dapat dikaji Frekuensi BAK : … … Warna: ....... ...
BAK :  Lancar  Inkontinensia  Anuri  oliguri Darah :  Ada Tidak ada
Nyeri BAK :  Ada Tidak ada Kateter :  Ada  Tidak ada, Urine output: ...............

3
BOWEL
Nafsu makan :  Baik  Menurun( tidak terkaji) Perut kembung :  Ya  Tidak
Keluhan :  Mual  Muntah  Sulit menelan BAB :  Teratur  Tidak
Makan : Frekuensi ... ...x/hr Jumlah : ... ... porsi Frekuensi BAB : ... Konsistensi: ... ... .. Warna: .. ... darah
Minum : Frekuensi ... ... gls /hr Jumlah : ... ... cc/hr ( .... ) lendir: (....)
BONE
Deformitas :  Ya Tidak  Lokasi ... ...
Contusio :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Abrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Laserasi :  Ya Tidak  Lokasi ... ...
Edema : Ya  Tidak  Lokasi ......
Dekubitus : Ya  Tidak  Lokasi ......
Luka Bakar :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Grade:…………… presentase:………………..%
Tanda Kompartmen/DVT: ( ) tidak ada ( ) diketahui: ( )bengkak ( )nadi bagian distal tidak teraba
Drop Foot : ( ) ada ( ) tidak ada
ORIENTASI PASIEN BARU (diberikanpenjelasanmengenai)
Lokasi ruangan : ( ) ya ( ) tidak Keamanan ruangan : ( ) ya ( ) tidak
Tata tertib ruangan : ( ) ya ( ) tidak Waktu dokter visite : ( ) ya ( ) tidak
Jam berkunjung : ( ) ya ( ) tidak Administrasi awal : ( ) ya ( ) tidak
Fasilitas ruangan : ( ) ya ( ) tidak Rencana perawatan : ( ) ya ( ) tidak
Hak dan kewajiban : ( ) ya ( ) tidak
MASALAH KEPERAWATAN (Diurutkan berdasarkan prioritas masalah)
1.__________________________________________________________________________________________________________________________________________
2.__________________________________________________________________________________________________________________________________________
3.__________________________________________________________________________________________________________________________________________
4.__________________________________________________________________________________________________________________________________________
5.__________________________________________________________________________________________________________________________________________
6.__________________________________________________________________________________________________________________________________________
7.__________________________________________________________________________________________________________________________________________
8._____________________________________________________________________________________________________________________________________
(NCP Terlampir)
Nama dan Tanda-tangan Perawat Pengkaji

(……………………………………………………………..)