RSUP SANGLAH DENPASAR RM.5.19.1/ASS.

RI/2015
Nama :
FORM TIME OUT PEMBERIAN OBAT Tgl.Lahir : L/P
KEMOTERAPI
No RM :
Tgl/jam : Ruangan:
Protokol: Siklus : Hari ke:
Riwayat alergi/hipersensitivitas:
Petunjuk : Lingkari salah satu "ya atau tidak" sesuai dengan pernyataan yang tersedia
Kriteria Obat 1 Obat 2 Obat 3 Obat 4 Obat 5
Nama obat

Form edukasi untuk pasien/keluarganya Ya / tdk

sudah lengkap
Persetujuan tindakan kemoterapi sudah Ya / tdk
ditandatangani oleh pasien/keluarga dan
DPJP
Medication order: terkini, dapat dibaca Ya / tdk Ya / tdk Ya / tdk Ya / tdk Ya / tdk
dengan jelas, dan sudah ditanda tangani
oleh DPJP
Pengkajian awal kemoterapi sudah Ya / tdk
terisi
Hasil laboratorium tersedia dan sudah Ya / tdk
di konfirmasi oleh DPJP
Nama pasien dan no. RM yang tertera Ya / tdk Ya / tdk Ya / tdk Ya / tdk Ya / tdk
pada obat kemoterapi sesuai dengan
gelang identitas yang dipakai oleh
pasien
Protokol kemoterapi, seri dan harinya Ya / tdk Ya / tdk Ya / tdk Ya / tdk Ya / tdk
sudah sesuai
Hitung BSA pasien. Dosis obat sudah Ya / tdk Ya / tdk Ya / tdk Ya / tdk Ya / tdk
sesuai dengan BSA pasien (jika > 10%
maka lakukan penghitungan ulang)
Tanggal dan jam kadaluwarsa obat Ya / tdk Ya / tdk Ya / tdk Ya / tdk Ya / tdk
kemoterapi sudah dicek
Akses vena pemasangan infus lancar Ya / tdk Ya / tdk Ya / tdk Ya / tdk Ya / tdk
Line infus yang tersedia sudah sesuai Ya / tdk Ya / tdk Ya / tdk Ya / tdk Ya / tdk
dengan banyaknya regimen yang akan
diberikan, ditambah satu line untuk
flushing
Kecepatan tetesan infus sudah sesuai Ya / tdk Ya / tdk Ya / tdk Ya / tdk Ya / tdk
dengan banyaknya cairan yang akan
diberikan
Perjanjian kontrol pasien selanjutnya Ya / tdk
sudah dijelaskan
Nama dan Tanda Tangan 1. 1. 1. 1. 1.
dua orang perawat chemotherapi
2. 2. 2. 2. 2.