DAFTAR TILIK DOKUMEN BAB V

EP Dokumen Yang Disiapkan Ada Belum Ada Keterangan

5.1
SK Persyaratan kompetensi Penanggungjawab UKM
5.1.1.1
Pedoman Penyelenggaraan UKM Puskesmas Dokumen Eksternal
5.1.1.2 SK Penetapan Penanggungjawab UKM
5.1.1.3 Hasil Analisis Kompetensi
5.1.1.4 Rencana Peningkatan Kompetensi
5.1.2.1 SK Kepala Puskesmas Tentang kewajiban mengikuti kegitan orientasi
5.1.2.2 KAK Program Orientasi
SOP Orientasi
5.1.2.3
Bukti pelaksanaan orientasi
5.1.2.4 Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan orientasi
5.1.3.1 SK Kepala Puskesmas tentang tujuan, sasaran, dan tata nilai tiap-tiap UKM
5.1.3.2 Bukti pelaksanaan sosialisasi
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata
5.1.3.3
nilai
SOP Pembinaan
5.1.4.1
Bukti pelaksanaan pembinaan
5.1.4.2 KAK Pembinaan
5.1.4.3 Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal pelaksanaan pembinaan
KAK Program UKM
5.1.4.4
Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan/program UKM
5.1.4.5 SOP koordinasi lintas program dan lintas sektor
5.1.4.6 KAK Program UKM yang memuat peran lintas program dan lintas sektor
 EP Dokumen Yang Disiapkan Ada Belum Ada Keterangan
Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat
5.1.5.1
pelaksanaan kegiatan UKM
5.1.5.2 Hasil analisis risiko
5.1.5.3 Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko
Rencana upaya pencegahan risiko dan minimalisasi risiko dengan bukti
5.1.5.4
pelaksanaan
5.1.5.5 Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko
Bukti pelaporan dan tindak lanjut (jika terjadi kejadian yang tidak
5.1.5.6
diharapkan)
SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban Penanggungjawab UKM dan
5.1.6.1
pelaksana dalam memfasilitasi peran serta masyarakat
Rencana pemberdayaan masyarakat
5.1.6.2 KAK pemberdayaan masyarakat
SOP pemberdayaan masyarakat
SOP pelaksanaan SMD
5.1.6.3
Dokumentasi dan hasil SMD
5.1.6.4 SOP komunikasi dengan sasaran dan masyarakat
Bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas yang bersumber dari
5.1.6.5
swadaya masyarakat atau kontribusi swasta
5.2
5.2.1.1 RUK 2018
5.2.1.2 RPK 2017
5.2.1.3 RPK 2017 dan RUK 2018
5.2.1.4 KAK Program UKM
5.2.1.5 Jadwal kegiatan tiap UKM
 EP Dokumen yang disiapkan Ada Belum Ada Keterangan
5.2.2.1 Hasil kajian kebutuhan masyarakat
5.2.2.2 Hasil kajian kebutuhan sasaran
5.2.2.3 Hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat dan sasaran
5.2.2.4 PK 2018 dengan mempertimbangkan hasil kajian kebutuhan dan harapan
5.2.2.5 Jadwal pelaksanaan kegiatan sesuai dengan usulan masyarkat/sasaran
5.2.3.1 Hasil monitoring kegiatan
SOP dan jadwal monitoring
5.2.3.2
Bukti pelakasanaan monitoring
SOP pembahasan hasil monitoring
5.2.3.3
Bukti pembahasan, rekomendasi hasil pembahasan
Tindak lanjut hasil monitoring disesuaikan dengan perencanaan kegiatan
5.2.3.4
Hasil penyesuaian rencana (jika ada perubahan)
5.2.3.5 SOP perubahan rencana kegiatan
5.2.3.6 Dokumentasi kegiatan monitoring (proses dan hasil)
5.2.3.7 Dokumentasi proses dan hasil pembahasan
5.3
5.3.1.1 SK uraian tugas Penanggungjawab UKM
5.3.1.2 SK uraian tugas pelaksana UKM
5.3.1.3 Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, dan wewenang
5.3.1.4 Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas terintegrasi
5.3.1.5 Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas
5.3.1.6 Bukti pendistribusian uraian tugas
5.3.1.7 Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas program
 EP Dokumen yang Disiapkan Ada Belum Ada Keterangan
5.3.2.1 Hasil monitoring uraian tugas PJ UKM oleh Kapus
5.3.2.2 Hasil monitoring uraian tugas pelaksana oleh PJ UKM
5.3.2.3 Bukti tindak lanjut hasil monitoring oleh Kapus (jika ada penyimpangan)
5.3.2.4 Bukti tindak lanjut hasil monitoring oleh PJ UKM (jika ada penyimpangan)
SK tentang kajian ulang uraian tugas
5.3.3.1
SOP kajian ulang uraian tugas
5.3.3.2 Bukti pelaksanaan dan hasil kajian ulang uraian tugas
5.3.3.3 Hasil revisi uraian tugas berdasarkan kajian ulang (jika ada perubahan)
5.3.3.4 SK uraian tugas baru
5.4
Pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas Dokumen Eksternal
5.4.1.1
Hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing-masing
5.4.1.2 KAK program (memuat peran lintas program)
5.4.1.3 KAK program (memuat peran lintas sektor)
5.4.1.4 KAK (memuat peran lintas program dan lintas sektor)
5.4.1.5 Bukti pelaksanaan koordinasi/pertemuan lintas program dan lintas sektor
SK Komunikasi dan koordinasi program
5.4.2.1
SOP Komunikasi dan koordinasi program
5.4.2.2 Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas sektor
5.4.2.3 Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor
Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
5.4.2.4
komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor
5.5
5.5.1.1 SK pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
EP Dokumen yang Disiapkan Ada Belum Ada Keterangan
5.5.1.2 Panduan pengendalian dokumen kebijakan dan SOP
SOP pengendalian dokumen eksternal
5.5.1.3
Bukti pelaksanaan pengendalian dokumen eksternal
SOP penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan
5.5.1.4
penyelenggaraan UKM Puskesmas
SK monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
5.5.2.1
Hasil monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
SOP monitoring (kesesuaian pengelolaan dan pelaksanaan dengan
5.5.2.2
peraturan, pedoman, KAK, rencana kegiatan, dan SOP)
5.5.2.4 Hasil monitoring oleh PJ UKM
5.5.2.5 Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring
5.5.3.1 SK evlauasi kinerja UKM
5.5.3.2 SOP evlauasi kinerja
5.5.3.3 Pemahaman PJ UKM terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi kerja non-dokumen
SOP evaluasi kerja
5.5.3.4
Hasil evaluasi kinerja
5.5.3.5 Hasil evaluasi terhadap SOP dan Kebijakan evaluasi UKM Puskesmas
5.6
SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program/kegiatan dengan
5.6.1.1
SOP/Kebijakan
5.6.1.2 Hasil monitoring, rencana tindak lanjut, bukti tindak lanjut
5.6.1.3 Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut
5.6.2.1 SOP pengarahan PJ UKM kepada pelaksana
5.6.2.2 Bukti pelaksanaan kajian
EP Dokumen yang Disiapkan Ada Belum Ada Keterangan
5.6.2.3 Bukti pelaksanaan tindak lanjut
5.6.2.4 Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut
5.6.2.5 Bukti pelaksanaan pepertemuan penilaian kinerja
5.6.3.1 Hasil penilaian kinerja
KAK pertemuan penilaian kinerja
5.6.3.2 SOP pertemuan penilaian kinerja
Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja
Bukti tindak lanjut penilaian kinerja
5.6.3.3
Laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
5.7
5.7.1.1 SK Hak dan kewajiban sasaran
5.7.1.2 SOP sosialisasi hak dan kewajiban sasaran
5.7.2.1 SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
Pemahaman PJ dan pelaksana terhadap aturan, tata nilai, dan budaya
5.7.2.2 non-dokumen
pelaksanaan UKM Puskesmas
5.7.2.3 Pelaksanaan aturan, tata nilai, dan budaya pelaksanaan UKM Puskesmas non-dokumen
Bukti tindak lanjut bila pelaksana menyimpang dari aturan, tata nilai, dan
5.7.2.4
budaya (jika ada)