LAPORAN KASUS

SNH Dengan OA Genu Sinistra

Diajukan untuk

Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat

Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Penyakit Saraf

Di RS Islam Sultan Agung Semarang

Disusun oleh :

Gindy Aulia Mustikasari

30101206632

Pembimbing :

dr. Hj. Durrotul Djannah, Sp.S

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2017
 LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Tn. S
2. Umur : 60 tahun
3. Jenis kelamin : Laki-Laki
4. No CM : 012865xx
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Alamat : Kp. Sendang Indah Timur RT 03/03 Muktiharjo Lor Semarang
8. Tanggal Masuk : 11 November 2017

2. SUBJEKTIF
Anamnesa dilakukan pada tanggal : 11 November 2017
Keluhan Utama : Nyeri pada lutut kiri
1. Riwayat Penyakit Sekarang :
1. Lokasi : kaki kiri
2. Onset : Sejak 2 minggu lalu
Kronologis : 2 bulan lalu pasien di rawat di RS Sultan agung selama 5 hari
karena stroke ringan, awal mulanya pasien sedang bekerja seperti biasa tiba – tiba
sore hari saat bekerja pasien merasa tubuh sebelah kanan berat dan sulit digerakan.
Pasien juga pusing seperti mau jatuh dan kemudian dibawa ke IGD lalu rawat inap
dan membaik menjalani fisioterapi.
3 minggu lalu pasien control dan merasa kaki kanan bagian lutut nyeri untuk
jalan, nyeri dirasa semakin memberat dan terus menerus. Nyeri berkurang saat
diberi suntikan dan saat ini lutut kanan tidak nyeri.
2 minggu ini kaki kiri terasa sakit untuk berjalan dan untuk solat. Sebelumnya
hanya kaki kanan yang sakit tapi sekarang berganti yang kiri. Sakit dirasakan
terutama untuk berjalan dan berkurang jika diistirahatkan. Nyeri dirasakan terus
menerus dan memberat sehingga pasien kembali ke rs untuk disuntik.
Keluhan pusing, mual, muntah, disangkal.
3. Kualitas : Keluhan tersebut membuat pasien susah untuk berjalan dan
sholat, sehingga mengganggu aktivitas sehari-hari nya.
4. Kuantitas : Terus menerus dan semakin lama semakin dirasakan berat,
 5. Faktor yang memperberat : jika digerakan, jika bekerja, sholat
6. Faktor yang memperingan : diberi suntikan dan obat
7. Gejala lain :-

8. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit yang sama : diakui
Riwayat Hipertensi : diakui
Riwayat Penyakit Jantung Paru : disangkal
Riwayat masalah psikologik : disangkal
Riwayat merokok : diakui
Riwayat DM : disangkal
Riwayat penyakit maag : disangkal
Riwayat trauma : disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
1. Riwayat penyakit yang sama : disangkal
2. Riwayat Hipertensi : disangkal
3. Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
4. Riwayat Penyakit Paru : disangkal
5. Riwayat DM : disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi
Kesan ekonomi cukup (biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS)

6. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Present
Keadaan Umum :
Kesadaran : composmentis GCS 15 E4M6V5
Vital Sign :
1. Tensi : 200/100
2. Nadi : 96 x/menit
3. RR : 18 x/menit
4. Suhu : 36,4
5. SPO2 : 100%
6. Status Internus
1. Kepala : Mesocephale, nyeri tekan (-), pulsasi (-)
 2. Mata : Pupil (isokor bulat, ø 3mm), conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik
(-/-)
3. Leher :
1. Sikap : Simetris
2. Pergerakan : Normal
3. Kaku kuduk : (-)
4. Jantung : irama regular, bising jantung (-)
1. Paru : suara vesikuler, suara tambahan (-)
2. Abdomen : kulit normal, cembung, bising usus (+), timpani
3. Extremitas :
Superior Inferior
Akral dingin -/- -/-
Akral sianosis -/- -/-
Oedem -/- -/-
4. Status Psikis
Cara berpikir : Baik
Perasaan hati : Baik
Tingkah laku : Normoaktif
Ingatan : Baik
Kecerdasan : Baik
5. Status Neurologikus
1. N.I ( OLFAKTORIUS)
1. Subjektif : anosmia (-)

2. N II ( OPTIKUS)
1. tajam penglihatan : tidak dilakukan
2. lapang penglihatan : normal
3. melihat warna : normal
4. funduskopi : tidak dilakukan

5. N III ( OKULOMOTORIUS ), N IV (TROKLEARIS ), N VI (ABDUCENS )

Dextra Sinistra
Pergerakan bulbus N N
 Nistagmus - -
Eksoftalmus - -
Strabismus - -
Refleks cahaya + +
Refleks konvergensi + +
Pandangan dobel - -

6. N V ( TRIGEMINUS )
Sensibilitas taktil dan nyeri muka : normal, simetris

7. N VII (FACIALIS)
Dextra Sinistra
Mengerutkan dahi + +
Menutup mata + +
Senyum + +
Mencucu/bersiul + +
Menyeringai / meringis + +
Pengecapan lidah 2/3 tidak dilakukan tidak dilakukan

8. N VIII (VESTIBULOCOCHLEARIS)
Dextra Sinistra
Jentik jari + +
Tes weber tidak dilakukan tidak dilakukan
Tes rinne tidak dilakukan tidak dilakukan
Tes Swabach tidak dilakukan tidak dilakukan

9. N IX (GLOSSOPHARINGEUS)
Pengecapan 1/3 posterior lidah : tidak dilakukan
Arkus faring : normal, simetris

10. N X ( VAGUS )
Arkus faring : simetris
Berbicara : normal
Menelan : normal
 Nadi : 78 x/menit reguler
Reflek muntah : tidak dilakukan

11. N XI (ACCESORIUS )
Mengangkat bahu : +/+
Memalingkan kepala : simetris

12. N XII ( HYPLOGOSSUS )

Pergerakan lidah : normal
Tremor lidah : (-)
Artikulasi : normal
Lidah : (-)

13. Badan dan Anggota Gerak

1. BADAN
MOTORIK
1. Respirasi : normal
2. Duduk : normal
SENSIBILITAS
1. Taktil : +/+
2. Nyeri : +/+
3. Thermi : tidak dilakukan

4. ANGGOTA GERAK ATAS

Dextra Sinistra
MOTORIK
Pergerakan +/+ +/+
Kekuatan 5 5
Tonus Normotonus Normotonus
Trofi Eutrofi Eutrofi
Klonus - -
SENSIBILITAS
 Taktil Dbn Dbn
Nyeri Dbn Dbn
Thermi tidak dilakukan tidak dilakukan

REFLEK
Biceps + +
Triceps + +
Hoffman - -
Trommer - -
1. ANGGOTA GERAK BAWAH
Dextra Sinistra
MOTORIK
Pergerakan + 5
Kekuatan 5 5
Tonus Normotonus Normotonus
Klonus - -
Trofi Eutrofi Eutrofi
SENSIBILITAS
Taktil Dbn Dbn
Nyeri Dbn Dbn
Thermi tidak dilakukan tidak dilakukan
REFLEK
Patella + +
Achilles + +
Babinski - -
Chadok - -

Pain Genu << ++

Krepitasi _ +
 2. PEMERIKSAAN PENUNJANG

HASIL
 Pemeriksaan CT Scan
(5 September 2017)
- Infark di kapsula eksterna kanan
 Pemeriksaan Darah Rutin ( 5 September 2017)
- GDS 117 (H) 75 - 100
- Colesterol 227 (H) <200
- Trigliserid 303 (H) <150
- LDL 135 (H) 60-130
- HDL 40 28 -63

3. ASSESMENT
1. Diagnosis Klinis : Hemiparesis Dextra, metabolic disorder, OA Genu Sx
2. Diagnosis Topis : kapsula interna kanan
3. Diagnosis Etiologi : Infark serebri

1. TERAPI\