Lampiran 1

LEMBARAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Banda Aceh, Maret 2017
Kepada Yth,
Bapak/Ibu/Sauadara (i) Calon Responden penelitian
Di-
Tempat

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ahlun Naza

Nim : PO 7120413001
Alamat : Jln. Cut Cirih, Ulekareng, Banda Aceh.

Adalah mahasiswa Prodi Diploma IV Keperawatan Banda Aceh Politeknik Kesehatan

Kemenkes Aceh, yang akan mengadakan penelitian untuk menyelesaikan skripsi sebagai
salah satu syarat untuk memperoleh gelar sarjana Keperawatan. Adapun penelitian yang
dimaksud berjudul “Hubungan motivasi dengan ROM pasif pada pasien post operasi fraktur
ekstremitas bawahdi ruang inap Jeumpa I, II dan III Rumah Sakit Umum Daerah dr. Zainoel
Abidin Banda Aceh 2017”.
Tujuan penelitian ini yaitu untuk mengetahui ada tingkat “Hubungan motivasi dengan
ROM pasif pada pasien post operasi fraktur ekstremitas bawahdi ruang inap Jeumpa I, II dan
III Rumah Sakit Umum Daerah dr. Zainoel Abidin Banda Aceh 2017”. Untuk maksud
tersebut saya memerlukan data/informasi yang nyata dan akurat dari saudara melalui
pengisian kuesioner yang akan saya lampirkan pada surat ini. Saudara berhak untuk
berpartisipasi atau tidak, namun demikian penelitian ini sangat berdampak terhadap kemajuan
dalam bidang keperawatan bila semua pihak ikut berpartisipasi. Bila saudara setuju terlibat
dalam penelitian ini, mohon menandatangani menjadi responden pada lembar yang telah
disediakan dan mohon menjawab pertanyaan dalam angket dengan sejujur-jujurnya.
Penelitian ini tidak menimbulkan kerugian pada saudara dan kerahasiaan informasi yang
diberikan akan dijaga dan hanya akan digunakan untuk kepentingan penelitian.
Kesediaan dan partisipasi saudara sangat saya harapkan dan atas perhatian dan
batuannya saya ucapkan terima kasih.
Peneliti

Ahlun Naza
 Lampiran 2

LEMBARAN PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa bersedia untuk

berpartisipasi dalam penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa Prodi Diploma IV

Keperawatan Politeknik Kesehatan Kemenkes Aceh, yang bermana Ahlun Naza. Nim PO

7120413001, yang berjudul tentang “Hubungan motivasi dengan ROM pasif pada pasien post

operasi fraktur ekstremitas bawahdi ruang inap Jeumpa I, II dan III Rumah Sakit Umum

Daerah dr. Zainoel Abidin Banda Aceh 2017”.

Saya mengetahui informasi yang saya berikan ini sangat besar manfaatnya bagi

peningkatan dan pengembangan bidang Keperawatan dimasa yang akan datang. Saya

menyadari dan mengerti bahwa penelitian ini tidak membawa dampak apapun bagi diri saya

sehingga saya dengan sukarela dan tanpa rasa terpaksa bersedia membantu penelitian ini.

Demikian pernyataan persetujuan menjadi responden penelitian ini saya buat dengan

sadar dan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan seperlunya.

Banda Aceh, April 2017

Responden

(..............................)