Appendisitis

Diagnosis yang benar dari apendisitis pada anak-anak dapat menjadi salah satu tugas yang
paling sulit dan menantang yang dihadapi ahli bedah anak. Presentasi klasik diketahui oleh semua
siswa dan praktisi pembedahan: nyeri perut generalisata yang terlokalisasi pada kuadran kanan
bawah diikuti oleh mual, muntah, demam, dan iritasi peritoneal lokal di wilayah titik McBurney.
Saat anak-anak hadir dengan cara ini, seharusnya ada sedikit penundaan diagnostik. Anak harus
dibuat NPO, diberikan cairan IV dan antibiotik spektrum luas, dan dibawa ke ruang operasi untuk
usus buntu. Namun, anak-anak sering tidak hadir dengan cara ini. Koeksistensi sindrom virus
nonspesifik dan ketidakmampuan anak kecil untuk menggambarkan lokasi dan kualitas rasa sakit
mereka sering mengakibatkan penundaan diagnostik. Akibatnya, anak-anak dengan komplikasi
sering hadir dengan perforasi, terutama mereka yang berusia di bawah 5 tahun. Perforasi
meningkatkan lama tinggal di rumah sakit dan membuat keseluruhan penyakit secara signifikan
lebih kompleks.

 Diagnosis Apendisitis pada Anak.

Kontroversi ada mengenai peran studi radiografi dalam diagnosis apendisitis akut. Karena
anak-anak kurang lemak periappendiceal daripada orang dewasa, CT kurang dapat diandalkan
dalam melakukan diagnosa. Selain itu, paparan radiasi akibat CT scan berpotensi menimbulkan
efek samping jangka panjang. Demikian juga, AS tidak cukup sensitif atau spesifik untuk secara
akurat membuat diagnosis radang usus buntu, meskipun sangat berguna untuk menghilangkan
penyebab ovarium sakit perut. Oleh karena itu, diagnosis usus buntu sebagian besar bersifat
klinis, dan setiap klinisi harus mengembangkan ambang batasnya sendiri untuk mengoperasikan
atau mengamati pasien. Pedoman praktik yang masuk akal adalah sebagai berikut: Bila
diagnosisnya secara klinis terlihat jelas, operasi usus buntu sebaiknya dilakukan dengan
penundaan minimal. Kelenturan kuadran kanan kanan yang terkait dengan demam ringan dan
leukositosis pada anak laki-laki harus segera dilakukan eksplorasi bedah. Pada anak perempuan,
patologi ovarium atau rahim juga harus dipertimbangkan. Bila ada ketidakpastian diagnostik,
anak tersebut dapat diamati, direhabilitasi, dan dinilai ulang. Pada anak perempuan usia
menstruasi, AS dapat dilakukan untuk menyingkirkan patologi ovarium (kista, torsi, atau tumor).
Jika semua penelitian negatif, namun rasa sakitnya tetap ada, dan temuan perut tetap tidak jelas,
laparoskopi diagnostik dapat digunakan untuk menentukan etiologi nyeri perut. Apendiks harus
dilepaskan meskipun terlihat normal, kecuali penyebab patologis lain dari nyeri perut
diidentifikasi secara definitif dan usus buntu secara substansial akan meningkatkan morbiditas.

 Pengobatan Bedah Apendisitis.

Pengobatan definitif untuk apendisitis akut adalah appendectomy. Sebelum operasi, penting
bagi pasien menerima cairan IV yang memadai untuk memperbaiki dehidrasi yang biasanya
berkembang akibat demam dan muntah pada pasien radang usus buntu. Pasien juga harus
diawali dengan antibiotik (seperti cepha losivanin generasi kedua). Kebanyakan ahli bedah akan
melakukan operasi laparoskopi, yang mungkin memiliki beberapa keuntungan saat melepaskan
usus buntu melalui sayatan tunggal yang lebih besar. Selama apendektomi lapar-skopik, sayatan
kecil dibuat di umbilikus, dan dua sayatan tambahan dibuat di perut bagian bawah. Apendiks
biasanya diberikan melalui umbilikus, dan semua sayatan kemudian ditutup dengan jahitan yang
dapat larut. Jika usus buntu tidak pecah, pasien mungkin mulai minum cairan sesaat setelah
bangun dari operasi dan mungkin lanjutkan ke makanan padat keesokan harinya. Secara umum,
langkah yang sama diambil saat appendectomy dilakukan melalui pendekatan terbuka.
Komplikasi yang paling umum setelah appendectomy adalah infeksi situs bedah. Resiko lainnya,
termasuk perdarahan atau kerusakan pada struktur lain di dalam perut, sangat jarang terjadi.
Pemulihan dari operasi tergantung pada masing-masing pasien. Sebagian besar anak-anak
kembali ke sekolah sekitar 1 minggu setelah operasi dan biasanya diperbolehkan untuk kembali
ke aktivitas fisik penuh setelah 2 sampai 3 minggu. Selama masa pemulihan, obat penghilang rasa
sakit over-the-counter mungkin diperlukan. Pasien yang lebih tua cenderung membutuhkan
waktu lebih lama untuk pemulihan penuh.

 Pengelolaan Anak dengan Apendisitis Perforasi.

Tanda dan gejala apendisitis perforasi dapat menyerupai gastroenteritis dan termasuk sakit
perut, muntah, dan diare. Sebagai alternatif, anak dapat mengalami gejala obstruksi usus. Massa
perut mungkin ada di perut bagian bawah. Bila gejalanya sudah ada selama lebih dari 4 atau 5
hari dan abses dicurigai, masuk akal untuk mendapatkan CT abdomen dan panggul dengan
kontras IV, oral, dan rektal untuk memvisualisasikan usus buntu dan adanya abses yang terkait. ,
phlegmon, atau fecalith (Gambar 39-21).
Pendekatan individual diperlukan bagi anak yang mengalami apendisitis perforasi. Bila ada
bukti peritonitis umum, obstruksi usus, atau toksisitas sistemik, anak harus menjalani operasi
usus buntu. Ini harus ditunda hanya selama diperlukan untuk memastikan resusitasi cairan yang
adekuat dan pemberian antibiotik spektrum luas. Operasi dapat dilakukan melalui pendekatan
terbuka atau laparoskopi. Salah satu keuntungan yang jelas dari pendekatan laporaskopik adalah
bahwa ia memberikan visualisasi panggul yang sangat baik dan keempat kuadran perut. Pada
saat operasi, adhesi dilisis dengan lembut, rongga abses dikeringkan, dan usus buntu dikeluarkan.
Saluran air jarang digunakan, dan sayatan kulit bisa ditutup terutama. Jika fecalith diidentifikasi
di luar lampiran pada CT, setiap usaha harus dilakukan untuk mengambilnya dan untuk
menghapusnya bersamaan dengan lampiran, jika mungkin. Seringkali, anak yang memiliki gejala
telah hadir selama lebih dari 4 atau 5 hari akan hadir dengan abses tanpa bukti peritonitis
generalisata. Dalam keadaan seperti ini, adalah tepat untuk melakukan drainase perkutan
gambar yang dipandu oleh gambar yang diikuti dengan terapi antibiotik spektrum luas.
Peradangan umumnya akan mereda dalam beberapa hari, dan usus buntu dapat dilepas dengan
aman sebagai pasien rawat jalan 6 sampai 8 minggu kemudian. Jika gejala anak tidak membaik
atau jika abses tidak dapat diobati dengan drainase perkutan, diperlukan drainase usus buntu
atau terbuka dan drainase abses. Pasien yang hadir dengan phlegmon di wilayah usus buntu
dapat dikelola dengan cara yang sama. Secara umum, anak-anak yang berusia di bawah 4 atau 5
tahun tidak menanggapi juga pendekatan nonoperatif awal karena tubuh mereka tidak
melokalisasi atau mengisolasi proses inflamasi. Dengan demikian, pasien ini lebih cenderung
memerlukan intervensi bedah dini. Pasien yang memiliki gejala radang usus buntu tidak lebih dari
4 hari mungkin harus menjalani operasi usus buntu "awal", karena respons inflamasi tidak
berlebihan selama periode awal dan prosedur dapat dilakukan dengan aman.
  Penyebab Lain Nyeri Perut Apendisitis Mimik pada Anak.
Seperti disebutkan sebelumnya, radang usus buntu dapat menjadi salah satu diagnosis yang
paling sulit ditemukan pada anak-anak dengan nyeri perut, sebagian karena banyaknya penyakit
yang hadir dengan cara yang sama. Pasien dengan infeksi saluran kencing dapat hadir sangat
mirip dengan yang menderita radang usus buntu. Namun, pasien dengan infeksi saluran kencing
cenderung tidak hadir dengan muntah dan kemungkinan juga mengalami kesulitan buang air
kecil, ditandai dengan tekanan, pembakaran, dan frekuensi. Konstipasi biasanya sering
membingungkan dengan radang usus buntu pada tahap awal. Namun, penderita sembelit jarang
mengalami demam dan tidak akan memiliki kelainan dalam kerja darahnya. Torsi ovar dapat
meniru radang usus buntu, mengingat sakit perut yang parah yang menyertai kondisi ini. Namun,
pasien dengan torsi ovarium umumnya asimtomatik sampai onset akut sakit parah. Sebaliknya,
pasien dengan apendisitis secara umum mengalami onset nyeri secara bertahap terkait dengan
mual dan muntah. Akhirnya, anak-anak dan orang dewasa muda selalu berisiko mengalami
perkembangan gastroenteritis. Namun, tidak seperti radang usus buntu, pasien dengan
gastroenteritis umumnya hadir dengan muntah terus-menerus dan kadang-kadang diare, yang
mendahului timbulnya sakit perut.

 Duplikasi usus
Duplikasi mewakili struktur berlapis mukosa yang bersentuhan dengan saluran
gastrointestinal. Meskipun dapat terjadi pada tingkat manapun di saluran gastrointestinal,
duplikasi ditemukan paling umum di ileum di dalam daun meseneri. Duplikasi mungkin panjang
dan tubular, tapi biasanya, mereka adalah massa kistik. Dalam semua kasus, mereka berbagi
dinding yang sama dengan usus. Gejala yang terkait dengan kista duplikasi enterik meliputi nyeri
perut berulang, emesis dari obstruksi usus, atau hematochezia. Perdarahan semacam itu
biasanya diakibatkan ulserasi dalam duplikasi atau di usus yang berdekatan jika duplikasi
mengandung mukosa lambung ektopik. Pada exami- nation, massa teraba sering diidentifikasi.
Anak-anak juga bisa mengalami obstruksi usus. Torsi dapat menyebabkan gangren dan perforasi.
Kemampuan untuk melakukan diagnosis preoperatif kista duplikasi enterik biasanya bergantung
pada presentasi. CT, AS, dan technetium pertechnetate scanning bisa sangat membantu. Kadang-
kadang, duplikasi bisa dilihat pada usus halus follow up atau barium enema. Dalam kasus
duplikasi singkat, reseksi kista dan usus yang berdekatan dengan anastomosis end-to-end dapat
dilakukan. Jika reseksi duplikasi panjang akan membahayakan panjang usus, beberapa
enterotomi dan pengupasan mukosa di segmen duplikat akan membiarkan dinding runtuh dan
menjadi patuh. Metode alternatif adalah membagi dinding umum menggunakan stapler GIA,
membentuk lumen umum. Pasien dengan duplikasi yang menjalani eksisi lengkap tanpa
kompromi dengan panjang fungsi yang tersisa memiliki prognosis yang sangat baik.

 Divertikulum Meckel
Divertikulum Meckel adalah sisa dari sebagian saluran omphalomesenteric embrionik
(vitelline). Ini terletak di perbatasan antimesenterik ileum, biasanya berjarak 2 kaki dari katup
ileocecal (Gambar 39-22). Mungkin ditemukan secara kebetulan saat operasi atau mungkin hadir
dengan peradangan yang menyamar sebagai penderita radang sendi. Perforasi divertikulum
Meckel dapat terjadi jika outpouching menjadi terpengaruh dengan makanan, menyebabkan
infeksi dan nekrosis. Kadang-kadang, jaringan pita meluas dari divertikulum Meckel ke dinding
perut anterior, dan ini mungkin merupakan titik timbal di mana hernia internal berkembang. Ini
adalah penyebab penting obstruksi usus pada anak yang lebih tua yang memiliki perut tanpa rasa
sakit. Serupa dengan duplikasi, mukosa lambung ektopik dapat menghasilkan ulserasi ileum yang
berdarah dan menyebabkan pelepasan feses berwarna marquet. Mukosa pankreas mungkin juga
ada. Diagnosis dapat dilakukan dengan pemindaian teknetium pertechnetate saat pasien hadir
dengan perdarahan. Pengobatannya bersifat bedah. Jika basisnya sempit dan tidak ada massa
hadir di lumen divertikulum, reseksi baji divertikulum dengan penutupan melintang ileum dapat
dilakukan. Stapler linier sangat berguna dalam keadaan ini. Bila massa jaringan ektopik teraba,
jika pangkalnya lebar, atau bila ada pembengkakan, lebih baik melakukan reseksi usus halus dan
endotoksin end-to-end.

 Kista mesenterika
Kista mesenterika mirip dengan duplikasi di lokasi mereka di dalam mesenterium. Namun,
mereka tidak mengandung mukosa atau dinding otot. Kista chylous dapat terjadi akibat obstruksi
limfatik bawaan. Kista mesenterika dapat menyebabkan penyumbatan usus atau dapat terjadi
sebagai massa abdomen. Diagno- sis dapat dilakukan oleh AS atau CT abdomen. Pengobatan
melibatkan eksisi bedah. Ini mungkin memerlukan reseksi usus yang berdekatan, terutama untuk
lesi multikistik yang luas. Dalam kasus di mana eksisi lengkap tidak dimungkinkan karena proyeksi
yang dekat ke struktur vital, eksisi parsial atau marsupialization harus dilakukan.