Keperawatan gawat darurat bersifat cepat dan perlu tindakan yang tepat, serta memerlukan pemikiran

kritis tingkat tinggi. Perawat gawat darurat harus mengkaji pasien mereka dengan cepat dan
merencanakan intervensi sambil berkolaborasi dengan dokter gawat darurat, berkonsultrasi dengan
spesialis, dokter umum, dan department penunjang. Lebih jauh lagi mereka harus
mengimplementasikan rencana pengobatan, mengevaluasi efektifitas pengobatan dan merevisi
perencanaan dalam parementer waktu yang sangat sempit. Hal tersebut merupakan tantangan besar
bagi perawat, yang juga harus membuat catatan perawatan yang akurat melalui dokumentasian.

Dari pengalaman proses gawat darurat, yang diharapkan dari perawat terdaftar (RN) adalah cukup
berkompeten untuk melakukan semua aspek proses keperawatan dengan terampil dibawah tekanan
tinggi. Sama pentingnya dengan kompetensi, komunikasi, dan ketepatan waktu adalah tanggung jawab
perawat gawat darurat untuk bertindak sebagai advokat (pembela) pasien dengan mengetahui standar
keperawatan yang dapat diterapkan untuk kondisi tertentu. Standar tersebut adalah tolak ukur pasien
dan komunitas dalam menilai kinerja dan tanggung jawab perawat.

Di lingkungan gawat darurat , hidup dan amati seseorang ditentukan dalam hitungan menit. Sifat gawat
darurat kasus memfokuskan kontribusi keperawatan kepada hasil yang dicapai pasien, dan menekankan
perlunya perawat mencatat kontribusi profesional mereka. Bab ini membahas pentingnya dokumentasi
yang akurat, mencantumkan beberapa tips untuk menyelesaikan pendokumentasian, dan menjelaskan
beberapa konsukuensi bagi mereka yang tidak melakukannya.

Standar keperawatan

Standar keperawatan merupakan tingkat pelaksanaan yang perawatnya memegang tanggung jawab,
dan didefinisikan sebagai cara seorang perawat yang bijaksana akan memberikan perawatan lingkungan
yang sama atau serupa. Pada tahun 1983, emergency nuses’ association (ENA) membuat perawatan
untuk semua perawat profesinal yang bekerja di lingkungan gawat darurat. Standar tersebut menjadi
landasan bagi praktek keperawatan gawat darurat saat ini (selfridge-thomas, shea,1994). Selanjutnya
standar tersebut berfungsi sebagai rujukan untuk menentukan apakah kelalaian perawat gawat darurat
menyebabkan atau berperan terhadap hasil pesien yang merugikan.

Tanggung jawab setiap perawat professional berlisensi adalah mengetahui kebijakan rumah sakit atau
standar internal yang berkaitan dengan perawatan pasien. Berikut adalah contoh dari standar internal:

1. Deskripsi kerja UGD untuk staf perawat dan member perawatan nonlisensi
2. Kebijakan berkaitan dengan pengobatan pasien.
3. Deskripsi melakukan prosedur
4. Protocol melakukan pelaksanaan scenario klinis yang spesifik

Mengikiti kebijakan dan prosedur institusi tidak mengurangi tanggung jawab RN untuk berfungsi
ditingkat yang lebih tinggi dari yang diset oleh insitusi. Professional keperawatan bertanggung jawab
untuk melaksanakan standar yang ditetapkan organisasi kekhususan, jurnal periodic, dan penelitian.
Pembahasan tentang kebijakan dan prosedur institusi setidaknya merupakan titik awal pemahaman
tentang dokumentasi yang tepat, karena standar internal merinci harapan tertentu yang harus dipenuhi
oleh RN. Dengan membandingkan kebijakan institusi dengan standar keperawatan nasional yang
berkaitan dengan kekhususan, perawat dapat memperbaiki praktik keperawatan di institusi mereka
melalui kolaborasi professional dan perbaikan atau pengembangan kebijakan.

Tujuan rekam medis

Riwayat kesehatan pasien terdiri dari informasi yang paling penting bagi pasien dan pemberi
pelayanan kesehatan. Data tersebut digunakan untuk menjaga kesehatan atau meningkatkan
kualitas hidup dengan mengevaluasipasien secara sistematik dan membandingkan riwayat yang
ada dengan temuan yang terbaru , oleh karena itu keakuratan dan kelengkapan dokumentasi
merupakan suatu hal yang sanyat penting.

Penggunaan diagnosis keperawatan di unit gawat darurat

Pasien UGD sering mengalami gejala yang dramatis, jumlah pasien (terkadang mencapai 80
samapi 90 orang dalam 24 jam untuk rumah sakit yang sibuk), dan kecepatan perubahan
kebutuhan fisiologis dan psikososil selama periode kritis merupakan tantangan besar untuk
kmenentukan diagnose keperawatan.

Berdasarkan fakta bahwah diagnosis keperawatan adalah komponen dari proses keperawatan,
daftar diagnosis yang disetujui north American nursing diagnosis association (NANDA)
digabung kedalam ENA care curriculum pada 1987. Perawat UGD diwajibkan menyimpan daftar
tersebut diunitnya sebagai referensi dan mengetahui rencana penggunaanya. Semakin banyak
penggunakan dokumentasi keperawatan terkomputerrisasi, diagnosis NANDA semakin siap
pakai, dan dan konsistensi pemakaian diagnosis keperawatan tersebut akan meningkat.