PENGKAJIAN DATA

Nama Mahasiswa : Subhan, S.Kep

NIM : 010030170 B
Tempat Praktek : Ruang Bedah D Dx. Medis : Ca Prostat.
Tanggal Pengkajian : 7 Oktober 2002 Tgl MRS : 24 Agustus 2002.

I. IDENTITAS

Nama : Tn. I.
Umur : 62 tahun.
Jenis Kelamin : Laki-laki.
Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia.
Agama : Islam.
Pekerjaan : Pensiunan Depdiknas.
Pendidikan : SMA.
Alamat : Jl. Ngagel Dadi 1 G / 15 Surabaya.
Alasan Dirawat: BAK tidak lancar dan terasa nyeri, disertai darah merah sejak 1
minggu yang lalu.
Keluhan Utama Sebelumnya:
Mulai 1 minggu yang lalu kencing hanya bisa menetes, tidak dapat tuntas, terasa ada
sisa, pancaran tidak jauh , terasa nyer/panas, serta disertai darah merah.
Saat Pengkajian : Nafsu makan menurun dan pasien sering bertanya tentang keadaan
penyakit yang diderita.
Upaya yang telah dilakukan:
Berobat ke RS Haji Surabaya dan mendapat obat, kemudian dirujuk ke RSUD Dr.
Soetomo.
Terapi/Operasi yang pernah dilakukan: Operasi Prostat di RSUD Dr. Soetomo.

II. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

2.1 Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Klien ada riwayat kencing tidak lancar + 3 tahun yang lalu dan 1 minggu yang lalu ada
kencing darah, terasa nyeri/panas, terasa ada sisa, pancaran tidak jauh dan klien merasa
ada benjolan diperut bagian bawahnya.
2.2 Riwayat Penyakit Sekarang:
BAK tidak lancar, terasa nyeri dan panas, terasa ada sisa, sifatnya terus menerus sejak
1 minggu yang lalu. Klien juga merasa kesulitan dalam BAB, konsistensi keras dan
 lama baru keluar.
2.3 Riwayat Kesehatan Keluarga:
Dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit seperti yang diderita oleh klien
sekarang ini.
2.4 Keadaan Kesehatan Lingkungan:
Klien tinggal dirumah milik sendiri yang kondisinya sangat sederhana.
2.5 Alat Bantu Yang Dipakai: tidak ada.

III.OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1.Keadaan Umum:
Klien pucat (-), melakukan aktivitas seperlunya. Tidur kurang, sering terbangun tengah
malam.

2.Tanda-tanda Vital:
Suhu 36,2oC/axilla, nadi kuat dan teratur, 80x/menit, tensi diukur dengan klien berbaring
pada lengan kiri, hasilnya= 120/80 mmHg, pernafasan normal, 20x/menit.

3. SISTEM TUBUH (BODY SYSTEMS):

3.1 PERNAFASAN (B1: BREATHING)

Hidung : tidak ada kelainan.
Trachea : letaknya normal.
Bentuk dada: kanan dan kiri simetris.

3.2 CARDIOVASCULAR (B2: BLEEDING)

Nyeri dada : tidak ada.
Suara jantung: normal.
Edema : tidak ada.

3.3 PERSYARAFAN (B3: BRAIN)

Kesadaran: compos mentis.
GCS : E= 4 V=5 M= 6. Total nilai: 15
Kepala dan wajah: tidak ada kelainan, kesan : normal.
Mata:
- Sklera: tak icterus.
- Conjunctiva : tak anemis.
 - Pupil : isokor.
Leher: tekanan vena jugularis normal.
Persepsi Sensori
Pendengaran: tidak ada kelainan.
Penciuman : tidak ada kelainan.
Pengecapan : tidak ada kelainan.
Penglihatan : ada kelainan, mata kanan mengalami penurunan lapangan
pandang dan menggunakan kaca mata.
Perabaan : tidak ada kelainan.

3.4 PERKEMIHAN- ELIMINASI URI (B4: BLADDER)

Produksi urine: dalam 24 jam 2500 ml, keluar sedikit-sedikit, menetes, sering dan
terasa nyeri. Kadang ada retensi urine.
Warna : merah. Bau: agak amis.
Lainnya : teraba massa pada rectal toucher.

3.5 PENCERNAAN – ELIMINASI ALVI (B5: BOWEL)

Mulut dan tenggorok: kering, agak merah (iritasi).
Abdomen : tak ada kelainan.
Rectum : tidak ada kelainan.
BAB : 1x/hari, kadang-kadang 2 – 3 hari baru BAB.
Konsistensi: keras. Ada konstipasi.
Berat Badan (BB) : tanggal 7 Oktober 2002 = 60 kg, TB 159.

Diet : TKTP.
Klien tidak memiliki kebiasaan minum kopi sejak muda, makan tidak
habis ½ porsi, rasa mual.

3.6 TULANG – OTOT – INTEGUMEN (B6: BONE)

Kemampuan pergerakan sendi : bebas.
Tidak ada parese, paralise maupun hemiparese.
Extremitas:
- Atas : tidak ada kelainan.
- Bawah : tidak ada kelainan.
Tulang Belakang: tidak ada kelainan.
Kulit:
 - Warna kulit: tidak anemis.
- Akral : hangat.
- Turgor: baik.

4. SISTEM ENDOKRIN
Terapi hormon: tidak ada.

5. SISTEM HEMATOPOIETIK:
Diagnosis penyakit hematopoietik yang lalu:
- Tanpa anemia.

6 REPRODUKSI
Skrotum/Testis tak ada kelainan, hanya setelah operasi sering keluar gumpalan merah
kehitaman dan pasien setelah operasi kelaki-lakianya merasa berkurang.

IV. PSIKOSOSIAL

Konsep diri:
Identitas
Status klien dalam keluarga: suami.
Kepuasan klien terhadap status dan posisinya dalam keluarga: puas.
Peran
Tanggapan klien terhadap perannya: senang.
Kemampuan/kesanggupan klien melaksanakan perannya: sanggup.
Kepuasan klien melaksanakan perannya: puas.
Ideal diri/Harapan
Harapan klien terhadap:
Tugas/pekerjaan: dapat pulang dengan cepat agar dapat ketemu pada anak/cucunya.
Tempat/lingkungan kerja: dapat kembali dilingkungan keluarga seperti semula.
Harapan klien terhadap penyakit yang sedang dideritanya:
Klien berharap agar segera cepat sembuh.
Lainnya: klien menganggap apabila tumornya diangkat dengan operasi maka ia akan
sembuh total.
Harga diri
Tanggapan klien terhadap harga dirinya: sedang.
Sosial/Interaksi
Hubungan dengan klien lain : baik.
Dukungan keluarga : aktif.
 Dukungan kelompok/teman/masyarakat: sangat mendukung.
Reaksi saat interaksi kontak mata.
Konflik yang terjadi terhadap: peran.

SPIRITUAL
Konsep tentang penguasa kehidupan: Allah.
Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini: sholat.
Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama yang
diharapkan saat ini: lewat ibadah.
Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama: tidak ada.
Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan: klien mempercayainya.
Persepsi terhadap penyebab penyakit: sebagai cobaan/peringatan.

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium tanggal : 24 Agustus 2002.
- Hb : 15,1 g/dl.
- PCV : 0,47 %
- MCV : 75 FL
- LED : 102 mm/jam.

Pemeriksaan mikrobiologi tanggal 9-September-2002.

Bahan urine:
Kultur/biakan: * mikroba pseudomonas Aerugenesa.
* jumlah kuman > 10.000/ml.
Test kepekaan antibiotika (sensitivity test).
DAM 10 test = 3 sensitive : 7 resistent.

Bahan Urine :
Laporan pemeriksaan Mikroskopik terima bahan urine.
Kesimpulan : sediaan hanya mengandung sedikit sel epitel squamouse, sel
transitional dan sel radang mononuclear, sel ganas tidak ada.

Pemeriksaan Radiologi
- IVP/BOP tanggal 28 September 2001
Kesimpulan: kronik non obstruktic Pyelonephritis Bilateral.
- USG Ren / Buli urologis tanggal 1 Oktober 2002.
Kesimpulan:
 Ren : Besar normal, intensitas echokorteks normal, batas sinu korteks jelas, tampak
ectasis ringan pelviocalyceal, Tak tampak kiste atau abses.
Buli-Buli : Besar normal, dinding tidak menebal, tidak tampak batu, tampak Blood
Cloth.
Laporan Endoskopi (tanggal 3 Oktober 2002).
Indikasi : Ca Prostat.
Rectal Toucher : BPH Jr II
TUR-P (Prostat):
- Irigan : Glicine/H2O : 10 liter.
- Berat Spesiment : 25 gram.
- Waktu : 30 menit.

Terapi:
Infus RL : D5= 2 : 3 20 tetes/menit.
Amoksicillin 3 x 500 mg.
Calnex 3 x 2 tablet
Ciprofloxacin 500mg 2 x 1
Diit: TKTP
 ANALISA DATA

PENGELOMPOKAN DATA KEMUNGKINAN MASALAH DIAGNOSA

PENYEBAB KEPERAWATAN

S: Klien mengatakan tubuhnya Intake yang tidak adekuat Gangguan nutrisi: Gangguan nutrisi: kurang dari
lemah & selera makannya kurang dari kebutuhan. kebutuhan berhubungan dengan
berkurang, rasa mual rasanya intake yang tidak adekuat.
ingin minum terus.
Klien tubuhnya lemah.
O: Berat badan 60 kg.
Porsi makan tak habis ½ porsi.

S: Pasien berpikir bahwa dengan Kurangnya informasi. Kurang pengetahuan Kurang pengeta-huan tentang
operasi maka dia pasti sembuh tentang penyakit, prog- penyakit, prognosis &
total. nosis & pengobatan. pengobatan berhubungan
Pasien sering bertanya tentang dengan kurangnya informasi.
keadaan penyakitnya.
O: -

.
 RENCANA TINDAKAN PERAWATAN
NO TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL
& HASIL YANG DIHARAPKAN
 TINDAKAN KEPERAWATAN
TGL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
8 Oktober2002 25 - Membersihkan/mengganti alas tidur.
08 wib
s/d - Mengukur tanda-tanda vital: TD= 120/80 mmHg, nadi= 80x/mt, RR= 20x/mt, suhu= 36,2oC.

08450 wib - Menggali pengetahuan klien tentang penyakitnya.

- Menjelaskan tentang penyakitnya, pengobatan & prognosisnya.
- Menganjurkan istri klien untuk selalu mendampingi & memberikan support pada suaminya.
- Memberi semangat & dukungan pada klien agar menerima keadaan penyakitnya.

0845wib
- Membantu klien makan & minum.
s/d
- Menganjurkan klien agar menghabiskan diet yang diberikan atau menambahkannya sendiri.
0925 wib.
- Menanyakan kembali pada klien & keluarganya tentang keadaan kesehatan/keluhan pagi ini serta kesiapannya
untuk menjalani perawatan & pengobatan.

1015 wib - Menimbang BB= 60 kg, TB= 159 cm.

s/d - Menganjurkan klien untuk memelihara kebersihan kulit.
35
10 wib - Memberikan motivasi agar klien sabar menunggu dengan sabar proses penyembuhan penyakitnya.

1245wib - Mengukur tanda-tanda vital: TD= 120/80 mmHg, nadi= 80x/mt, RR= 20x/mt, suhu= 36oC.
- Menganjurkan klien untuk istirahat & banyak minum air putih.
 EVALUASI

NO. TANGGAL DIAGNOSA EVALUASI

 CATATAN PERKEMBANGAN

NO. TANGGAL/JAM DIAGNOSA CATATAN PERKEMBANGAN

1. 8 Oktober 2002 1 S: - Klien mengatakan tubuhnya masih lemah.
O: - BB=60 kg.
Jam 1325 - Klien mau menghabiskan makanan/minumannya.
A: - Masalah belum teratasi.
P: - Intervensi tidak diteruskan oleh karena pasien rencana pulang.

2 S: Klien mengatakan siap & pasrah dalam menghadapi penyakitnya.

O: - Klien masih bertanya-tanya tentang keadaan penyakitnya.
- Klien mau mendengarkan & melaksanakan saran untuk makan & beristirahat
yang cukup.
A: Masalah belum teratasi.
P: Intervensi tidak diteruskan oleh karena pasien rencana pulang.
 DAFTAR PUSTAKA

Black, Joyce M & Esther Matassarin-Jacobs. 1997. Medical Surgical Nursing : Clinical
Management for Continuity of Care, Edisi 5, W.B. Saunders Company,
Philadelphia

Carpenito, Lynda Juall. 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. EGC. Jakarta.

Doenges, Marilyn E, et all. 1993. Nursing Care Plans : Guidelines for Planning and
Documenting Patient Care, Edition 3, F.A. Davis Company, Philadelphia.

Gale, Danielle & Charette, Jane. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Onkologi. EGC.
Jakarta.

Long, Barbara C. 1996. Perawatan Medikal Bedah. Alih Bahasa: Yayasan Ikatan Alumni
Pendidikan Keperawatan Pajajaran Bandung, Edisi 1, Yayasan IAPK Pajajaran,
Bandung.