TINJAUAN KASUS

Tanggal : 25 Juni 2014

Jam : 20.50 WIB
I. PENGKAJIAN DATA
A. Data subyektif
1. Biodata
Nama : Ny “W”
Umur : 26 tahun
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Nama Suami : Tn “E”
Umur : 28 tahun
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Ental Sewu Buduran Sidoarjo
2. Keluhan utama
Ibu mengeluarkan darah dari vagina
3. Riwayat keluhan utama
Ibu mengeluarkan darah dari vagina sejak 2 hari yang lalu drah keluar sedikit-sedikit
bercampur putih-putih sampai sekarang di bawa ke bidan kemudian di rujuk ke RS
4. Riwayat menstruasi
Menarche : 12 tahun
Siklus : 29 hari
Lama : 6 hari
Dismenorhea : terkadang
Keteraturan : teratur
Banyaknya : 2-3 pembalut sehari
Sifat darah : merah
5. Riwayat kesehatan ibu dan keluarga
Ibu dan keluarga tidak pernah menderita penyakit jantung, ginjal, asma, TBC, paru-paru,
hepatitis, DM, hipertensi dan epilepsy
6. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Ha Usia Jenis Tempat Komplik Penolo Bayi Nifas
 mil kehamil persalin persalin asi ng
ke an an an persalin B
Um
Ba an B/ Keada Lakt
Ibu ur/
yi P an asi
JK
B
1 H A M I L I N I
7. Riwayat kehamilan saat ini
HPHT : 27-04-2014
HPL : 03-08-2014
Usia kehamilan : 8 minggu
Tanda-tada kehamilan baru dirasakan ibu saat ibu tidak menstruasi pada bulan mei. Setelah
dilakukan tes kehamilan hasilnya positif. Ibu ke bidan dan baru mengetahui bahwa ibu hamil
4 minggu ibu diberi bidan vitamin untuk ibu dan bayi
8. Pola kebutuhan saat MRS
a. Nutrisi : ibu hanya makan makanan ringan dan minum ± 2 gelas
b. Eliminasi : ibu belum BAB dan BAK 2 kali
c. Personal hygiene : ibu belum mandi, keramas dang anti pakaian
d. Aktifitas : ibu hanya berbaring di tempat tidur
e. Istirahat dan tidur : ibu hanya tidur di tempat tidur
f. Seksualitas : ibu tidak melakukan hubungan seksual
9. Riwayat kontrasepsi : Ibu belum pernah menggunakan alat kontrasepsi apapun
B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : baik
Kesadaran : composmentis
TD : 110/70 mmHg
S : 36,80 C
N : 80x/ menit
RR : 19x/ menit
2. Pemeriksaan fisik
a. Kepala : bersih, warna hitam, tidak ada ketombe, tidak rontok, tidak
ada benjolan abnormal, tidak ada nyeri tekan
b. Muka : bersih, tidak ada cloasma gravidarum, tidak pucat, tidak
icterus, tidak ada oedema
c. Mata : simetris, conjungtiva tidak anemis, slera tidak icterus
 d. Hidung : bersih, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada polip,
tidak ada secret
e. Telinga : bersih, tidak ada keluaran, tidak ada nyeri tekan
f. Mulut : bibir lembab, tidak ada stomatitis, tidak ada caries, tidak ada
benjolan abnormal
g. Leher : bersih, tidak ada massa, tidak ada pembesaran kelenjar
thyroid, tidak ada pelebaran vena jugularis
h. Dada : bersih, simetris, idak ada kelainan bentuk, tidk ada retraksi
dinding dada, tidak ada benjolan abnormal, tidak ada
nyeri tekan, denyut jantung 82x/ menit teratur, sonor
i. Mammae : bersih, simetris, hiperpigmentasi areola, putting susu
menonjol, tidak ada benjolan abnormal, tidak ada nyeri
tekan
j. Abdomen : tidak ada bekas luka, tidak ada striae, ada linea nigra, tidak
acites, TFU 2 jari di atas simpisis
k. Genetalia : fluxus + aktif, tidak ada condyloma, tidak da pembesaran
kelenjar bartholini
l. Anus : bersih, tidak ada haemoroid
m. Ekstremitas : bersih, pergerakan bebas, tidak ada oedema
3. Pemeriksaan panggul
Distansia spinarum : 24 cm
Distansia cristarum : 27 cm
Boudelogue : 19 cm
Lingkar panggul : 85 cm
4. Pemeriksaan penunjang
USG Gestasi + tidak berkembang
VT Ø 1 jari atas indikasi terjadi pembukaan

II. INTREPASI DATA

Dx : G1P00000 UK 8 minggu/ kesan panggul normal/ KU ibu baik dengan
abortus incomplit
Ds : ibu mengatakan hamil pertama
: HPHT 27-04-2014
: ibu mengeluarkan darah dari vagina 2 hari yang lalu
 Do : Keadaan umum baik
Kesadaran : composmentis
TD : 110/70 mmHg
S : 36,80 C
N : 80x/ menit
RR : 19x/ menit
: Abdomen : tidak ada bekas luka, tidak ada striae, ada linea nigra, tidak acites, TFU 2
jari di atas simpisis
: Genetalia : fluxus + aktif, tidak ada condyloma, tidak da pembesaran kelenjar bartholini
: USG Gestasi + tidak berkembang
: VT Ø 1 jari atas indikasi terjadi pembukaan
Masalah : pengeluaran darah dari vagina di saat usia kehamilan 6 minggu
Kebutuhan : informasi hasil pemeriksaan
: kolaborasi dr. SPOG

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

Potensial terjadi anemia dan infeksi

IV. IDENTIFIKASI AKAN KEBUTUHAN SEGERA/ KOLABORASI

Kolaborasi dr. SPOG
Pasang infus RL 500 c 20 tetes/ menit

V. MERENCANAKAN ASUHAN YANG MENYELURUH

Tanggal : 25 Juni 2014
Jam : 21.00 WIB
Tujuan : setelah dilakukan asuhan kebidanan selama 1 jam diharapkan fetus sudah
dapat dikeluarkan dan tidk terjadi komplikasi
KH : fetus sudah dapat dikeluarkan
: tidak ada komplikasi
: tidak terjadi perdarahan
: TTV dalam batas normal
Intervensi
1. Lakukan pendekatan kepada ibu dan keluarga
R/ pasien lebih kooperatif
2. Berithu informasi hasil pemeriksaan
R/ pasien mengetahui kondisinya saat ini
 3. Laporkan kondisi pasien ke dr. SPOG
R/ pasien dapat segera ditangani sesuai perintah dr. SPOG
4. Lakukan informed consent pada ibu dan keluarga
R/ pasien dan keluarga sudah mengetahui hal yang akan dilakukan
5. Siapkan tempat, pasien dan alat curettage
R/ curettage dapat dilakukan sesuai tindakan
6. Lakukan skin test cefotaxime
R/ mengecek reaksi obat ke tubuh
7. Lakukan curettage
R/ fetus dapat dikeluarkan
8. Lakukn observasi
R/ mengetahui kondisi pasien
9. Dokumentasi tindakan
R/ sebagai barang bukti dilakukan tindakan

VI. IMPLEMENTASI
No Tanggal Jam Pelaksanaan
1 25/6/14 20.00 Melakukan pendekatan kepada ibu dan keluarga dengan bersikap
ramah, sopan dan santun
2 25/6/14 20.03 Memberitahukan informasi bahwa kondisi ibu dalam keadaan baik
namun janin dalam perut ibu sudah meninggal sehingga harus
segera di kelurkan
3 25/6/14 20.05 Melaporkan kondisi pasien ke dr. SPOG
a/p pro curettage
memasang infus RL 500 cc
4 25/6/14 20.08 Melakukan informed consent kepada ibu dan keluarga dan
menjelaskan bahwa ibu akan segera di curettage
5 25/6/14 20.10 Menyiapkan tempat yaitu meja ginekologi untuk ditempati pasien
dan tempat untuk peralatan
Menganjurkan pasien untuk ke kamar mandi untuk melepas
pakaian bagian bawah, buang air kecil dan mencuci derah sekitar
vagina
Menyiapkan alat curettage
4.1 Alat perlindungan diri
4.2 Lampu sorot
4.3 Obat-obatan
 Methergin 2 ampul
Oksitosin 2 ampul
4.4 Peralatan curetge
Cucing berisi kassa betadine
Kassa steril
Duk
Handscoon
Speculum
Tenakulum
Tampon tang
Busi
Sendok kuret 0 s/d 4
Abortus tang
Ring tang
6 25/6/14 20.20 Melakukan skin test cefotaxime
7 25/6/14 20.25 Memberikan O2 sebanyak 2 l/ menit untuk mmbebaskan jalan nafas
saat pasien tidak sadar
8 25/6/14 20.28 Memberikan injeksi cefotaxime 2 ml/ IV
Memposisikan pasien litotomi
9 25/6/14 20.30 Melakukan curettage dengan cara aseptic dan antiseptic
10 25/6/14 20.35 Membereskan tempat, pasien dan alat
11 25/6/14 20.50 Melakukan observasi
TD : 110/70 mmHg
S : 36,50 C
N : 82x/ menit
RR : 19x/ menit
12 25/6/14 21.00 Mendokumentasikan tindakan yang telah dilakukan

VII. EVALUASI
Tanggal : 25 Juni 2014
Jam : 21.10 WIB
S : ibu mengatakan sudah merasa lebih baik
O : ku baik
Kesadaran : composmentis
TD : 110/70 mmHg
S : 36,50 C
 N : 82x/ menit
RR : 19x/ menit
A : P00010 dengan post curettage
P : pemberian obat cefadroxil 3x1, asam mefenamat 3x1, novabion 3x1
: menganjurkn ibu untuk istirahat yang cukup
: menganjurkn ibu makan tanpa pantangan
: menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang saat ada keluhan