Identitas Peserta Profiling Member Gerai Sehat Bandung 1

A. Identitas Peserta*
Institusi :
Alamat Institusi :
Nama Lengkap* :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat* :

Gol. Darah :
Rhesus :
No. Telepon :
Email :
Status Menikah :
Pekerjaan :
pendidkan :
Suku :
Agama :

*Diisi oleh Peserta

B. Perilaku Hidup Sehat**

Kebiasaan Merokok : Tidak Ya

Aktifitas Fisik 150 menitx/minggu : Tidak Ya

Konsumsi Sayur dan Buah (5x/hari) : Tidak Ya

Konsumsi Minuman Beralkohol : Tidak Ya

Stress Tidak Ya

Pemeriksaan SADARI (1x/bulan) Tidak Ya

Pemeriksaan IVA/Pap Smear
(1x/tahun) Tidak Ya

C. Data Historis**
Riwayat Penyakit Tidak Menular pada Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular pada Diri Sendiri
Diabetes : Tidak Ya Diabetes : Tidak Ya

Hipertensi : Tidak Ya Hipertensi : Tidak Ya

Jantung : Tidak Ya Jantung : Tidak Ya

Stroke : Tidak Ya Stroke : Tidak Ya

Asma : Tidak Ya Asma : Tidak Ya

Kanker : Tidak Ya Kanker : Tidak Ya

Kolesterol Tinggi : Tidak Ya Kolesterol Tinggi : Tidak Ya

PPOK (Penyakit Paru Obst.Kronis) : Tidak Ya PPOK : Tidak Ya

Thalasemia : Tidak Ya Thalasemia : Tidak Ya

Lupus : Tidak Ya Lupus : Tidak Ya

D. Data Lainnya**
Alergi Obat :
Jenis Obat Yang dikonsumsi :

E. Pemeriksaan Antropometri Nilai Normal :

Tinggi Badan : cm
Berat Badan : Kg
Index Massa Tubuh : Baik : 18,5-22,9 Sedang : 23-24 Buruk : > 25
Suhu Badan : °C
Lingkar Lengan : cm
Lingkar Perut : cm Pria < 90 cm, wanita < 80 cm
F. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
Denyut Nadi : x/menit
Tekanan Darah Sistolik : mmHg < 130 mmHg
Tekanan Darah Diastolik : mmHg < 90 mmHg
Pernapasan : x/menit
G. Pemeriksaan Laboratorium
Gula Darah : mg/DL < 126 mg/l (Puasa) < 200 mg/dl (sewaktu)
Kolesterol Total : mg/DL < 190 mg/dl
H. Pemeriksaan Fisik
Mulut
Lidah : Normal Sariawan/Tumor

Tonsil : T(0,1,2,3) Hiperemis Kelainan Lain

Leher : Normal Struma Kelainan Lain

Telinga : Normal Cerumen
Hidung
Konkha : Normal Devias Septum Polip oedema

Tenggorokan : Normal Hiperemis Kelainan Lain

Dada
Bunyi Jantung : I/II Murni Bising Jantung

Bunyi Paru : Normal Vesikuler Ronchi Wishing

Perut
Limpa : Normal Teraba

Hepar : Normal Teraba

Massa Tumor : Normal Teraba

Peristaltik : Normal Meningkat/Menurun

Anggota Gerak
Reflek Fisiologis : Normal/+ Menghilang

Reflek Patologis : Normal/- Kelainan Reflek

Kulit
Sensibilitas : Normal Menurun/Hilang
Hernia Inguinalis : Normal/- positif (status/lokasi)

Tanggal Pemeriksaan : **diisi oleh petugas kesehatan

Kesimpulan :

Rekomendasi :