PANDUAN MENYUSUN SPPL

Cara mudah menyusun SPPL di Kabupaten Bantul adalah sebagai berikut:

1. Perhatikan table dibawah ini
2. Perhatikan kegiatan saudara, termasuk dalam JENIS KEGIATAN dan KETENTUAN
nomor berapa ?
3. Siapkan pula lampiran yang dibutuhkan
4. Buka file pada REKOM, cetak dan isi form SPPL (rangkap 3)
5. Tandatangani dan minta tanda tangan kecamatan
6. Untuk no 1,2 dan 3. Jilid rapi form SPPL yang telah diisi berikut lampiran (cover
plastic transparan), datang ke BLH untuk disyahkan.
7. Untuk no 4, datang ke BLH untuk mendapat petunjuk selanjutnya

JENIS

NO
1

KETENTUAN

KEGIATAN

LAMPIRAN
(FOTO COPY)

REKOM

Pertokoan/

Dampak

Modal kerja

KTP, NPWP*

Form 1

perkantoran/

kegiatan ringan

< 500 juta

IMB*, Akta

SPPL

sekolah/

dan tidak

kegiatan*, lain

gudang/ sejenis

memerlukan

lain **

instalasi
pengolah limbah
2

Bengkel/

Dampak

Modal kerja

KTP, NPWP*,

Form 2

warung makan/

kegiatan ringan

< 50 juta

IMB*, Akta

SPPL

laundry/ sejenis

dan memerlukan

kegiatan*, lain

instalasi

lain **

pengolah limbah
3

Bengkel/

Dampak

Modal kerja

KTP, NPWP,

Form 2

warung makan/

kegiatan ringan

50 juta

IMB, Akta

SPPL

laundry/ sejenis

dan memerlukan

500 juta

kegiatan, lain

instalasi

lain **, uji

pengolah limbah

kualitas
lingkungan ***

Diluar no 1 , 2,

Dampak

Modal kerja

Ditentukan

Form 3

kegiatan ringan

< 500 juta

kemudian

SPPL

dan memerlukan

menyesuaian

instalasi

kegiatan

pengolah limbah
Keterangan
*
: dilampirkan jika memiliki
**
: dilampirkan jika memiliki dokumen yang terkait kegiatan
diluar yang dipersyaratkan
*** : untuk uji kualitas air ; hubungi puskesmas terdekat;
bagian kesehatan lingkungan;
2 sumur, ( di dalam lokasi , tetangga terdekat)

FORM 1 SPPL
FORMAT SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN
DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: ............................................................................
Jabatan
: ............................................................................
Alamat
: ............................................................................
Nomor Telp.
: ............................................................................
Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari:
Nama perusahaan/Usaha
: .........................................................
Alamat perusahaan/usaha
: .........................................................
Nomor telp. Perusahaan
: .........................................................
Jenis Usaha/sifat usaha
: Perdagangan/ Jasa/Pendidikan
Kapasitas Produksi
: .........................................................
Perizinan yang dimilikI
: .........................................................
Keperluan
: Pertokoan/perkantoran/sekolah/gudang/sejenis
Besarnya modal
: .........................................................
Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk:
1. Menjaga kelestarian sumber daya alam dan lingkungan hidup di lokasi dan disekitar tempat usaha dan/atau
kegiatan;
2. Menjaga kesehatan, kebersihan dan keindahan di di lokasi dan disekitar tempat usaha dan/atau kegiatan;
3. Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik dengan tetangga sekitar;
4. Bersedia menambahkan dan atau melengkapi informasi tambahan yang diperlukan terkait kegiatan
pengelolaan lingkungan hidup dari usaha dan/atau kegiatan tersebut oleh pejabat yang berwenang;
5. Bersedia dipantau dampak lingkungan dari usaha dan/atau kegiatannya oleh pejabat yang berwenang;
6. Bertanggung jawab terhadap kerusakan dan/atau pencemaran lingkungan yang diakibatkan oleh usaha
dan/atau kegiatan tersebut;
7. Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan pada angka 1 sampai angka 6 di atas, kami bersedia
bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Keterangan:
a. Dampak lingkungan yang terjadi:
1. Sampah
2. Kemacetan lalu lintas
3. MCK
4. Perubahan tata guna lahan
b. Pengelolaan dampak lingkungan yang dilakukan:
1. Menjual kembali sampah yang masih laku
2. Pembuangan ke TPS
3. Parkir di dalam areal lokasi kegiatan
4. Pengaturan parkir
5. Septic tank
6. Penghijauan lokasi kegiatan
SPPL ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan berakhirnya usaha dan/atau kegiatan atau mengalami
perubahan lokasi, desain, proses, bahan baku dan/atau bahan penolong.
, ............... 201....
Yang menyatakan

Mengetahui
Camat

Materai
6000

NIP.
Mengesahkan
Kepala Badan Lingkungan Hidup

(
NIP.

FORM 2 SPPL
FORMAT SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN
DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: ............................................................................
Jabatan
: ............................................................................
Alamat
: ............................................................................
Nomor Telp.
: ............................................................................
Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari:
Nama perusahaan/Usaha
: .........................................................
Alamat perusahaan/usaha
: ........................................................
Nomor telp. Perusahaan
: .........................................................
Jenis Usaha/sifat usaha
: Jasa?
Kapasitas Produksi
: .........................................................
Perizinan yang dimiliki
: .........................................................
Keperluan
: Bengkel/warung makan/ laundry/ sejenis
Besarnya modal
: .........................................................
Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk:

1. Menjaga kelestarian sumber daya alam dan lingkungan hidup di lokasi dan disekitar tempat usaha dan/atau
kegiatan;
2. Menjaga kesehatan, kebersihan dan keindahan di di lokasi dan disekitar tempat usaha dan/atau kegiatan;
3. Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik dengan tetangga sekitar;
4.
5.
6.
7.

Bersedia menambahkan dan atau melengkapi informasi tambahan yang diperlukan terkait kegiatan
pengelolaan lingkungan hidup dari usaha dan/atau kegiatan tersebut oleh pejabat yang berwenang;
Bersedia dipantau dampak lingkungan dari usaha dan/atau kegiatannya oleh pejabat yang berwenang;
Bertanggung jawab terhadap kerusakan dan/atau pencemaran lingkungan yang diakibatkan oleh usaha
dan/atau kegiatan tersebut;
Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan pada angka 1 sampai angka 6 di atas, kami bersedia
bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Keterangan:
a. Dampak lingkungan yang terjadi:
1. Terlampir pada data tambahan
b. Pengelolaan dampak lingkungan yang dilakukan:
1. Terlampir pada data tambaan
SPPL ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan berakhirnya usaha dan/atau kegiatan atau
mengalami perubahan lokasi, desain, proses, bahan baku dan/atau bahan penolong.
,................. 201...
Yang menyatakan

Mengetahui
Camat

Materai
6000

(
NIP.

Mengesahkan
Kepala Badan Lingkungan Hidup

(
NIP.

FORMAT TAMBAHAN SPPL

A.PROSES KEGIATAN /USAHA
Jenis kegiatan/ usaha
:
TABEL BAHAN BAKU DAN PENUNJANG KEGIATAN /USAHA
No

Jenis bahan baku dan penunjang

Volume/ kapasitas

1
2
3
4
5

TABEL ALAT BANTU KEGIATAN /USAHA

No

Jenis alat bantu

Volume/ kapasitas

1
2
3

TABEL PEMANFAATAN ENERGI PENUNJANG KEGIATAN

No

Pemanfaatn energi

Volume/ kapasitas

1
2
3

TABEL URUTAN PROSES KEGIATAN USAHA

No urut

Jenis kegiatan

Keterangan

1
2
3
4
5

KETENTUAN
1. Apabila sebuah kegiatan usaha melaksanakan lebih dari 1 proses kegiatan / usaha maka
rangkaian tabel diatas wajib disusun sesuai jumlah proses kegiatan dimaksud;
2.Tabel diatas dapat diubah apabila dipandang perlu untuk lebih memperjelas proses kegiatan/
usaha.
B.PRAKIRAN JENIS DAMPAK KEGIATAN
No

Jenis dampak

Kegiatan yang menjadi penyebab timbulnya dampak

Sampah

Aktivitas pekerja dan pengunjung

Kemacetan lalu lintas

MCK

Aktivitas pekerja dan pengunjung

Perubahan tata guna lahan

Berdiinya bangunan

Limbah cair kegiatan usaha

Proses kegiatan

Aktivitas kendaraan pekerja dan pengunjung

C. UPAYA PENGELOLAAN DAMPAK KEGIATAN

No

Jenis dampak

Langkah pengelolan

Sampah

Menjual kembali sampah yang masih laku

Menyediakan tempat sampah
Pembuangan ke TPS

Kemacetan lalu lintas

Parkir di dalam areal lokasi kegiatan

MCK

Septic tank

Perubahan tata guna lahan

Penghijauan lokasi kegiatan

Limbah cair kegiatan usaha

Instalsi penolah limbah cair

Cantumkan
? Skema / gambar instalasi pengolah limbah kegiatan utama

Bak kontrol 1,2 dan 3 berisi arang aktif

A. LANGKAH PEMANTAUAN DAMPAK
No

Jenis

Jenis

dampak

Limbah cair

Lokasi pantau

Kualitas air bersih

Frekwensi

Parameter pantau

pantau

PerdaKab Bantul 14

Sumur

3bulan sekali

tahun 2010

B. JADWAL PELAKSANAAN PEMANTAUAN

No

Jenis

Lokasi pantau

dampak
Kualitas
air bersih

Sumur

BULAN PANTAU
1

10

11

12

C.UPAYA MENJAGA HUBUNGAN BAIK DENGAN WARGA SEKITAR

? Mempekerjakan tetangga sebagai pekerja dll
?
Demikian, informasi ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenar benarnya.

................., .................. 201...

Yang menyatakan

(..................................................)

FORM 3 SPPL
FORMAT SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN
DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: ............................................................................
Jabatan
: ............................................................................
Alamat
: ............................................................................
Nomor Telp.
: ............................................................................
Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari:
Nama perusahaan/Usaha
: .........................................................
Alamat perusahaan/usaha
: .........................................................
Nomor telp. Perusahaan
: .........................................................
Jenis Usaha/sifat usaha
: Jasa
Kapasitas Produksi
: .........................................................
Perizinan yang dimiliki
: .........................................................
Keperluan
:
Besarnya modal
: .........................................................
Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk:

1. Menjaga kelestarian sumber daya alam dan lingkungan hidup di lokasi dan disekitar tempat usaha dan/atau
kegiatan;
2. Menjaga kesehatan, kebersihan dan keindahan di di lokasi dan disekitar tempat usaha dan/atau kegiatan;
3. Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik dengan tetangga sekitar;
4.
5.
6.
7.

Bersedia menambahkan dan atau melengkapi informasi tambahan yang diperlukan terkait kegiatan
pengelolaan lingkungan hidup dari usaha dan/atau kegiatan tersebut oleh pejabat yang berwenang;
Bersedia dipantau dampak lingkungan dari usaha dan/atau kegiatannya oleh pejabat yang berwenang;
Bertanggung jawab terhadap kerusakan dan/atau pencemaran lingkungan yang diakibatkan oleh usaha
dan/atau kegiatan tersebut;
Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan pada angka 1 sampai angka 6 di atas, kami bersedia
bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Keterangan:
a. Dampak lingkungan yang terjadi:
1. Terlampir pada data tambahan
b. Pengelolaan dampak lingkungan yang dilakukan:
1. Terlampir pada data tambaan
SPPL ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan berakhirnya usaha dan/atau kegiatan atau mengalami
perubahan lokasi, desain, proses, bahan baku dan/atau bahan penolong.
, ................ 201.....
Yang menyatakan

Mengetahui
Camat

Materai
6000

NIP.
Mengesahkan
Kepala Badan Lingkungan Hidup

NIP.

NB: Untuk format tambahan SPPLberkonsultasi dengan BLH Kab Bantul dulu