29

BAB III
STATUS PENDERITA

2.1 IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. N
Umur : 53 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Krajan
Status perkawinan : Janda
Suku : Jawa
Tanggal Pemeriksaan : 24 Oktober 2017
No. RM : 438***

2.2 ANAMNESIS
1. Keluhan Utama : Terkena ledakan gas melon pada kedua kaki dan
kedua tangan
2. Riwayat Penyakit sekarang : Pasien datang ke IGD RSUD
Kanjuruhan sekitar pukul 10.00 WIB tanggal 24 Oktober 2017 dalam
kondisi gelisah setelah tadi pagi tepatnya sekitar pukul 05.30 WIB
terkena ledakan gas melon di tempat beliau bekerja. Kemudian pasien
langsung dibawa ke Puskesmas setempat. Pasien mengeluh nyeri pada
luka bakar, panas pada kedua kaki dan lengan. Oleh Puskesmas
setempat sudah diberikan pengobatan karena kurangnya fasilitas
akhirnya pasien dirujuk ke RSUD Kanjuruhan Kepanjen Malang.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Penyakit serupa : disangkal
Riwayat penyakit stroke : disangkal
Riwayat sakit gula : disangkal
Riwayat darah tinggi : disangkal
Riwayat sakit jantung : disangkal
Riwayat Alergi Obat : disangkal
Riwayat Alergi Makanan : disangkal
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Penyakit serupa : disangkal
Riwayat darah tinggi : disangkal
Riwayat Jantung : disangkal
Riwayat sakit gula : disangkal
 30

6. Riwayat Pengobatan : Pasien sempat mendapatkan perawatan di

Puskesmas setempat dan dilakukan perawatan luka, infus RL, Antrain,
Cefotaxime, pemasangan kateter.
7. Riwayat Kebiasaan
Olahraga (-), minum alkohol (-), minum kopi/teh (+)
8. Riwayat Gizi
Pasien makan 3 kali sehari dan intensitas teratur dengan komponen
menu terdiri dari nasi, ikan, dan sayur.

2.3 ANAMNESIS SISTEM

1. Kulit
Warna sawo matang, jaundice (-), pucat ( - )
2. Kepala
Sakit kepala ( - ), Pusing ( - ), rambut terbakar ( + )
3. Mata
Pandangan mata berkunang-kunang ( - / - ), Penglihatan Kabur ( - / - ),
ketajaman penglihatan berkurang (- / -)
4. Hidung
Tersumbat ( - / - ), mimisan ( - / - )
5. Telinga
Pendengaran berkurang ( - ), berdengung (- / -), keluar cairan (- / -),
nyeri ( - / - )
6. Mulut
Sariawan ( - ), mulut kering ( - ), lidah kotor ( - )
7. Tenggorokan
Sakit menelan ( - ), serak ( - )
8. Leher
Kaku ( - ), nyeri tengkuk ( - ), Benjolan ( - )
9. Pernafasan
Sesak nafas ( - ), batuk malam hari ( - ), mengi ( - )
10. Kardiovaskuler
Berdebar – debar ( - ), nyeri dada ( - ), sesak nafas saat malam hari (-)
11. Gastrointestinal
Mual ( - ), Muntah ( - ), Nyeri perut ( - ), BAB (+) Normal, Diare ( - ),
Konstipasi ( - )
12. Perkemihan
Warna kuning jernih, BAK (+) lancar, Nyeri ( - )
13. Neurologis
Kejang (-), Lumpuh (-), Kesemutan kedua kaki (-)
14. Muskuloskeletal
Kaku sendi ( - ), Nyeri sendi ( - ), Nyeri Otot ( - ), lemah otot ( - )
15. Ekstremitas
- Atas kanan : bengkak ( + ), sakit ( + ), luka ( + ), memar (-)
- Atas kiri : bengkak ( + ), sakit ( + ), luka ( + ), memar (-)
 31

- Bawah kanan : bengkak ( + ), sakit ( + ), luka ( + ), memar (-)

- Bawah kiri : bengkak ( + ), sakit ( + ), luka ( + ), memar (-)
2.4 PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
 Kesan : tampak kesakitan
 Kesadaran : compos mentis
 GCS : 456
2. Vital Sign
BB : - Kg
TB : - cm
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 88 kali/menit, regular
RR : 20 kali/menit
T : 36,5oC

3. Kulit
Warna sawo matang, Sianosis (-), jaundice (-), bula (+).
4. Kepala
Bentuk normocephal, rambut terbakar (+), Tumor (-)
5. Mata
Konjungtiva anemis (- / -), Sclera ikterik ( - / - ), pupil isokor ( + / + ),
reflek cahaya ( + / +)
6. Hidung
Nafas cuping hidung ( -/- ), Sekret ( -/ - ), epistaksis (- / -).
7. Mulut
Bibir pucat (-), lidah kotor (-), Sianosis (-).
8. Telinga
Pendengaran berkurang ( -/- ), sekret ( -/- ), Nyeri tekan tragus ( -/- ),
nyeri tekan mastoid ( -/- ).
9. Tenggorokan
Tonsil membesar (-), pharing hiperemis (-)
10. Leher
Trakea ditengah (+), pembesaran KGB (-), JVP tidak meningkat
pembesaran kelajar tiroid (-)
11. Thoraks
Bentuk normochest, Simetris (+), tipe pernafasan thorakoabdominal,
retraksi intercostal (-), retraksi subpraklavicular (-)
Jantung :
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi:
Batas kiri atas : Intercostal space II parasternal line sinistra
Batas kanan atas : Intercostal space II Parasternal line dekstra
Batas kiri bawah : Intercostal space V midclavicular line sinistra
 32

Batas kanan bawah : Intercostal space IV parasternal line dekstra

(batas jantung kesan tidak melebar)
Auskultasi : BJ I-II tunggal, intensitas normal, regular, bunyi
jantung III-IV ( - ), murmur ( - ), gallop ( - )
Paru : Inspeksi : bentuk dada simetris, pengembangan dada
Kanan dan kiri sama, benjolan (-)
Palpasi : Taktil fremitus simetris D/S sama, nyeri tekan
(-), krepitasi (-)
Perkusi : Sonor (+ /+)
Auskultasi : Vesikuler (+/+)
Abdomen
Inspeksi : dinding perut datar, tumor ( - )
Auskultasi : peristaltik (+) normal
Perkusi : timpani seluruh lapang perut (+)
Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrium (-), tumor (-) hepar dan lien
tak teraba.
12. Sistem Collumna Vertebralis
Inspeksi : deformitas (-), skoliosis (-), kiphosis (-), lordosis (-)
Palpasi : nyeri tekan (-)
Perkusi : nyeri ketok collumna vertebralis (-).
13. Ekstremitas
Ekstremitas Atas Kanan-Kiri : Regio Antebrachi terdapat bula (+),
hiperemi (+), nyeri (+)
Ekstremitas Bawah Kanan-Kiri : Regio Cruris dan Dorsum Pedis
terdapat bula (+), hiperemi (+), nyeri (+)
14. Neurologi
Fungsi Vegetatif : BAK dan BAB (+) normal
Fungsi Motorik
5 5
5 5

Reflek Fisiologis
BPR +2 +2
TPR +2 +2
KPR +2 +2
APR +2 +2
2.5 STATUS LOKALIS
Perhitungan luas luka bakar
menggunakan Rule of Nine
Kepala dan leher : 0%
 33

Lengan : 9%
Badan depan : 0%
Badan belakang : 0%
Tungkai : 9%
Genitalia : 0%
Total : 18%

2.6 RESUME
Pasien datang ke IGD RSUD Kanjuruhan sekitar pukul 10.00 WIB tanggal 24
Oktober 2017 dalam kondisi gelisah setelah tadi pagi tepatnya sekitar pukul 05.30
WIB terkena ledakan gas melon di tempat beliau bekerja. Kemudian pasien
langsung dibawa ke Puskesmas setempat. Pasien mengeluh nyeri pada luka bakar,
panas pada kedua kaki dan lengan. Oleh Puskesmas setempat sudah diberikan
pengobatan karena kurangnya fasilitas akhirnya pasien dirujuk ke RSUD
Kanjuruhan Kepanjen Malang. Pada Pemeriksaan Fisik didapatkan Keadaan
Umum : Tampak kesakitan, Kesadaran : Compos Mentis, GCS : 456, TD : 110/70
mmHg, Nadi : 88x/menit reguler, RR : 20x/menit, Suhu : 36,5 0C, Status lokalis :
Ekstremitas Atas Kanan-Kiri : Regio Antebrachi terdapat bula (+), hiperemi
(+), nyeri (+). Ekstremitas Bawah Kanan-Kiri : Regio Cruris dan Dorsum Pedis
terdapat bula (+), hiperemi (+), nyeri (+)

2.7 WORKING DIAGNOSA

Combustio Grade II 18 % Regio Antebrachi dextra-sinistra dan Regio
Cruris dextra-sinistra

2.8 PENATALAKSANAAN
 PLANNING TERAPI
A. Non Medikamentosa
 Edukasi mengenai penyakitnya, penyebab dan bagaimana
tindakan selanjutnya.
 Pemberian nutrisi TKTP ( Tinggi Karbohidrat Tinggi Protein )
 Bedrest
B. Medikamentosa
 Puskesmas
 IVFD RL  guyur 1 flash  30 tpm
 Pemberian Oksigen (Nasal Canul) 3-4 lpm
 34

 Inj. Antrain 3 x 1 amp (07.30)

 Drip Antrain 1 amp dalam infus
 Kompres luka bakar dengan cairan NS
 Inj. Cefotaxime 2 gr
 Pasang Kateter
 IGD
 ATS IM
 Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr
 Inj. Ketorolac 3 x 30 mg
 Rawat luka  Burnazin
 Rumus Baxter : 4cc x kgBB x Luas luka bakar %
4cc x 50kg x 15% = 3.000
8 jam pertama : 1500 ml
16 jam kedua : 1500 ml

2.9 PROGNOSIS
Dubia ad Bonam