DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUREN
Jl. Panglima Sudirman 210 Turen Telp. 0341-824214
Email: puskturen@yahoo.com
MALANG
Tanggal survei :
Petugas yang disurvei :
Surveyor :
NO. PROSEDUR DILAKUKAN KETERANGAN
YA TIDAK
1. ALAT DAN BAHAN :
Spuit yang disposibel
Torniquet
Alkohol 70%
Kapas/kasa
Botol penampungan darah
Petugas meminta pengguna
layanan untuk meletakkan tangan
lurus dengan telapak menghadap
ke atas sambil mengepal
Petugas melakukan pembendungan
daerah pada daerah proximal dari
tempat penusukan agar vena
tampak lebih jelas.
Petugas memeriksa lokasi
pembuluh darah yang akan ditusuk.
Petugas membersihkan daerah
vena yang akan tusuk dengan
alkohol 70% biarkan sampai
kering.
Petugas memegang kulit di atas
vena dengan tangan kiri agar vena
tidak bergerak, sehingga mudah
ditusuk.
Petugas memegang spuit dengan
tangan kanan, kencangkan jarum,
dorong penghisap sampai ke ujung
depan agar tidak ada udara dalam
spuit.
Petugas menusukkan jarum
dengan lubang jarum menghadap
ke atas membentuk sudut + 250 C
Hasil survei :
Turen, __________________
..................................... .....................................
Tanggal survei :
Petugas yang disurvei :
Surveyor :
No. Prosedur Dilakukan Keterangan
Ya Tidak
1. Persiapan alat :
1. Wastafeldan air mengalir
2. Sabun dan antiseptic
3. Handuk/tisu/pengering
2. Penatalaksanaan :
Melepaskan semua aksesoris pada tangan
dan gulung lengan baju sampai siku
3. Melakukan inspeksi tangan dan jari,
adanya luka/sayatan
4. Menjaga agar tangan dan pakaian tidak
menyentuh wastafle (jika tangan
menyentuh wastafel cuci tangan di ulang)
5. Mengalirkan air, hindari percikan pada
pakaian
6. Membasahi tangan dan lengan bwah,
mempertahankannya lebih rendah dari
pada siku
7. Menaruh sabun / antiseptic (2-4cc). Untuk
sabun batang pegang dan gosok sampai
berbusa
8. Menggosok kedua lengan dengan sabun
secara cepat selama 10-15 detik
9. Menggosok punggung tangan , sela sela
jari
10. Bersihkan jempoltangan kanan degan
menggenggamnya dengan tagan kiri lalu
diputar putar, lakukan pada tangan yang
satunya.
11. Menggosok sela- sela jari secara
melingkar minimal 5 kali
12. Menggosok ujung-ujung jari ke telapak
tangan yang lain
Hasil survei :
Turen, __________________
..................................... .....................................
Tanggal survei :
Petugas yang disurvei :
Surveyor :
NO. PROSEDUR DILAKUKAN KETERANGAN
YA TIDAK
1. PERSIAPAN :
1. Bak spuit
2. Spuit 3 cc / 5 cc
3. Obat suntik (siap pakai)
4. Kapas desinfektan
5. Alas/perlak
6. Pembendung/stuing
7. Bengkok
8. Bad side/plester
9. Buku injeksi
10. Gunting
2. Petugas memberitahukan pasien
tentang tindakan yang akan
dilakukan
3. Petugas mencuci tangan dengan
sabun
4. Membawa alat kepada pasien
5. Menyiapkan lingkungan
6. Mengatur posisi pasien
7. Memasang pengalas/perlak
dibawah lokasi yang akan ditusuk
8. Menentukan lokasi tusukan
9. Melakukan pembendungan
10. Menghapus hama lokasi suntikan
11. Menusuk jarum dengan sudut 25O-
45O
12. Melakukan pengisapan/aspirasi
13. Melepaskan pembendung
14. Memasukan obat berlahan-lahan
15. Mencabut jarum suntik
16. Menekan tempat tusukan dengan
kapas desinfektan kalau perlu
Hasil survei :
Turen, __________________
..................................... .....................................
Tanggal survei :
Petugas yang disurvei :
Surveyor :
No. Prosedur Dilakukan Keterangan
Ya Tidak
1. A. Persiapan Alat dan Bahan :
- Sikat Kamar mandi
- Bahan Aseptik
- Kamper
- Checklis kebersihan kamar mandi
- Alat Tulis
2. Penatalaksanaan :
Petugas mempersiapkan alat dan bahan
3. Petugas menguras bak mandi
4. Petugas menyikat semua bagian dari
kamar mandi
5. Petugas membilas semua bagian dari
kamar mandi dengan air bersih
6. Petugas mengisi air bak mandi dengan air
bersih
7. Petugas mengecek kamper kamar mandi,
jika habis diganti
8. Petugas mengisi ceklist monitoring
kebersihan kamar mandi
Hasil survei :
Turen, __________________
..................................... .....................................
Tanggal survei :
Petugas yang disurvei :
Surveyor :
No. Prosedur Dilakukan Keterangan
Ya Tidak
1. Persiapan alat :
1. Stestoskop
2. Tensi meter lengkap
3. Buku catatan
4. Alat tulis
2. Petugas menjelaskan tindakan yang akan
di lalkukan kepada pasien
3. Lengan baju dibuka atau digulung.
4. Manset tensimeter dipasang pada lengan
atas dengan pipa karetnya berada disisi
luar tangan.
5. Pompa tensimeter dipasang.
6. Denyut arteri brachialis diraba lalu
stetoskope ditempatkan pada daerah
tersebut.
7. Sekrup balon karet ditutup, pengunci air
raksa dibuka, selanjutnya balon dipompa
sampai denyut arteri tidak terdengar lagi
dan air raksa didalam pipa gelas naik.
8. Sekrup balon dibuka perlahan-lahan
sambil memperhatikan turunnya air raksa,
dengarkan bunyi denyutan pertama dan
terakhir.
9. Hasil dicatat.
Hasil survei :
Turen, __________________
..................................... .....................................
Dokumen Akreditasi UPTD Puskesmas Turen
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUREN
Jl. Panglima Sudirman 210 Turen Telp. 0341-824214
Email: puskturen@yahoo.com
MALANG
Tanggal survei :
Petugas yang disurvei :
Surveyor :
NO. PROSEDUR DILAKUKAN KETERANGAN
YA TIDAK
1. Kedua kelompok dinas sudah siap
2. Pelaksanaan timbang terima dapat
juga dilakukan di ruang perawat
kemudian dilanjutkan dengan
berkeliling mengunjungi pasien satu
persatu.
3. Perawat yang bertanggung jawab
terhadap pasien melaporkan
langsung kepada perawat
penanggung jawab selanjutnya.
4. Perawat yang melakukan timbang
terima mengkaji secara penuh
terhadap masalah, kebutuhan dan
tindakan yang telah dilaksanakan
serta hal – hal penting lainnya
selama perawatan (tanggung
jawab).
5. Hal-hal yang sifatnya khusus
memerlukan perincian yang matang
sebaiknya dicatat khusus untuk
kemudian diserah terimakan ke
perawat selanjutnya.
6. Hal – hal yang perlu di sampaikan
dalam timbang terima :
a. Identitas klien dan diagnosa
medis.
b. Masalah keperawatan yang
masih muncul.
c. Tindakan keperawatan yang
telah dilaksanakan secara
umum.
d. Rencana umum dan
persiapan yang perlu
Hasil survei :
Turen, __________________
..................................... .....................................
Tanggal survei :
Petugas yang disurvei :
Surveyor :
NO PROSEDUR DILAKUKAN KETERANGAN
. YA TIDAK
1. PERALATAN :
- Infuse set
- Kasa
- Cairan NS, D 5%, RL
- Sarung tangan
- Venvlon no 22, 20
- Verban
- Kapas alcohol dalam tempatnya
- Spalk
- Plester
- Perlak dan pengalas
- Gunting
- Pembendung
2. Petugas memberikan penjelasan
tindakan yang akan dilakukan
3. Petugas meminta persetujuan
pasien/keluarga melalui inform
concent
4. Petugas mencuci tangan sebelum
melakukan tindakan.
5. Petugas memakai sarung tangan
6. Perlak dan pengalas dipasang.
7. Memeriksa ulang cairan yang akan
diberikan.
8. Cairan digantungkan pada standar
infuse
9. Tutup botol cairan didesinfeksi
dengan kapas alkohol lalu ditusukkan
slang infus, kemudian alirkan sampai
udara keluar.
10. Menentukan vena yang akan ditusuk.
11. Disinfeksi area yang akan ditusuk
Hasil survei :
Turen, __________________
..................................... .....................................
Tanggal survei :
Petugas yang disurvei :
Surveyor :
No. Prosedur Dilakukan Keterangan
Ya Tidak
1. Persiapan alat :
1. Tensi meter lengkap
2. Buku catatan
3. Alat tulis
2. Petugas menjelaskan tindakan yang akan
di lalkukan kepada pasien
3. Atur posisi pasien dalam keadaan
berbaring
4. Lakukan pengukuran tekanan darah
5. Hitung batas tekanan sistolik dan tekanan
diastolik kemudian jumlahkan tekanan
tersebut dan bagi dua dengan rumus
MAP :Tekanan sistolik + Tekanan diastolik
2
6. Lakukan pengukuran MAP dengan
mempertahankan tekanan hasil
pengukuran MAP sampai kurang lebih 5
menit
7. Setelah itu turunkan tekanan secara
perlaha-lahan
8. Baca hasil positif
- : tidak ditemukan petekie (<20)
+ : adanyaa petekie (>20)
9. Hasil dicatat.
Hasil survei :
Turen, __________________
..................................... .....................................
Tanggal survei :
Petugas yang disurvei :
Surveyor :
No. Prosedur Dilakukan Keterangan
Ya Tidak
1. PERSIAPAN
- Dokter gigi/perawat gigi melakukan
universal precaution (mencuci
tangan , memakai masker,
handscoen)
- Dokter gigi/perawat gigi
mempersiapkan instrument dan
bahan habis pakai :
1. Dental unit
2. Alat diagnostik standar
3. Bahan anesthesia dan
antiseptic/ desinfektan
4. Alat set pencabutan gigi
sulung
2. PELAKSANAAN
- KIE untuk membuat pasien
kooperatif
- Sterilisasi daerah kerja dengan
bahan antiseptic/desinfektan
- Melakukan anesthesia topical dan
atau local sesuai indikasi
- Lakukan pencabutan/ekstraksi
- Pasang tampon pada bekas luka
pencabutan
- Menginstruksikan pasien menggigit
tampon selama 15 menit
3. KIE SEBELUM PASIEN PULANG
Dokter gigi /perawat gigi menjelaskan
kepada penderita / pengantar untuk :
- Dilarang mengorek-ngorek luka
bekas pencabutan, kumur-kumur.
- (jika ada obat) minum sesuai
anjuran
Hasil survei :
Turen, __________________
..................................... .....................................
Tanggal survei :
Petugas yang disurvei :
Surveyor :
NO. PROSEDUR DILAKUKAN KETERANGAN
YA TIDAK
1. Rekam medik poliklinik umum :
a. Identitas sesuai dengan data
dari pasien (KTP/SIM)
b. Nomor BPJS, ASKES, KIS
dan JAMKESMAS serta
nomor telpon yang dapat
dihubungi di isi sesuai milik
klien
c. Kolom tanggal di isi dengan
tanggal, bulan dan tahun
pasien periksa
d. Kolom anamnesa dan
pemeriksaan di isioleh
dokter yang meliputi riwayat
penyakit, pemeriksaan,
penentuan diagnose.
e. Kolom tindakan di isi dengan
tindakan /pengobatan yang
telah diberikan
f. Kolom tanda tangan diisi
tanda tangan dan nama
dokter yang memeriksa
2 Rekam Medik UGD :
a. Identitas sesuai dengan data
dari pasien (KTP/SIM)
b. Nomor BPJS, ASKES, KIS
dan JAMKESMAS serta
nomor telpon yang dapat
dihubungi di isi sesuai milik
klien
c. Kolom jam dan tanggal
bulan tahun di isi sesuai jam
pelayanan oleh petugas jaga
Hasil survei :
Turen, __________________
..................................... .....................................
Tanggal survei :
Petugas yang disurvei :
Surveyor :
NO. PROSEDUR DILAKUKAN KETERANGAN
YA TIDAK
1. PENYIAPAN DAN DISTRIBUSI
MAKANAN :
Petugas dapur menyiapkan
makanan pengguna layanan sesuai
dengan diit dan siklus menu yang
telah ditetapkan.
2. Petugas dapur menyajikan
makanan menggunakan peralatan
makan (alat penyaji) yang telah
ditetapkan dan menggunakan
penutup makanan (plastik
wrapping), kemudian
memasukkannya kedalam troli
makanan.
3. Petugas dapur membawa troli yang
telah berisi makanan ke depan
ruangan rawat inap pengguna
layanan.
4. Petugas dapur membagikan
makanan sesuai dengan diet
pengguna layanan dan catatan
permintaan makan pengguna
layanan.
5. Kegiatan distribusi makanan
dilakukan 3 x sehari, yaitu :
Pagi : pkl. 07.00 –
07.30 WIB
Siang : pkl. 12.00 -
12.30 WIB
Sore : pkl. 16.30 -
17.00 WIB
6. Petugas dapur mengambil
Hasil survei :
Turen, __________________
..................................... .....................................
Tanggal survei :
Petugas yang disurvei :
Surveyor :
NO PROSEDUR DILAKUKAN KETERANGAN
YA TIDAK
1 PERSIAPAN ALAT:
Timbangan berat badan
2 PELAKSANAAN:
Petugas menerima kunjungan
pasien dan mempersilahkan naik di
atas timbangan dan melihat angka
yang tertera
3 Petugas menginformasikan hasil
timbangan
4 Petugas mencatat pada format
yang tersedia
Hasil survei :
Turen, __________________
..................................... .....................................
Tanggal survei :
Petugas yang disurvei :
Surveyor :
NO. PROSEDUR DILAKUKAN KETERANGAN
YA TIDAK
1. Pengguna Layanan Baru
Pengguna Layanan / keluarga
Pengguna Layanan mendaftar
ke loket pendaftaran
Petugas menanyakan apakah
memiliki jaminan kesehatan (
askes, jamkesmas, BPJS )
Jika memiliki kartu jaminan
kesehatan, petugas mengecek
di P-Care sesuai nomer kartu
yang dimiliki Pengguna
Layanan.
Jika sesuai petugas memberi
nomer antrian pendaftaran
kepada Pengguna Layanan.
Jika tidak punya kartu maka
petugas mendata identitas
Pengguna Layanan, kemudian
diberikan nomer antrian
pendaftaran.
Petugas memberi tahu
Pengguna Layanan untuk
meletakkan nomer antrian di
loket rekam medis.
Petugas Rekam medis
memindahkan data kunjungan
Pengguna Layanan baru
kedalam komputer
Petugas rekam medis
memberikan kartu kunjungan
kepada Pengguna Layanan/
keluarganya sambil
Turen, __________________
..................................... .....................................
Tanggal survei :
Petugas yang disurvei :
Surveyor :
NO. PROSEDUR DILAKUKAN KETERANGAN
YA TIDAK
1. PERSIAPAN :
A. Partus pack
B. Penghisap lendir delee
C. Bethadine
D. Obat suntik oxytosin, Methil,
Ergometrin serta semprit.
E. Kapas DTT
F. Kapas alkhohol
G. Bengkok
H. Ember kotoran dialas kantong
plastik
I. Skort plastik
2. PELAKSANAAN:
Pasien setengah duduk dengan
didampingi suami/keluarga
3. Petugas mencuci tangan
4. Pengosongan kandung kencing
5. Petugas atau penolong memakai
APD (Alat pelindung Diri)
6. Pakai sarung tangan
7. Pasang doek steril penolong
melakukan pertolongan bersalin
secara APN
8. Saat timbun kontraksi dengan
mengejan, dipimpin mengejan
dengan posisi kedua lengan
merangkul paha bagian dalam,
kemudian ditarik sampai lutut
menempel payudara sedangkan
kepala ditarik keatas
9. Mengejan 3 kali sampai anak lahir
10. Setelah bayi lahir , muka diusap
Hasil survei :
Turen, __________________
..................................... .....................................
Tanggal survei :
Petugas yang disurvei :
Surveyor :
Pengetahuan
Visi dan Misi Puskesmas Keterangan
ya tidak
Visi Terwujudnya masyarakat Turen
sehat yng berkeadilan dan mandiri
Misi Meningkatkan kualitas manajemen
pemerintahan bidang kesehatan di
Kecamatan Turen yang efektif dan
profesional
Meningkatkan kualitas Sumber
Daya Kesehatan yang merata dan
berkeadilan di Masyarakat
Kecamatan Turen
Meningkatkan keterjangkauan
akses pelayanan kesehatan di
Kecamatan Turen yang berkualitas
dan berkeadilan
Meningkatkan kemandirian
masyarakat kecamatan Turen di
bidang Kesehatan melalui
pemberdayaan masyarakat, swasta
dan kerjasama lintas sektor
Hasil survei :
Turen, __________________
..................................... .......................................