KUESIONER UMPAN BALIK PELAYANAN LUAR GEDUNG

UPTD KEC.KATINGAN HILIR PUSKESMAS KASONGAN II KUESIONER UMPAN BALIK PELAYANAN LUAR GEDUNG
UPTD KEC.KATINGAN HILIR PUSKESMAS KASONGAN II
Yth. Penerima Layanan
UPTD Kec.Katingan Hilir Puskesmas Kasongan II Yth. Penerima Layanan
UPTD Kec.Katingan Hilir Puskesmas Kasongan II
Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dan sasaran kegiatan yang diberikan petugas
kesehatan kami, maka kami sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan mengisi Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dan sasaran kegiatan yang diberikan petugas
Kuesioner Umpan Balik ini. kesehatan kami, maka kami sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan mengisi
Kuesioner Umpan Balik ini.

Terima Kasih atas partisipasi Anda

Terima Kasih atas partisipasi Anda
Data Diri Anda NO APAKAH ANDA JELAS YA TIDAK
Nama : TENTANG Data Diri Anda NO APAKAH ANDA JELAS YA TIDAK
Hari, Tanggal : 1 TUJUAN KEGIATAN Nama : TENTANG
Kegiatan : 2 TAHAPAN KEGIATAN Hari, Tanggal : 1 TUJUAN KEGIATAN
3 JADWAL KEGIATAN Kegiatan : 2 TAHAPAN KEGIATAN
Beri tanda centang (√) pada jawaban anda 3 JADWAL KEGIATAN
Beri tanda centang (√) pada jawaban anda

KUESIONER UMPAN BALIK PELAYANAN LUAR GEDUNG

KUESIONER UMPAN BALIK PELAYANAN LUAR GEDUNG
UPTD KEC.KATINGAN HILIR PUSKESMAS KASONGAN II
UPTD KEC.KATINGAN HILIR PUSKESMAS KASONGAN II
Yth. Penerima Layanan
Yth. Penerima Layanan UPTD Kec.Katingan Hilir Puskesmas Kasongan II
UPTD Kec.Katingan Hilir Puskesmas Kasongan II
Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dan sasaran kegiatan yang diberikan petugas
Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dan sasaran kegiatan yang diberikan petugas
kesehatan kami, maka kami sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan mengisi
kesehatan kami, maka kami sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan mengisi
Kuesioner Umpan Balik ini.
Kuesioner Umpan Balik ini.

Terima Kasih atas partisipasi Anda

Terima Kasih atas partisipasi Anda
Data Diri Anda NO APAKAH ANDA JELAS YA TIDAK
Data Diri Anda NO APAKAH ANDA JELAS YA TIDAK Nama : TENTANG
TENTANG Hari, Tanggal : 1 TUJUAN KEGIATAN
Nama : 1 TUJUAN KEGIATAN 2 TAHAPAN KEGIATAN
Kegiatan :
Hari, Tanggal : 2 TAHAPAN KEGIATAN 3 JADWAL KEGIATAN
Kegiatan : 3 JADWAL KEGIATAN Beri tanda centang (√) pada jawaban anda
Beri tanda centang (√) pada jawaban anda
Beri tanda “X” sesuai Pendapat/Jawaban Anda Beri tanda “X” sesuai Pendapat/Jawaban Anda
SANGAT SANGAT
N TIDAK SANGAT N TIDAK SANGAT
PERNYATAAN TIDAK PUAS PERNYATAAN TIDAK PUAS
O PUAS PUAS O PUAS PUAS
PUAS PUAS
Hari dan Jam kegiatan/ pelayanan sesuai dengan Hari dan Jam kegiatan/ pelayanan sesuai dengan
1 1 2 3 4 1 1 2 3 4
yang disepakati/ ditetapkan yang disepakati/ ditetapkan
Petugas kesehatan melayani dengan ramah dan Petugas kesehatan melayani dengan ramah dan
2 1 2 3 4 2 1 2 3 4
sopan sopan
Pelayanan yang diberikan oleh petugas Pelayanan yang diberikan oleh petugas
3 1 2 3 4 3 1 2 3 4
kesehatan sesuai kebutuhan kesehatan sesuai kebutuhan
Tersedia sarana informasi (video, poster, brosur, Tersedia sarana informasi (video, poster, brosur,
4 1 2 3 4 4 1 2 3 4
spanduk, banner, dll) spanduk, banner, dll)
Penanganan terhadap pengaduan/keluhan, Penanganan terhadap pengaduan/keluhan,
5 1 2 3 4 5 1 2 3 4
saran, dan masukan saran, dan masukan

6 Saran/keluhan : 6 Saran/keluhan :

Beri tanda “X” sesuai Pendapat/Jawaban Anda Beri tanda “X” sesuai Pendapat/Jawaban Anda
SANGAT SANGAT
N TIDAK SANGAT N TIDAK SANGAT
PERNYATAAN TIDAK PUAS PERNYATAAN TIDAK PUAS
O PUAS PUAS O PUAS PUAS
PUAS PUAS
Hari dan Jam kegiatan/ pelayanan sesuai dengan Hari dan Jam kegiatan/ pelayanan sesuai dengan
1 1 2 3 4 1 1 2 3 4
yang disepakati/ ditetapkan yang disepakati/ ditetapkan
Petugas kesehatan melayani dengan ramah dan Petugas kesehatan melayani dengan ramah dan
2 1 2 3 4 2 1 2 3 4
sopan sopan
Pelayanan yang diberikan oleh petugas Pelayanan yang diberikan oleh petugas
3 1 2 3 4 3 1 2 3 4
kesehatan sesuai kebutuhan kesehatan sesuai kebutuhan
Tersedia sarana informasi (video, poster, brosur, Tersedia sarana informasi (video, poster, brosur,
4 1 2 3 4 4 1 2 3 4
spanduk, banner, dll) spanduk, banner, dll)
Penanganan terhadap pengaduan/keluhan, Penanganan terhadap pengaduan/keluhan,
5 1 2 3 4 5 1 2 3 4
saran, dan masukan saran, dan masukan

6 Saran/keluhan : 6 Saran/keluhan :