KARTU PEMETAAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) DI SEKOLAH

Provinsi : Sekolah :
Kabupaten/Kota :
Kecamatan : Tahun :

Menyediaka
Menerapkan Menimbang Menyediakan
n sarana
aktivitas BB dan TB tempat Menerapkan Pemberantas Menyediaka Menyediaka
cuci tangan
fisik di peserta sampah kawasan an sarang n jamban n kantin Jumlah
No Nama Sekolah dg air
sekolah (30 didik setiap (organik & tanpa rokok nyamuk sehat sehat
bersih dan
menit) 6 bln non organik)
sabun
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
………..………....., ……………. 2016
Yang mendata
(………………………………………)