BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Presbiopia merupakan hilangnya proses akomodasi yang terjadi bersamaan dengan proses

penuaan pada semua orang.1,2 Proses ini merupakan keadaan fisiologis yang dapat terjadi pada

setiap mata dan tidak dianggap sebagai suatu penyakit. Sepanjang hidup terjadi pergeseran

sedikit demi sedikit pada lensa, dimulai dari nucleus, hal ini menyebabkan lensa kesulitan dalam

mengubah bentuknya pada pengelihatan dekat untuk menambah daya biasnya karena lensa tidak

kenyal lagi. Dengan demikian daya akomodasi berkurang akibat proses sklerosis ini. Ditambah

lagi dengan daya kontraksi dari otot siliar yang berkurang sehingga pengendoran dari zonula

zinii menjadi tidak sempurna.

Di Indonesia, presbiopia biasanya mulai terjadi pada umur 40 tahun. Gejala dan tanda

presbyopia berupa keluhan yang timbul pada pengelihatan dekat. Kalau dibiarkan tidak dikoreksi

selain sukar melihat dekat akan menimbulkan asthenopia, mata sakit, lekas lelah, lakrimasi.

Banyak prosedur yang ditujukan untuk meningkatkan amplitudo akomodasi masih dalam

penelitian. Beberapa dari tekhnik ini bergantung pada beberapa tipe yang dikenal sebagai scleral

expansion. Sebagian disertai dengan intraocular lenses (IOLs) pada perubahan anteroposterior

dengan kekuatan lensa efektif. Beberapa prosedur didasarkan oleh teori akomodasi Helmholtz.

Dan yang lainnya didasarkan oleh teori akomodasi yang berbeda.

1
1.2 Teori Akomodasi

Mata dapat mengubah daya bias untuk menetapkan fokus pada objek dekat melalui proses

yang disebut akomodasi. Pada proses akomodasi terjadi perubahan bentuk lensa yang dihasilkan

oleh kinerja otot siliaris pada serabut zonular. Kelenturan lensa paling tinggi dijumpai pada usia

kanak-kanak dan dewasa muda, dan semakin menurun dengan bertambahnya usia. Ketika lensa

berakomodasi, kekuatan refraksi akan bertambah. Perubahan kekuatan refraksi yang diakibatkan

oleh akomodasi disebut sebagai amplitude akomodasi, dalam hal ini amplitudo juga semakin

berkurang dengan bertambahnya usia, penggunaan obat, dan pada beberapa penyakit. Remaja

pada umumnya memiliki amplitudo akomodasi sebesar 12-16 dioptri, sedangkan orang dewasa

pada umur 40 tahun memiliki amplitudo sebesar 4-8 dioptri, dan bahkan kurang dari 2 dioptri

pada usia diatas 50 tahun.

Mekanisme akomodasi terdiri atas 2 teori yang mendasarinya antara lain ; 1) Von-Helmholtz

hipotesis atau teori kapsular,mengemukakan bahwa ketikamuskulus siliaris berkontraksi, maka

iris dan korpus siliaris digerakkan ke depan bawah, sehingga zonula zinii menjadi kendor, dan

lensa menjadi lebih cembung karena elastisitasnya sendiri. 2) Teori Tschernig mengatakan

bahwa apabila musculus siliaris berkontraksi maka maka iris dan badan siliaris digerakkan ke

belakang atas, sehingga zonula zinii menjadi tegang, bagian perifer lensa juga menjadi tegang

sedangkan bagian tengahnya didorong ke sentral dan menjadi cembung.

Kekuatan akomodasi makin berkurang dengan bertambahnya umur dan puctum

proximumnya pun semakin jauh, hal ini disebabkan karena berkurangnya elastisitas dari lensa,

juga berkurangnya kekuatan otot siliar.1,3

2
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Penatalaksanaan Non-accomodative Presbiopia

A. Monovision

Gambar 2.1 Prinsip monovision

Monovision adalah teknik yang sangat sering digunakan secara berkala untuk memodifikasi

lensa setiap individu dengan presbiopia. Sejarahnya Istilah monovision ditujukan pada pasien

yang menggunakan lensa kontak jauh pada 1 mata, dan lensa kontak dekat pada mata lainnya.

Sedangkan pada saat ini Monovision bisa di dapatkan dengan cara menggunakan lensa kontak,

LASIK, ablasi permukaan, keratoplasti konduktif bahkan pembedahan lensa, Seringkali,

perbedaan kekuatan antara kedua mata tampak signifikan (1,25D sampai 2,50D) karena pasien

3
memiliki pilihan untuk mengganti lensa jarak dekat dengan lensa jarak jauh saat dibutuhkan

terutama akibat tuntutan aktivitas.. Jelas terlihat, hal tersebut tidak memungkinkan dengan

pembedahan refraksi, banyak dokter ahli bedah refraktif yang menargetkan myopia ringan (-0,50

sampai -1,50 D) bagi orang-orang yang memiliki pengelihatan jarak dekat dengan presbiopia dan

peripresbiopia. Istilah modified monovision telah sesuai bagikeadaan myopia dengan level

rendah pada mata dengan pengelihatan dekat.

Walaupun tidak mempengaruhi amplitudo akomodasi, tingkat myopia ini berhubungan

dengan sedikit penurunan pada jarak pengelihatan, retensi dari stereopsis, dan peningkatan yang

signifikan dari fugsi pengelihatan dalam zona intermediate. Zona intermediate adalah zona

dimana banyak aktifitas sehari-hari terjadi (mis. Melihat layar komputer, rak-rak toko, atau

dashboard mobil). Pasien mempertahanakan pengelihatan jarak jauh yang baik pada mata jauh

mereka, dan mengalami peningkatan pengelihatan jarak dekat dan menengah pada mata jarak

dekat mereka. Pada banyak pasien, pengelihatan jarak jauh yang baik di kedua mata dan

kehilangan pengelihatan dekat lebih diterima dibandingkaan pengelihatan jauh baik di satu mata

dan peningkatan pengelihatan di mata dekat untuk mendapatkan sepasang kacamata baca secara

menetap. Beberapa pasien yang menginginkan pengelihatan jarak dekat yang lebih baik mungkin

lebih menyukai jumlah koreksi monovision yang lebih tinggi (-1,50 sampai -2,50 D) dibanding

penurunan pengelihatan jauh dan stereopsis.1

Seleksi pasien yang sesuai untuk monovision adalah suatu hal yang sangat penting dalam

menentukan kesuksesan dari keseluruhan terapi monovision. Meskipun koreksi monovision

dapat dilakukan dengan lensa percobaan dalam ruang pemeriksaan, terkadang percobaan lensa

kontak di rumah lebih berguna. Pasien yang tidak mengalami presbiopia maupun mendekati

presbiopia bukanlah merupakan kandidat yang baik untuk modified monovision. Seorang pasien

4
usia 25 tahun dengan myopia biasanya lebih menginginkan pengelihatan jarak jauh terbaik pada

kedua matanya dibandingkan myopia ringan pada satu mata.

Kandidat terbaik untuk modified monovision adalah pasien myopia dengan usia diatas 40

tahun dimana dengan gangguan refraksi yang mereka miliki, memiliki gangguan di pengelihatan

dekat. Pasien-pasien ini sangat memahami pentingnya pengelihatan jarak dekat, dan mereka

selalu mengalami pengelihatan jarak dekat yang adekuat secara sederhana dengan hanya

mengganti kacamata mereka. Pasien- pasien yang tidak dikoreksi dengan baik pengelihatan

dekatnya ( myopia lebih buruk dari -4,50 D, astigmatisma tinggi, hiperopia, atau pengguna lensa

kontak) mungkin lebih menerima kebutuhan mereka atas kacamata baca saat gangguan refraksi

mereka telah dikoreksi. Sebagai tambahan, bagi sebagian besar pasien, minimal visus 20/25 atau

lebih baik dari Uncorrected Distance visual acuity (UCVA) dibutuhkan untuk berfungsi tanpa

alat bantu kacamata. Ini akan jauh lebih baik untuk mencoba koreksi jauh di kedua mata untuk

meningkatkan kesempatan memperoleh pengelihatan jarak jauh adekuat. Bagi beberapa pasien,

banyak ahli bedah refraksi memiiki tujuan untuk myopia ringan (-0,50 sampai -0,75 D)

terkadang sampai -1,50 D) pada mata yang tidak dominan. Ahli bedah lain mungkin melakukan

monovision dengan lensa percobaan atau memberikan pasien percobaan dengan lensa kontak

sehingga memastikan penerimaan pasien dan derajat pasti dari keinginan pengelihatan dekat

pasien.1

B. Keratoplasti konduktif

Keratoplasti konduktif merupakan prosedur yang dapat digunakan untuk koreksi hiperopia,

hyperopia astigmatisma, maupun presbiopia. Hal ini didasarkan pada energi radiofrequency yang

disampaikan melalui ujung jarum yang halus yang dimasukan kedalam stroma kornea dengan

5
pola melingkar. Beberapa titik diletakkan (maksimal 3 titik).Penyusutan kolagen diantara titik

tersebut menyebabkan suatu ketegangan yang memberikan hasil bagian sentral kornea yang lebih

curam. Keuntungan dari prosedur ini meliputi bahwa prosedur ini dilakukan dengan invasif

minimal, dan relatif hemat biaya. Meskipun begitu, keratoplasti konduktif memiliki

kontraindikasi yang signifikan bagi mata dengan masalah kornea seperti dry eye syndrome.1,4

C. Multifocal IOL Implants

Implant IOL digunakan pada pasien yang menjalani operasi katarak, tetapi pada saat ini

implant IOL digunakan juga untuk penatalaksanaan presbiopi. Pasien dapat memiliki monofocal

IOL tradisional dengan target refraksi menjadi emmetropia, miopia ringan atau monovision ( 1

mata melihat jauh, 1 mata melihat dekat) atau mereka dapat memilih multifokal atau IOL

akomodatif untuk fokus yang lebih besar.

Multifokalitas dari IOL generasi terbaru didasarkan pada teknologi refraktif dan difraktif.

Hasil klinis yang terbaik telah dilaporkan dengan IOL yang berbeda. Seleksi pasien sangat

penting untuk menghindari ketidakpuasan pasien akan prosedur sekunder untuk pertukaran IOL.

Sampai saat ini, sebagian IOL multifokal bisa memberikan pengelihatan yang memuaskan untuk

jarak jauh, dekat atau menengah. IOL multifokal terbaru dengan peningkatan optik, memberikan

pasien pengelihatan terbaik. IOL multifokal mengurangi sensitivitas kontras dari kesilauan dan

halo dibandingkan dengan IOL monofocal.1,4

6
Komplikasi

Opasifikasi kapsuler adalah hal yang perlu diperhatikan dengan IOLs multifokal karena

perubahan minimal dalam kapsul dapat menyebabkan kerusakan awal penglihatan. Nd:YAG

capsulotomy mungkin diperlukan lebih awal atau lebih sering pada pasien dengan IOLs

multifokal untuk mencapai penglihatan yang optimal. Namun, kemungkinan penyebab lain dari

gangguan visual misalnya astigmatima yang tidak teratur, sistoid makula edem atau membran

epiretinal harus dikeluarkan sebelum Nd:YAG capsulotomy, yang akan membuat pertukaran

IOL lebih rumit. IOLs multifokal menyebabkan meningkatnya insiden silau dan lingkaran

cahaya disekitar lampu pada malam hari, meskipun multifocal IOL baru menggabungkan

teknologi yang secara signifikan mengurangi fenomena optik tersebut. Di samping itu, sebagian

besar gejala dapat lebih dikurangi melalui penggunaan kacamata saat mengemudi di malam hari

atau pemakaian berangsur-angsur dari obat tetes brimonidine untuk mengurangi ukuran pupil

scotopic. Namun demikian, multifasi pemilihan dengan hati-hati, memberikan informasi yang

baik pada pasien dengan bijkasana.1

D. Custom atau ablasi multifokal

Pendekatan yang digunakan dalam pengobatan presbiopia dengan laser ekscimer adalah

untuk menciptakan sebuah kornea multifokal bukan untuk mengembalikan akomodasi. Potensi

untuk meningkatkan pengelihatan dekat tanpa secara signifikan mengurangi jarak pengelihatan

diselidiki setalah dokter mata mencatat bahwa, seperti ablasi permukaan pada miopia, hiperopia,

lasik, pengelihatan jarak dekat dikoreksi dari banyak pasien membaik dari yang diharapkan.

Ablasi hiperopia menginduksi curam antara sentral dalam zona optik relatif kecil dan memiliki

zona campuran perifer yang besar.

7
 Upaya untuk memperbaiki jarak yang dekat menggunakan variasi dari pendekatan

multifokal. Meliputi,

1. Zona lapang sentral kecil, dimana bagian tengah kornea digunakan dari dekat dan

menengah digunakan untuk jarak jauh

2. Pola ablasi dibawah zona dekat

3. Dibawah ablasi hiperopia kebagian tengah

4. Ablasi jarak pusat dengan perantara atau ablasi jarak dekat ke pertengahan

Beberapa pola tersebut bergantung pada pengelihatan simultan (mirip dengan pola yang

digunakan oleh beberapa lensa kontak bifokal atau rezoom IOL) yang lain menggunakan

penyempitan pupil yang terjadi dengan reflek jarak dekat (konvergensi akomodatif) yang

berkonsentrasi pada sinar cahaya melalui ablasi pusat yang curam.

Beberapa peniliti mendalami ablasi multifokal untuk presbiopia dengan memperbaiki zona

pusat optik pada jarak dan zona konsentrasi berturut turut untuk jarak menengah dan dekat.

Ablasi ini menggunakan zona optik 10 mm dibawah frep yang sangat besar tetapi seharusnya

menghasilkan keseluruhan dari akhir kelengkungan asperis pada kornea.

Meskipun data terbatas, laser excimer menawarkan beberapa keungulan dibandingkan

metode lain untuk mengelola presbiopia. Prosedur ini kurang invasif dibandingkan ekspansi

sklera atau IOL akomodasi, meskipun lebih invasif dari corneal inlays, yang dapat dikeluarkan.

Hal ni bersamaan dapat memperbaiki refraksi jarak dekat yang salah. Terus perbaikan dari pola

multifokal, menggunakan desain komputer yang menghitung ukuran pupil pasien, diameter

pengobatan dan bentuk kornea, bersamaan dengan data dari jangka panjang, dapat lebih

meningkatkan keberhasilan pengobatan ini.1

8
E. Corneal Inlays

Presbiopia juga dapat dikoreksi melalui pembedahan dengan menempatkan lensa polimer

biokompatibel di bagian tengah kornea. Corneal inlays dapat dilakukan melalui beberapa metode

yang berbeda ( misalnya dengan merubah kelengkungan kornea, multifocality, efek pinhole).

Satu keuntungan besar dari prosedur corneal inlays adalah reversibilitas potensinya karena

tidak ada ablasi dilakukan atas sumbu optik, seperti dalam LASIK (presbyopic atau monovision).

Hasil penelitian menunjukkan bahwa teknik ini juga dapat dengan aman dilakukan di hyperopic

atau pasien presbiopia. LASIK rabun sebagai prosedur bias gabungan untuk memperbaiki

ametropia dan presbiopia. Bagaimanapun, seperti prosedur bias lainnya, menyebabkan kerugian

kecil dari sensitivitas kontras. ini kehilangan sensitivitas kontras saat diuji dengan penambahan

cahaya (sebagai fungsi murid-dependent) dalam kondisi mesopic lebih jelas ketika menilai mata

bedah saja.1,4

9
2.2 Penatalaksanaan Accomodative Presbiopia

A. Bedah Sclera

Sejumlah prosedur pembedahan sklera telah dievaluasi untuk mengurangi angka kejadian

presbiopia. Mereka juga berbagi percobaan objektif untuk meningkatkan tekanan zonula dengan

melemahkan atau merubah sklera dengan badan siliar untuk memudahkan perluasan pasif. Pada

mulanya, Thorton mengemukakan untuk melemahkan sklera dengan menciptakan 8 atau lebih

insisi sklera pada badan siliaris ( Anterior Ciliary Sclerotomy atau ACS). Hasilnya bervariasi dan

dampak positif yang muncul bersifat jangka pendek atau temporer, akan tetapi pada sejumlah

studi dibuat untuk meningkatkan teknik dan memahami dampak yabg bersifat kontinu atau

berkepanjangan. Studi prospektif dari ACS menggunakan teknik 4 insisi dilanjutkan karena

terjadi kejadian simpang, meliputi iskemi segmen anterior. Pada tahun 2001, The America

Academy Of Ophtalmology mengemukakan bahwa ACS sebenarnya tidak efektif dan memiliki

potensial berbahaya pada penatalaksanaan presbiopia.

Metode lain melibatkan penempatan pengembangan sklera ikat (sklera expansion bands).

Walaupun pemanjangan sklera ikat ternyata memiliki hasil yang bervariatif dengan

memperhatikan keamanan, efektifitas, dan kepuasan pasien, percobaan klinis menggunakan

peralatan yang digunakan secara terus menerus. Pita/ikat ini dapat berlaku seperti tent, menarik

sklera dan secara aktif mengembangkan ruang antara badan siliar dan ekuator lensa. Prosedur ini

telah diperlihatkan kepada pasien dengan hasil perbaikan temporer penglihatan dekat, dan profil

keamanannya lebih baik daripada pengembangan sklera teknik sebelumnya.

10
 Meskipun beberapa orang menganjurkan hasil pada percobaan FDA terakhir, tetap tidak ada

kejelasan apakah prosedur pemanjangan memproduksi hasil dengan kebenaran yang teruji dan

untuk waktu yang panjang dengan profil keamanan yang dapat diterima. Hal ini belum terbukti

bahwa peningkatan penglihatan temporer jarak dekat dari restorasi dari akomodasi yang

sebenarnya dari lensa. Namun, walaupun teori dasar untuk prosedur ini mungkin kurang dapat

dipercaya, ini tidak perlu mengikuti bahwa pembedahan ini tidak efektif. Beberapa tipe dari

pseudo-akomodasi mungkin yang bertanggung jawab. Alternatif multiple telah disarankan untuk

meningkatkan ketajaman penglihatan dekat. Salah satu dari ini, contohnya, pembedahan

pemanjangan sklera dapat mengakibatkan crystalline lensa dengan pergeseran myopia pada

hasilnya akan meningkatkan penglihatan jarak dekat.1

B. Akomodasi Lensa Intra oular (IOL)

Meskipun operasi perluasansklera dirancang untuk pasien phakic, kemampuan akomodasi

IOL digunakan untuk mengembalikan kemampuan akomodasi yang sebenarnya pada pasien

dengan pembedahaninduksi pseudophakia. Akomodasi IOL dirancang setelah dilakukan

observasi bahwa beberapa pasien yang menerima silikon plate IOL dilaporkan bahwa

kembalinya fungsi penglihatan dekat pasien melebihi harapan dari hasil refraksi mereka.

Penyelidikan mengungkapkan bahwa, selama kontraksi otot siliaris, penggantian dari IOL

meningkatan kemampuan IOL secara efektif dan dengan demikian meningkatkan kemampuan

penglihatan jarak dekat. Namun, beberapa penelitian telah mempertanyakan amplitudo

akomodasi sesungguhnya yang dapat diperkirakan berdasarkan hanya dari perubahan anterior

optik IOL. Faktor-faktor lain, seperti ukuran pupil, astigmatisme, dan miopia ringan, dapat

mempengaruhi ketajaman penglihatan jarak dekat.

11
 IOL yang digunakan pada akomodasi jarak dekat ini adalah crystalens (Bausch & Lomb

bedah, Aliso Viejo, CA). Crystalens adalah modifikasi silikon, plate-haptic lensa. Lensa terdiri

dari cembung dan cekung, yang berpotensi menggerakan anterior lensa selama akomodasi. Teori

lain mengatakan bahwa kontaksi badan siliar menyebabkan kecuraman dari permukaan optik

anterior, yang memungkinkan untuk penglihatan jarak dekat yang lebih baik.

Meskipun penyebab dari gerakan belum jelas, kombinasi tekanan ruang posterior pada

permukaan belakang IOL dan tekanan badan siliar pada haptics IOL menyebabkan lensa ke

depan. Konstraksibadan siliar, meningkatkan tekanan yang di transmisi melalu badan vitreus ke

haptics poliamida. Kompresi antara haptics menyebabkan IOL untuk membungkuk ke depan.

Perpindahan anterior berlebihan ini menghasilkan peningkatan efektif dalam daya penglihatan

dekat. Namun teori lain mengatakan bahwa akomodasi "melengkungkan" lensa dalam

meningkatkan kedalaman fokus. Pertama kali disetujui pada tahun 2003, crystalens telah melalui

perubahan baik ukuran dan desain optik dan haptics beberapa modifikasi untuk meningkatkan

stabilitas lensa, kualitas visual, dan kemampuan membaca.1

C. Inovasi IOL lain

Lensa kristalin diduga bekerja melalui efektifitas sekunder untuk merubah posisi optik pada

mata. Dengan demikian, berbagai akomodatif terbatas. The Synchorony (Visiogen, Irvine, CA)

adalah dual-optik akomodatif IOL yang telah disetujui untuk di gunakan di Eropa dan telah

memasuki fase 3 percobaan di Amerika Serikat. Pada hal ini terdapat 2 buah silikon

dihubungkan oleh sistem springlike yang mendorong lensa menjauh. Sebuah lensa 34,0 D

dipasangkan dengan lensa minus bertenaga yang sesuai, menghasilkan daya yang efektif yang

12
cocok dengan pasien tertentu. Sistem lensa terbatas dalam kantong kapsuler mengalami

penyesuaian pemisahan 2 optik, mengakibatkan peningkatan 3,5-mm sayatan.

The Smartlens (Irvine, CA) terbuat dari thermoplastic acrylic gel yang dapat disesuaikan

untuk setiap ukuran dan bentuk. The Hydrophobic acrilic material ditentukan oleh bahan akrilik

di tubuh fobia secara kimia terikat untuk lilin, yang meleleh di dalam mata. Beberapa contoh dari

lols terdeformasi yang juga dalam NuLens preliminar (NuLen Flexoptic (AMO), Fluidvision

IOL ( PowerVision, Belmont, CA), dan Herzliya Pituach, Israel).

Selain itu, polimer fleksibel sedang dirancang untuk injeksi ke dalam kantong kapsuler,

setelah ekstraksi lensa kristal kecil, ditempatkan cap sulorrhexis. Lensa lain sedang

dikembangkan tampaknya memiliki akomodatif jauh lebih besar. Satu lensa tersebut adalah

Nulens Accommodatif lol. The NuLens merubah kekuatannya daripada mengubah posisinya di

mata.

Light Lens Adjustable (LAL: Calhoun Vision, Pasadena, CA) terbuat dari matriks makromer

silikon yang lebih kecil, tertanam molekul fotosensitif yang akan memungkinkan untuk

kustomisasi pasca operasi melalui dapat pengobatan sinar ultraviolet.

Untuk kedepannya dengan banyak kemungkinan yang muncul untuk menangani proses dari

presbyopia, tetapi hanya waktu yang akan memberitahu dari inovasi mana akan berhasil dalam

praktek klinis.1

13
 BAB III

KESIMPULAN

Presbiopia merupakan hilangnya proses akomodasi yang terjadi bersamaan dengan proses

penuaan pada semua orang. Dengan peningkatan teknologi yang ada bisa di dapatkan banyak

cara untuk mengurangi ketergantungan kaca mata baca padaa penderita presbiopia. Secara non

akomodasi dapat di gunakan metode monovision, keratoplasti, corneal inlays, custom/ablasi

multifocal dan multifocal iol implant dan secara akomodasi dapat digunakan bedah sclera atau

akomodasi lensa iol. Pada hal ini seleksi pasien merupakan salah satu bagian terpenting untuk

mendapatkan hasil yang terbaik.

14