INFORMED CONSENT

No. Kode :
DAFTAR
No. Revisi : 00
TILIK
PUSKESMAS Tanggal Terbit : 2 Juni 2017
TANJUNG
Halaman :½

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

Kegiatan atau Langkah – langkah Ya Tidak Tidak Berlaku

1. Apakah Petugas mengambil rekam medis pasien di
pendaftaran?
2. Apakah Petugas memanggil pasien sesuai nomer urut?
3. Apakah Petugas melakukan anamnese?
4. Apakah Petugas melakukan pemeriksaan vital sign?
5. Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik?
6. Apakah Petugas menentukan diagnosa dan tindakan yang akan
dilakukan?
7. Apakah Petugas menjelaskan penyakit dan tindakan yang akan
dilakukan?
8. Apakah Petugas menjelaskan prosedur tindakan yangakan
dilakukan?
9. Apakah Petugas meminta persetujuan pasien atas tindakan
yang akan dilakukan sesuai prosedur melalui surat
persetujuan?
10 Setelah pasien memahami dan menyetujui tindakan yang akan
Dilakukan Apakah petugas menganjurkan pasien untuk
menandatangani surat persetujuan dalam informed consent,
lalu petugas menyiapkan alat tindakan?
11. Apakah Petugas melaksanakan tindakan?
12. Apakah Petugas mencatat jenis tindakan yang telah dilakukan
ke dalam rekam medis pasien dan buku tindakan?

Jumlah
Compliance rate (CR)

Tanjung, 2017

Pelaksana/Auditor