Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN PENGISIAN BUKU LOG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr.Try Kartika Eka Putri

No. STR Internsip : 73.2.1.100.1.14.152992

No. SIP Internsip : 446/23-DU/INT/DKK/III/2015

Alamat Rumah : BTN Minasa Upa Blok G8/ 5, Makassar

Telp./HP : 08124270948

Menyatakan bahwa saya mengisi Buku log Internship Dokter dengan jujur dan
sebenar-benarnya. Semua konsekuensi akibat ketidakjujuran pengisian menjadi
tanggung jawab saya sepenuhnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang bertanda tangan,

Makassar, 13 Oktober 2015

(dr. Try Kartika Eka Putri)

Anda mungkin juga menyukai