Alamat Rumah : BTN Minasa Upa Blok G8/ 5, Makassar
Telp./HP : 08124270948
Menyatakan bahwa saya mengisi Buku log Internship Dokter dengan jujur dan sebenar-benarnya. Semua konsekuensi akibat ketidakjujuran pengisian menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.