Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga

Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

PENATALAKSANAAN KASUS SECARA

HOLISTIK DAN KOMPREHENSIF

Nama Koas : Achmad yasin mustamin

NIPP : 20164011162
Kasus ke :2

A. IDENTITAS PASIEN
No Kasus : 2
Nama Lengkap : suparyono Jenis kelamin: L
Tanggal lahir : 12 januari 1949 Umur: 49 tahun
Alamat : Jl. Adimayu,wirobrajan, no3

Telepon/ No.HP : -
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Agama : Katolik
Pendidikan terakhir : SMP
Jika pasien adalah bayi/ balita:
Nama Ayah
Tanggal lahir : Umur:
Alamat :

Telepon/ No.HP :
Pekerjaan :
Agama :
Pendidikan terakhir :
Nama Ibu
Tanggal lahir : Umur:
Alamat :

Telepon/ No.HP :
Pekerjaan :
Agama :
Pendidikan terakhir :

Jika data didapatkan dari anggota keluarga atau orang lain (heteroanamnesis)

Nama Lengkap : Jenis kelamin:

Tanggal lahir : Umur:
Alamat :
Telepon/ No.HP :

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

B. ANAMNESIS PENYAKIT (DISEASE)

1. Keluhan Utama:
Batuk berdahak ,sesak nafas, dan minta rujukan ke poli mata RSUD
2. Riwayat Penyakit Sekarang:

Seorang laki-laki datang ke poli umum puskesmas wirobrajan untuk memeriksa

keluhannya. Pasien mengeluhkan sesak sudah dirasakan dalam 7 hari sebelum ke
puskesmas, sesak berkurang apabila pasien posisi terduduk, terkadang pasien harus tidur
dengan posisi setegah duduk untuk mengurangi sesaknya. pasien juga mengeluhkan
batuk berdahak dengan warna jernih, kenyal, dan tidak ada darah.pasien juga merasakan
selama beberapa tahun nafsu makan semakin menurun dan disertai dengan berat bdan
yang semakin hari semakin kurus hingga sekarang hanya 37 kg.
Kemudian pasien meminta rujukan untuk ke poli mata RSUD untuk memeriksakan
kondisi mata pasien yang didiagnosis oleh spesialis mata dengan glukoma. sebelumnya
pasien mengatakan dahulu tahun 1982 pernah menjalani pengobatan tuberculosis tetapi
hanya selama 4 bulan dikarenakan pasien merasa kondisinya membaik. Kemudian pasien
merasakan kondisinya memburuk kembali seperti semula dan memutuskan kembali
kedokter untuk mendapatkan pengobatan tuberkolosis selama 6 bulan dan pasien
dinyatakan pengobatan telah selesai oleh dokter. Pasien juga mengatakan pernah
melakukan operasi katarak pada tahun 2002 untuk mata kanan dan setelah 6 bulan
melakukan operasi mata kiri.

3. Riwayat Penyakit Dahulu (beserta Pengobatan)

 Pasien memiliki riwayat TBC pada tahun 1992 tetapi putus obat, lalu pasien
kembali melakukan terapi obat pada tahun yang sama hingga dinyatakan selesai
oleh dokter
 Pasien memiliki riwayat Katarak pada mata kanan dan kiri dan telah melakukan
operasi mata dan kiri pada tahun 2002
 Riwayat alergi disangkal
 Riwayat penyakit jantung disangkal
 Riwayat DM disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga
 Istri pasien memiliki riwayat hipertensi dan dibetes melitus
 Riwayat alergi disangkal
 Riwayat penyakit jantung disangkal
Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif
OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

5. Riwayat Personal Sosial

a. Pendidikan
Pendidikan terakhir pasien adalah lulus SMP, pasien tidak meneruskan
sekolahnya karena tidak memiliki biaya dan ingin langsung kerja.
b. Riwayat Pernikahan
Pasien menikah 1 kali. Pasien menikah pada tahun 1968. Dari pernikahannya
pasien dikaruniai 2 anak. 1 anak prempuan dan 1 anak laki laki tetapi sudah
meninggal umur 1 tahun 8 bulan dikarenakan kejang demam. Pasien sekarang
hidup dengan istrinya di sebuah kost.
c. Riwayat Sosial
Pasien tinggal dengan istri. Hubungan Pasien dengan istri dalam kondisi baik, jika
ada msalah kecil dapat diselesaikan secara mandiri. Istri pasien seorang IRT.
hubungan pasien dengan tetangga kurang baik tetapi tidak ada permsalahan
serius dengan tetangga.
d. Riwayat Pekerjaan
Pasien dulu bekerja sebagai kernet bis di yogyakarta dan sekarang sudah tidak
bekerja sejak setelah operasi katarak.
e. Gaya Hidup
1) Pola Makan
Pasien makan 2-3 kali sehari dengan nasi, lauk, dan sayuran. Pasien jarang
mengonsumsi buah-buahan.
2) Olahraga
Pasien jarang melakukan olahraga. Semenjak aktifatas pasien terganggu
3) Istirahat
Waktu istirahat pasien ketika tidur malam hari sekitar 6 jam.biasanya pasien
tidur jam 20.00 dan bangun pada pukul 06.00
4) Kebiasaan
Pasien biasanya minum kopi dan teh,.Pasien tidak minum minuman
beralkohol, tidak merokok Dan pasien jarang meminum air putih
6. Review Sistem
a. Sistem Saraf Pusat : pusing (-), nyeri kepala (-)
b. Sistem Cardiovascular : nyeri dada (+), berdebar-debar (-)
c. Sistem Respiratori : batuk (+), sesak nafas (+)
d. Sistem Gastrointestinal : mual (-), muntah (-), BAB normal
e. Sistem Urinaria : nyeri berkemih (-), BAK normal
f. Sistem Muskuloskeletal : nyeri sendi (-), nyeri otot (-)

C. ANAMNESIS PENGALAMAN SAKIT (ILLNESS)

Pengalaman Sakit Pasien
1. Pikiran: Pasien tidak mengetahui tentang sakit yang dialaminya. Hanya bisa mengikuti saran
dari dokter.

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

2. Perasaan: Pasien khawatir terhadap sakitnya yang tidak sembuh-sembuh

3. Efek pada fungsi: pasien Memiliki keterbatasan saat beraktivitas sehari hari
4. Harapan: Pasien ingin sembuh dan bisa bekerja kembali

D. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum = Baik

2. Kesadaran = Compos mentis
3. Tanda Vital =
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 86 x/menit
Respirasi : 26 x/menit
Suhu : 36,8₀ C
4. Antropometri =
Tinggi Badan : 154 cm Indeks Massa Tubuh (IMT): 15,6
Berat Badan : 37 kg [TB (meter)/ BB (kg)2]
Lingkar Pinggang: cm
Lingkar Panggul : cm Waist-Hip Ratio:
Lingkar Lengan Atas: cm
Status Gizi : underwight (WHO, Asia Pasifik)
5. Pemeriksaan Umum=
Kulit : sianosis (-)
Kelenjar Limfe : pembesaran (-)
Otot : atrofi (-)
Tulang : deformitas (-)
Sendi : ROM bebas
6. Pemeriksaan Khusus
Kepala : bentuk mesosefal, rambut hitam dan putih
Mata : konjungtiva pucat, sklera tidak ikterik
Hidung : epistaksis (-/-)
Telinga : penurunan pendengaran (-/-)
Mulut dan Gigi : TAK
Tenggorokan : TAK
Leher : massa (-), pelebaran vena jugularis (-/-)

Thorax Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Paru Gerakan Teraba Sonor brokoVesikuler
nafas vocal pada dada wheezing -/-
tertinggal fremitus kiri dan Ronkhi +/+
pada kanan menurun redup
pada dada pada dada
kanan kanan

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

Jantung Ictus kordis Ictus kordis Batas S1-S2 reguler,

tak tampak teraba jantung murmur (-),
dbn gallop (-)

Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

distensi (-) Nyeri tekan (- Timpani (+) Bising usus (N)
)
Anogenital : Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas : Akral Hangat Dingin

Kanan Atas Kiri Atas Kanan Bawah Kiri Bawah
Gerakan Bebas Bebas Bebas Bebas
Tonus 5 5 5 5
Trofi eutrofi eutrofi eutrofi Eutrofi
Refleks Fisiologis + + + +
Refleks Patologis - - - -
Sensibilitas N N N N
Meningeal Signs - - - -

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium:
Tidak ada data

2. Radiologi:

tidak ada data

3. Lainnya:

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

F. DIAGNOSIS KLINIS

1. Differential Diagnosis=
SOPT (Sindrom obstruksi pasca tuberculosis) DD (PPOK dan Asma)
Glaukoma DD (keratitis)
underweight

2. Diagnosis =
SOPT ec destroyed lung dextra
Glaukoma akut
underweight

G. DATA ANGGOTA KELUARGA INTI (KELUARGA ASAL)

No. Nama Jenis Tgl Lahir/ Pekerjaan No.HP Status

Kelamin Umur Kesehatan
1. Tri haryati p 85 tahun Meninggal

2. Prastowo L 70 tahun meninggal

H. DATA ANGGOTA KELUARGA YANG TINGGAL SERUMAH

No. Nama Jenis Tgl Lahir/ Pekerjaan No.HP Status

Kelamin Umur Kesehatan
1. Tumirah P 69 IRT Ht, DM

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

I. INSTRUMEN PENILAIAN KELUARGA (FAMILY ASSESMENT TOOLS)

1. Genogram Keluarga (Family Genogram)

GENOGRAM KELUARGA Tn. suparyono

B: Breadwinner : Laki-laki : Meninggal

C: Caregiver
D: Descision Maker : Perempuan
OA : Osteoatritis
HT : Hipertensi : Aborsi
Sz : Skizofrenia
St : Stroke

2. Bentuk Keluarga (Family Structure)

dyad family (Goldberg, 1980)
3. Tahapan Siklus Kehidupan Keluarga (Family Life Cycle)
Tahap VII( niacholas 1984)
4. Peta Keluarga (Family Map)
Legenda :
= : Hubungan Fungsional
-|- : Hubungan kaku dan tegas

Bp. suparyono Ny. Tumirah

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

5. APGAR Keluarga (Family APGAR)

[Adaptability-Partnership-Growth-Affection-Resolve]
APGAR Keluarga Hampir selalu Kadang- Hampir tidak
(2) kadang (1) pernah (0)
1. Saya merasa puas karena saya dapat meminta pertolongan V
kepada keluarga saya ketika saya menghadapi
permasalahan
2. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya membahas V
berbagai hal dengan saya dan berbagi masalah dengan saya.
3. Saya merasa puas karena keluarga saya menerima dan V
mendukung keinginan-keinginan saya untuk memulai
kegiatan atau tujuan baru dalam hidup saya.
4. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya V
mengungkapkan kasih sayang dan menanggapi perasaan-
perasaan saya, seperti kemarahan, kesedihan dan cinta.
5. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya dan saya V
berbagi waktu bersama.
Skor Total 5
Skala pengukuran: Skor: Contoh:
8-10 = fungsional Jumlah = 7 poin.
Hampir selalu = 2
Kadang-kadang = 1 4-7 = Disfungsional sedang Keluarga disfungsional sedang
Hampir tidak pernah = 0 0-3 = Disfungsional berat

6. SCREEM Keluarga (Family SCREEM)

(Social-Cultural-Religious-Educational-Economic-Medical)
Aspek SCREEM Sumber Daya Patologis
Social Hubungan dengan anak terjalin Kurangnya interaksi dengan
baik tetangga. Dan tidak aktif dalam
kegiatan di masyarakat sekitar
dikarenakan kondisi pasien

Cultural Pasien tidak mempercayai

mitos-mitos yang tidak jelas
terkait penyakitnya
Religious Pasien beragama katolik dan
mengaku taat beribadah di gereja
setiap minggu

Educational Pengetahuan pasien tentang

penyakitnya rendah
Economic Pasien mendapatkan bantuan
ekonomi dari anaknya

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

Medical Tempat tinggal pasien dekat Pengetahuan pasien tentang

dengan fasilitas kesehatan.
Pasien rutin kontrol ke fasilitas
kesehatan. Pasien menggunakan
asuransi BPJS PBI.
penyakitnya rendah dan terbatasnya
gerak pasien untuk melakukan
kegiatan

7. Perjalanan Hidup Keluarga (Family Life Line)

Tahun Usia Life Events/ Crisis Severity of Illness
(Tahun)
1968 19 Menikah
1982 33 Anak kedua meninggal
1992 43 Terdiagnosis penyakit TBC
1997 48 Anak pertama menikah
2000 51 Rumah diambil bank
2002 53 Operasi katarak kanan
2002 53 Operasi katarak kiri
2014 65 Terdiagnosis Glukoma

J. RUMAH DAN LINGKUNGAN SEKITAR

1. Kondisi Rumah

• Pasien tinggal di sebuah kontrakan kost

• Lokasi terletak di pemukiman yang cukup padat penduduk beralamat di jl. adimayu
No.30, Wirobrajan, Yogyakarta.
• Ukuran kost ± 3 x 4 m, dinding kost terbuat dari tembok, lantai keramik, langit-
langit plafon, atap terbuat dari genteng.
• Kebersihan di dalam kost cukup berantakan, barang-barang tidak tersusun rapi,
pasien tidak memiliki hewan peliharaan.
• Pencahayaan di dalam rumah tidak cukup baik.
• Jendela dan Ventilasi hanya terdapat 1 buah dan tidak terkena cahaya.

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

2. Lingkungan Sekitar Rumah

 Sumber air bersih : Sumber air dari sumur bor.

 Jamban keluarga : Terdapat 1 buah kamar mandi di luar kamar kost dengan 1
jamban jongkok dan bak mandi terbuat dari semen dan sudah dilapisi porselen.
Kesan kamar mandi bersih, tidak bau dan terawat.
 Pembuangan sampah : tempat sampah berada di luar kamar.
Pembuangan limbah : limbah rumah tangga dibuang melalui saluran selokan

3. Denah Rumah

Km
KASUR

KP

TV

K. INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

No. Indikator PHBS Jawaban

Ya Tidak
1. Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan
2. Pemberian ASI eksklusif pada bayi usia 0 - 6 bulan
3. Menimbang berat badan balita setiap bulan
4. Menggunakan air bersih yang memenuhi syarat kesehatan V
5. Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun V
6. Menggunakan jamban sehat V
7. Melakukan pemberantasan sarang nyamuk di rumah dan V
lingkungannya sekali seminggu
8. Mengkonsumsi sayuran dan atau buah setiap hari V
9. Melakukan aktivitas fisik atau olahraga V
10 Tidak merokok di dalam rumah V
Kesimpulan: Tidak ber-PHBS

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

L. CATATAN TAMBAHAN HASIL KUNJUNGAN RUMAH

Nomor Tanggal Catatan, Kesimpulan dan Rencana Tindak Lanjut

Kunjungan
1

M. DIAGNOSIS HOLISTIK

1. Diagnosis Psiko-sosial & Kultural-spiritual=

Laki-laki usia lanjut dengan pengetahuan yang kurang tentang penyakitnya serta beban
pikiran tentang kondisi fisiknya saat ini dan Rumah Tangga yang tidak ber-PHBS.

2. Diagnosis Holistik (Klinis plus Psiko-sosial & Kultural-spiritual)=

SPOT dengan glukoma dan underweght pada laki laki usia lanjut dengan kurangnya
pengetahuan terhadap penyakitnya disertai perasaan khawatir yang akan menganggu
aktifitas kesehariannya pada rumah tangga tidak berprilaku hidup bersih dan sehat

N. RENCANA PENGELOLAAN KOMPREHENSIF

1. Upaya Promotif:
Edukasi kepada pasien dan minimal ada satu anggota keluarga yang ikut
mendengarkan, terkait:
 Gambaran tentang SOPT dan glukoma akut yang merupakan penyakit kronis
yang dapat disembuhkan dengan prilaku kesehatan dari pasien.
 Pentingnya modifikasi gaya hidup, terutama dalam hal pola makan, aktivitas
fisik yang teratur, kebiasaan yang buruk, serta istirahat yang adekuat.
 Pentingnya kontrol penyakitnya ke dokter tiap 1 bulan sekali untuk
memonitor perkembangan kesehatan.
 Pentingnya menjalankan perilaku hidup bersih dan sehat dalam kehidupan
sehari-hari.
 Pentingnya dukungan keluarga pada pasien dalam pengelolaan penyakitnya.

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

2. Upaya Preventif:
 Menerapkan pola makan dengan memperbanyak konsumsi buah dan sayur,
mengurangi konsumsi minuman yang tinggi kafein seperti kopi
 Melakukan aktivitas fisik secara teratur ± 30 menit, setiap hari
 Melakukan manajeman stress yang baik
 Istirahat cukup minimal 6-8 jam/hari
 Melakukan konseling CEA untuk pengetahuan yang kurang dan perasaan
khawatir akan penyakitnya
 Minum obat secara teratur sesuai anjuran dokter
 Melakukan kontrol rutin ke dokter untuk penyakitnya atau jika ada keluhan.

3. Upaya Kuratif:
R/tab ambroxol mg 30 No x
S 3 dd tab 1
-------------------------------------------------------------------------
R/tab cetirizine mg 10 No X
S 1 dd 1 on
R/tab Bcomleks No X
S 1 dd 1
-------------------------------------------------------------------------

4. Upaya Rehabilitatif:
Pada kasus belum diperlukan

5. Upaya Paliatif:
Lebih mendekatkan diri kepada Tuhan.

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

O. LEMBAR EVALUASI
(Diisi oleh Dosen Pembimbing)

Aspek Penilaian Nilai Komentar

1. Wawancara Medis
2. Pemeriksaan Fisik
3. Keputusan Klinis
4. Edukasi & Konseling
5. Humanisme & Profesionalisme
6. Organisasi & Efisiensi
7. Kompetensi Klinis Keseluruhan
Skor Total : 7
Skor Akhir

Tanda Tangan Tanggal

(……………………………………………………)
Penilaian:
Sesuai standar penilaian pendidikan profesi dokter FKIK UMY, yaitu:
A: ≥ 80 AB: 75-79,9 B: 70-74,9 BC: 65-69,9 C: 60-64,9

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016