Lampiran 1

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth

Calon Responden

Di Ruang Soka RSUD Nganjuk

Dengan hormat,

Untuk memenuhi persyaratan tugas akhir Diploma III Keperawatan, saya

mahasiswa Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Satria Bhakti Nganjuk, bermaksud

akan melaksanakan usulan studi kasus dengan judul "ASUHAN

KEPERAWATAN PADA NY. N (51 TAHUN) DENGAN HAMBATAN

MOBILITAS FISIK PADA STROKE NON HEMORRAGIC DI RUANG

SOKA RSUD NGANJUK" sehubungan dengan hal tersebut di atas, penulis

mengharapkan kesediaan saudara/saudari untuk bersedia menjadi responden.

Untuk kerahasiaan identitas dan informasi yang saudara/saudari berikan, penulis

akan jamin semua untuk penelitian ini.

Demikian permohonan penulis, atas perhatian dan kesediaan

saudara/saudari saya ucapkan terima kasih.

Nganjuk, Agustus 2016

Hormat Saya

Novi Yuhana
Lampiran 2

INFORMED CONSENT

Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bersedia ikut

berpartisipasi sebagai responden dalam usulan studi kasus Mahasiswa Sekolah

Tinggi Ilmu Kesehatan Prodi D III Keperawatan Satria Bhakti Nganjuk

Nama pasien : Ny. N

No. RM : 16354316

Diagnosa : Stroke Non Hemorragic

Ruang : Soka

Tanda tangan saya menunjukkan bahwa saya telah diberikan informasi

mengenai tujuan dan manfaat di dalam penelitian ini, sehingga saya bersedia

untuk berpartisipasi dalam Usulan Studi Kasus ini.

Nganjuk, Agustus 2016

Responden