Surat Pernyataan

Kesediaan Untuk Melaksanakan Sumpah/Janji Apoteker, Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah
Tangga Ikatan Apoteker Indonesia, Kode Etik Apoteker Indonesia, Peraturan Per-Undang-
Undangan Serta Peraturan Organisasi

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ayu Purnama Wijayanti, S.Farm., Apt.

Tempat dan tgl. lahir : Kandangan,26 Agustus 1988
Alamat : Jl.Pramuka Gg.Penegak RT.12 No.31 Banjarmasin
Lulus Apoteker Tahun : 2012
Perguruan Tinggi : Universitas Ahmad Dahlan Yogyakarta
Nomor Ijazah : 002/XXI/Apt/II/2012 Tertanggal 10 Februari 2012

dengan ini menyatakan bahwa :

” Saya bersedia melaksanakan dengan sungguh – sungguh Sumpah/Janji Apoteker, Anggaran
Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Ikatan Apoteker Indonesia, Kode Etik Apoteker Indonesia,
Peraturan Perundang-Undangan serta Peraturan Organisasi”

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tidak di bawah tekanan.

Banjarmasin, September 2017

(Ayu Purnama Wijayanti, S.Farm., Apt.)