KUESIONER PENELITIAN

Nomor Kuesioner : …………

Tanggal : …………
===========================================================

HUBUNGAN KUALITAS PELAYANAN DAN KINERJA KARYAWAN

TERHADAP KEPUASAN PASIEN RAWAT JALAN PASIEN BPJS DI
PUSKESMAS KECAMATAN MOJOLABAN, SUKOHARJO,
JAWA TENGAH

Identitas Peneliti
Nama : DENTADIO GONANDA
NPM : 2015-01-001
Status Akademi : Mahasiswa Program Pascasarjana
Universitas Prof DR Moestopo (B) Program Studi Megister
Menejemen

Kuesioner ini merupakan instrumen penelitian dalam rangka penggalian

informasi mengenai Hubungan Kualitas Pelayanan dan Kinerja Karyawan terhadap
Kepuasan Pasien Rawat Jalan Pasien BPJS di Puskesmas Kecamatan Mojolaban,
Kabupaten Sukoharjo. Data yang didapatkan melalui angket ini semata-mata hanya
ditujukan untuk keperluan skripsi saya, bukan untuk maksud lain.. Oleh karena itu,
dimohon kerjasama dari para pasien BPJS untuk dapat mengisi kuesioner ini dengan
sebenar-benarnya.
Terima kasih atas bantuan dan kerjasama Bapak/ Ibu/ Saudara.

0
 KUESIONER

Petunjuk pengisian bagian A : Lingkari jawaban yang sesuai karakteristik Anda.

A. KARAKTERISTIK RESPONDEN
1. Jenis Kelamin Anda :
a. Pria b. Wanita
2. Usia Anda saat ini :
a. < 25 tahun d. 46 – 55 tahun
b. 25 – 35 tahun e.  56 tahun
c. 36 – 45 tahun
3. Pendidikan Terakhir Anda :
a. SD d. Diploma
b. SLTP e. Sarjana
c. SLTA
4. Pekerjaan:
a. PNS/ Pensiunan d. Petani
b. Pegawai Swasta e. Lainnya (sebutkan; .......................................)
c. Wiraswasta
5. Lama Mengenal Puskesmas Mojolaban :
a. ≤ 1 tahun d. 11 – 15 tahun
b. 1 – 5 tahun e. > 15 tahun
c. 6 – 10 tahun

1
 B. KINERJA KARYAWAN
Petunjuk Pengisian:
Mohon diisi dengan memberi tanda centang (v) untuk setiap pertanyaan yang
sesuai dengan persepsi Anda pada kolom jawaban yang tersedia

Keterangan Jawaban:
SB : Sangat Baik SP : Sangat Penting
B : Baik P : Penting
CB : Cukup Baik/Netral CP : Cukup Penting
KB : Kurang Baik KP : Kurang Penting
TB : Tidak Baik TP : Tidak Penting
PILIHAN
No. PERTANYAAN
SB B CB KB TB
1. Dokter dan perawat bekerja dengan
penuh tanggung jawab dalam
penyelenggaraan pelayanan
2. Dokter   dan   perawat   bekerja   sesuai
dengan   standar   pelayanan   kerja   yang
diharapkan
3. Dokter dan perawat tepat waktu dan
cepat dalam melakukan pelayanan
4. Dokter dan perawat tanggap dalam
menanggapi kebutuhan pasien
5. Dokter dan perawat bekerja dengan
penuh tanggung jawab dalam
penyelenggaraan pelayanan

B. KUALITAS PELAYANAN
1. (Tangibles)
PILIHAN
No. PERTANYAAN
SB B CB KB TB
1. Bagaimana pendapat anda, mengenai
ketersediaan peralatan dan fasilitas
kesehatan di puskesmas Mojolaban
2. Bagaimana pendapat anda, mengenai
kondisi fisik bangunan, kebersihan,
kerapian dan kenyamanan di
puskesmas Mojolaban

2
 3. Bagaimana pendapat anda, mengenai
penampilan dokter dan perawat
4. Bagaimana pendapat anda, mengenai
ketersediaan fasilitas pendukung yang
disediakan (ruang tunggu, mushola,
parkir, kantin, dll)
5. Bagaimana pendapat anda, mengenai
ketersediaan air bersih di ingkungan
puskesmas

2. (Reliability)
1. Bagaimana pendapat anda, mengenai
kemampuan dokter dalam memberikan
pelayanan pemeriksaan, pengobatan,
danperawatan di puskesmas
2. Bagaimana pendapat anda, mengenai
kemampuan perawat dalam memberi-
kan pelayanan perawatan di puskesmas
3. Bagaimana pendapat anda, mengenai
ketepatan waktu dokter dalam bekerja
4. Bagaimana pendapat anda, mengenai
ketepatan waktu perawat dalam
bekerja
5 Bagaimana pendapat anda, mengenai
pengurusan administrasi (registrasi,
apotek dan pendaftaran).

3. (Responsiveness)

1. Menurut pendapat anda, bagaimana

kemampuan dokter untuk cepat
tanggap dalam menyelesaikan keluhan
pasien
2. Menurut pendapat anda, bagaimana
kecekatan (daya tanggap) perawat
dalam membantu pasien pada saat
dibutuhkan
3. Bagaimana pendapat anda, mengenai
transparansi biaya, apakah karyawan
mampu menjelaskan perihal biaya
yang dikena- kan kepasien secara rinci.
4. Bagaimana pendapat anda, mengenai
kesigapan petugas puskesmas untuk
bekerja sama dengan pasien

3
 5. Petugas puskesmas men-dengar dan
mengatasi keluhan pasien

4. (Assurance)
1. Menurut pendapat anda, apakah anda
percaya dan yakin terhadap kemampu-
an dokter dalam menetap-kan diagnose
dan me-nyembuhkan keluhan pasien
2. Bagaimana pendapat anda, mengenai
kesopanan dan keramahan dokter
dalam melayani pasien
3. Menurut pendapa tanda, apakah anda
percaya dan yakin terhadap kemampu-
an perawat dalam mem-berikan
perawatan.
4. Bagaimana pendapat anda, mengenai
kesopanan dan keramahan perawat
dalam melayani pasien
5. Bagaimana pendapat anda, mengenai
jaminan ke-amanan terhadap peng-
obatan yang diberikan kepada pasien,
apakah pasien merasa aman, nyaman,
dan tidak ada keraguraguan dalam me-
nerima pengobatan

5. (Empaty)

1. Bagaimana pendapat anda, mengenai

perhatian dokter dalam menangani
pasien dan kesediaan dokter dalam
memberikan waktu khusus kepada
pasien untuk konsultasi
2. Bagaimana pendapat anda, mengenai
perhatian perawat dalam memberi-kan
pelayanan perawatan
3. Bagaimana menurut anda, mengenai
perlakuan pihak puskesmas terhadap
pasien, apakah dibedaka-bedakan atau
tidak.
4. Bagaimana pendapat anda, mengenai
kesimpatikan sikap dokter dalam me-
nenangkan rasa cemas terhadap
penyakit yang anda alami
5. Bagaimana pendapat anda, mengenai
tersedianya sarana untuk menampung

4
 keluhan, kritik dan saran

C. KEPUASAN PASIEN
Petunjuk Pengisian:
Mohon diisi dengan member tanda centang (v) untuk setiap pertanyaan yang
sesuai dengan persepsi Anda pada kolom jawaban yang tersedia

Keterangan Jawaban:
1. STS = Sangat Tidak Setuju
2 KS = Kurang Setuju
3 CS = Cukup Setuju
4 S = Setuju
5 SS = Sangat Setuju

Pilihan
Daftar Pertanyaan
No
(Kepuasan Pasien)
SS S CS KS STS
1. Bapak/Ibu/Saudara merasa puas atas
pelayanan masuk Puskesmas Mojolaban
2. Bapak/Ibu/Saudara merasa puas atas
pelayanan yang dokter berikan
3. Bapak/Ibu/Saudara merasa puas atas
pelayanan yang perawat berikan
4. Bagaimana pendapat anda, mengenai
ketersediaan peralatan dan obat-obatan di
Puskesmas Mojolaban
5. Bagaimana pendapat anda, mengenai
kondisi fisik bangunan, kebersihan,
kerapian dan kenyamanan di Puskesmas
Mojolaban
6. Bagaimana pendapat anda, mengenai
kondisi fisik ruang perawatan, kebersihan,
kerapian dan kenyamanan di Puskesmas
Mojolaban
7. Bagaimana pendapat anda, mengenai
pelayanan administrasi dan keuangan di
Puskesmas Mojolaban

5
Sudahkah Bapak/ Ibu/ Sdr Memberikan Jawaban Pada Setiap Pertanyaan?
Mohon Diperiksa Kembali Jawaban Anda, Jangan Sampai Ada Yang
Terlewati/ Tidak Diisi

== TERIMA KASIH ==