Lampiran : 1 (satu) gabung

Hal : Permohonan Surat Penundaan PTT

Yth. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Bali

di Denpasar

Dengan Hormat,

Melalui surat ini, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. A. A. Ayu Githasari Dewi, S.Ked

Tempat/Tanggal Lahir : Denpasar, 5 Juli 1990

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Teuku Umar, Gang Sesapi no.6, Denpasar-Bali

Telepon : 082147410215

Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan surat penundaan PTT sebagai persyaratan
dalam rangka pendaftaran Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) di Fakultas Kedokteran
Universitas Udayana.

Bersama ini saya lampirkan :

1. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR)

2. Fotokopi Ijazah
3. Fotokopi Sumpah Dokter
4. Surat Keterangan Sehat

Denpasar, 20 September 2016

( dr. A. A. Ayu Githasari Dewi, S.Ked)