ASUHAN KEPERAWATANN

Nama Mahasiswa : Miftah Rahmah

NPM : 1614901110124
Hari/Tanggal : Senin/27 Maret 2017
Ruangan : Ruang Jantung

1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. M
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 48 Tahun
Alamat : Jl. Kelayan A gang Setuju
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Swasta
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar
Tanggal Masuk RS : 27 Maret 2017
Tanggal Pengkajian : 27 Maret 2017
Diagnosa Medis : Obs Dispneu ec HF
No. RM :1-31-43-73

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 30 Maret 1981
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Kelayan A gang Setuju
Hubungan dengan klien : Saudara

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Klien mengatakan sesak napas, mual, muntah sudah lebih dari 5x. Keadaan umum klien
lemah. Klien mengatakan lelah saat berjalan dari tempat tidur ke toilet.
2. Riwayat Kesehatan /penyakit sekarang
Klien masuk ke UGD RS Ulin pada hari minggu tanggal 26 Maret 2017 dengan keluhan sesak
napas ± 3 hari yang lalu di sertai mual, muntal dan tidak nafsu makan. Setelah diperiksa
dokter jaga di UGD menganjurkan klien masuk keruang jantung pada tanggal 27 Maret 2017.

3. Riwayat Kesehatan/penyakit dahulu

Klien mengalami sesak napas ± 3 hari yang lalu dan tidak napsu makan di sertai dengan mual,
muntah.± 1 bulan yang lalu klien masuk RS ulin di Ruang Jantung dengan diagnosa Obs
Dispneu ec HF, Klien sebelumnya ada riwayat maag.

4. Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga

Klien mengatakan Ayah dan ibu Klien tidak memiliki riwayat kesehatan seperti yang di alami
klien saat ini. Tetapi ibu klien menderita gondok, dan ayah klien menderita kanker hati.
Genogram :

keterangan :
: laki-laki
: perempuan
: meninggal
: menunjukan pasien
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Tingkat kesadaran klien composmentis dengan GCS E4 V5 M6, didapatkan pemeriksaan
tanda-tanda vital klien :
TD : 100/80 mmhg R : 24x/menit
N : 112x/menit S : 37,oc
BB : 52 kg

2. Kulit
Keadaan kulit klien nampak bersih dan berwarna cokelat, kulit nampak kering.CTR < 3 deti

3. Kepala dan leher

Tidak terdapat kelainan pada kepala klien,.Pada leher pasien terdapat pelebaran vena
jugularis, Terdengar pulsasi arteri karotis cepat.

4. Penglihatan dan Mata

Mata klien terlihat simtris dan masih dapat melihat secara normal, tidak terlihat abnormalitas
pada mata/kelopak mata klien, klien tidak menggunakan alat bantu melihat berupa kacamata
saat membaca, pupil ishokor, sclera putih, konjungtiva merah muda

5. Penciuman dan hidung

Tidak terdapat kelainan pada hidung klien, fungsi penciuman klien normal, tidak terdapat
sumbatan jalan napas pada hidung klien, tidak terdapat peradangan, sekret dan klien juga agak
kesulitan dalam bernapas.

6. Pendengaran dan telinga

Telinga klien terlihat simetris, tidak terdapat kelainan bentuk dan gangguan pendengaran pada
telinga klien. Klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran.

7. Mulut dan gigi

Mulut pasien terlihat bersih, gigi terlihat tidak ada ompong.Klien tidak mengalami gangguan
dalam menelan.Tidak terdapat peradangan pada mukosa mulut dan juga gusi klien, dan juga
tidak terdapat kelainan bentuk dan gangguan lainnya pada mulut klien.
8. Dada, Pernafasan dan sirkulasi
1. Inspeksi : Dada klien terlihat simetris, ekspansi dada simetris, tidak terdapat lesi pada
dada klien, dan tidak tedapat retraksi dinding dada, dan klien tidak menggunakan otot
bantu napas. Pada daerah jantung terlihat iktus kordis di CS
2. Palpasi : Taktil premitus teraba, dan ekspansi dada klien simetris. Pada daerah jantung
iktus kordis tidak kuat angkat, pmi ics 7 di latasi ventrikel kiri.
3. Perkusi : Hasil perkusi pada paru didapatkan suara bunyi pekak pada apek. Pada jantung
terdengar pekak di ics 2 dan ics 4 di paraseternal kanan dan di ics 2-ics 6 paraseternal kiri
4. Auskultasi : Bunyi paru ronki, tidak terdapat kelainan suara pada napas klien. Suara
jantung klien S1 S2 tunggal.
5. Sirkulasi : Perfusi darah ke perifer CRT >2 detik, bibir terlihat kering dan kulit terlihat
kering.

9. Abdomen
1. Hasil inspeksi : Abdomen klien nampak bersih,terdapat pembesaran, tidak terdapat lesi
dan juga terdapat benjolan pada abdomen klien.
2. Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan abdomen
3. Perkusi : Abdomen klien terdengar hipertimpani.
4. Auskultasi : Peristaltik usus klien normal terdengar 10x/menit.

10. Genetalia dan reproduksi

Klien berjenis kelamin laki-laki mempunyai istri dan 4 orang anak.

11. Ekstrimitas atas dan bawah

Keadaan ekstremitas klien baik, tidak terdapat gangguan pada ektremitas klien. Klien tidak
mempunyai kelainan dan trauma pada ekstremitas atas dan bawah. Pada ekstremitas bawah
kanan klien didapat pitting oedom derajat 3 ( kembali 6 detik )
Skala kekuatan otot: Sinistra Dekstra
5555 5555
4444 4444
Keterangan:
0 : Kontraksi otot tidak terdeteksi
1 : Kontraksi yang lemah tanpa terlihat gerakan sendi
2 : Pergerakan aktif bagian tubuh dengan mengeliminasi gravitasi
3 : Pergerakan aktif hanya melawan gravitasi dan tidak melawan tahanan
4 : Pergerakan aktif melawan gravitasi dan sedikit tahanan
5 : Pergerakan aktif melawan tahanan penuh tanpa adanya kelelahan otot
D. KEBUTUHAN FISIK, PSKOLOGI, SOSIAL DAN SPRITUAL
1. Aktivitas dan istirahat (di rumah/sebelum sakit dan di rumah sakit/saat sakit)
Di Rumah : Klien beraktivitas secara mandiri sebagai supir, mandi setiap pagi, siang dan sore
hari serta keramas setiap satu kali sehari. Klien tidur malam selama 8 jam dan
merasa nyenyak.
Di RS : Klien sering terlihat terbaring diatas bed, miring kanan dan miring kiri dengan
mandiri, tidur klien kurang nyaman, selama di rs klien tidur 1-2 jam dalam 24
jam
Skala aktivitas klien 2, dengan:
1 : Mandiri
2 : Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain
3 : Memerlukan bantuan/pengawasan/bimbingan sederhana
4 : Memerlukan bantuan/pengawasan orang lain dan alat bantu
5 : Tergantung secara total

2. Personal hygiene
Di rumah : Personal hygiene klien baik, klien rajin mandi dan gosok gigi.
Di RS : Klien terlihat bersih dan rapi, klien mandi hanya 1 kali dalam sehari.

3. Nutrisi
Di rumah : klien makan 3 kali dalam sehari, klien tidak memiliki pantangan makanan dan
juga alergi makanan.
Di RS : klien makan diet nasi lembek yang diberikan rumah sakit, dan minum dengan air
teh hangat.

4. Eliminasi
Di rumah : klien biasanya BAB sebanyak 1 kali dalam satu hari yaitu pada pagi hari, dan
BAK sebanyak 3-5 kali dalam sehari. Klien tidak memiliki gangguan dalam
eliminasi.
Di RS : klien BAK menggunakan kateter dan BAB hanya kadang-kadang di rumah sakit.

5. Seksualitas
Klien berjenis kelamin laki laki dan sudah menikah dan memiliki 4 orang anak.

6. Psikososial
Keadaan psikologis klien baik, klien sangat kooperatif pada saat berbicara. Hubungan klien
baik dengan keluarga terdekat dan teman satu ruangan perawatan. Klien menerima keadaan
sakitnya dan berharap sakitnya akan segera sembuh.
 7. Spritual
Klien selalu sholat 5 waktu pada saat sebelum sakit. Pada saat sakit klien tidak mampu
melakukan sholat karena keadaan klien. Klien menganggap sakitnya adalah cobaan dari
Tuhan agar dia tidak pernah lupa bersyukur atas apa yang selalu diberikan Tuhan. Klien yakin
bahwa sakitnya akan segera sembuh.

E. DATA FOKUS
Diagnosa 1 : ketidak efektifan pola napas b.d ketidakefektifan pompa jantung
DS : Klien mengatakan masih sesak napas
DO :
 Taktil primitus teraba tidak simetris pada bagian kiri
 Bunyi napas ronki
 Klien nampak kesulitan bernapas
 Klien tampak meninggikan tempat tidurnya
 Nampak terpasang nasal kanul 3 lpm
 Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital :
TD : 100/80 mmhg R : 24x/menit
N : 112x/menit S : 37oc
BB : 52 kg
Spo2 : 99 %

Diagnosa 2 : kelebihan volume cairan b.d dispnea

Ds :
- Klien mengatakan perut terasa kembung
- Klien mengatakan kaki kanan klien bengkak
Do
- Turgor kulit kembali lebih dari 3 detik
- Tampak terlihat bendungan HJR
- Tampak asites pada abdomen
- terdapat pitting oedom pada ektremitas bawah kanan dengan derajat 3 kembali 6 detik
- JVP 5,5 cm h20
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Dari pemeriksaan foto thotax tidak didapatkan kelainan pada dada pasien.
1. EKG
Irama reguler, frekuensi atrium 98, frekuensi ventrikel 98, gel p 0,4, gel QRS 0,08, gel PR
0,12, Axis QRS CAD
2. Rontgen
𝐴+𝐵
CTR = 𝑥 100%
𝑐
4+10
= 𝑥 100%
21

=67%
3. Kesimpulan : Omi Anterior
4. Hasil laboraturium
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin © 15,8 P 12,0-16,0 g/dL
Hematokrit © 48,3 P 35-47 %
Lekosit © 4,5 4400-11300 /mm3
Eritrosit © 4,43 P 3,6-5,8 Juta/uL
Trombosit © 258 150000-450000 /mm3
RDW-CV 16,4 12,1-14,0 %
Index Eritrosit
MCV © 109,1 80-100 fL
MCH © 35,6 26-34 pg
MCHC © 32,7 32-36 %
Hitung jenis
Limfosit% 22,4 25,0-40,0 %
Limfosit# 1.0 1,25-4,0 %
Ginjal
Ureum 69 10-50 mg/dL
Creatinin 2.1 0,7-1.4 mg/Dl
Hati
SGOT 42 10 – 50 mg/dl
SGPT 33 0.7-1.4 mg/dl
Albumin 3.5 3.5-5.5 g/dl

G. TERAPI FARMAKOLOGI (OBAT-OBATAN)

IX.Therapy saat ini (tulis dengan rinci)
Golongan Cara
Nama Obat Komposisi Indikasi/Kontaindikasi Dosis
Obat Pemberian
lasix Diuretik Indikasi: 2x2 ml Injeksi IV
Edem,CHF, sirisis
hepatitis, sindrom nefrotik
 Kontraindikasi:
Hipersensitif furosemid,
anuria, wanita hamil
omiprazole Anti Indikasi 1x40m Injeksi IV
sekresi Menurunkan kadar g
lambung
Kontraindikasi
hipersensif
metocloper Antiemic Indikasi 1x10m Injeksi IV
anid il Mencegah dan meredakan g
mual muntah
Kontraindikasi
Wanita hamil
Ibu menyusui

XI. ANALISIS DATA

NO Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1 27/03/2017 DS : Klien mengatakan masih Ketidakefektifan Ketidakefektifan pola
12.00 sesak napas pompa jantung napas
DO :
 Taktil primitus teraba tidak
simetris pada bagian kiri
 Bunyi napas ronki
 Klien nampak kesulitan
bernapas
 Klien tampak meninggikan
tempat tidurnya
 Nampak terpasang nasal
kanul 3 lpm
 Hasil pemeriksaan tanda-
tanda vital :
TD : 100/80 mmhg
R : 24x/menit
N : 112x/menit
S : 37oc
 BB : 52 kg
Spo2 : 99 %
2 27/03/2017 Ds : Dispneu Kelebihan volume
12.30 - Klien mengatakan perut cairan
terasa kembung
- Klien mengatakan kaki
kanan klien bengkak
Do
- Turgor kulit kembali lebih
dari 3 detik
- Tampak terlihat bendungan
HJR
- Tampak asites pada abdomen
- terdapat pitting oedom pada
ektremitas bawah kanan
dengan derajat 3 kembali 6
detik
- jvp 5,5 cm h20

XII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Prioritas masalah :
1.ketidakefektifan pola napas b.d ketidakefektifan pompa jantung
2.kelebihan volume cairan b.d dispnea

XIII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional
1 ketidak Setelah dilakukan 1. Kaji / pantau 1. Untuk mengetahui
efektifan tindakan selama 1x frekuensi apakah terjadi talapnea,
pola napas 12 jam Sesak pernafasan, 2. Peninggian kepala TT
b.d berkurang Dengan kedalamannya. memperlancar fungsi
ketidakefekti kriteria hasil : 2. Beri posisi semi pernafasan bradepnea
fan pompa - RR normal fululer / posisi 3. Pemberian O2 dapat
jantung - - Tidak terlihat dengan di ginjal 2 mengurangi sesak
ngos-ngosan bantal 4. Mengajarkan pada
- - Dapat tidur 3. Berikan O2 canule pasien tentang nafas
 dengan 1 bantal / masker abdomen yaitu melalui
4. Dorong / Bantu mulut yang dilakukan
latihan nafas pada saat dispnea
abdomen (melalui
mulut)

2 kelebihan Stelah dilakukan 1. Timbang BB 1. Pengkajian merupakan

volume tindakan setiap hari dan data dasar dan
pantau
cairan b.d keperawatan berkelanjutan untuk
kecenderunganny
dispnea selama 1x12 jam a memantau perubahan
diharapkan terjadi 2. Pantau hasil dan mengevaluasi
laboratorium yang
keseimbangan intervensi
relevan terhadap
cairan dan tidak retensi cairan 2. Untuk memudahkan
ada edema pada (peningkatan dalam pemberian
BUN, penurunan
tubuh serta tindakan keperawatan.
hematokrit)
pengeluaran urin 3. Pantau indikasi 3. Untuk melihat apakah
kembali normal kelebihan cairan pasien kelebihan
- output dan input (edema, volume cairan atau
peningkatan CVP,
seimbang dintensi vena tidak.
- tekanan darah jugularis, dan 4. Puasa untuk membatasi
normal asites) cairan yang masuk
4. Anjurkan pasien
- denyut nadi 5. Meningkatkan aliran
untuk puasa,
normal sesuai dengan balik vena
- tidak terjadi kebutuhan 6. Pemberian diet yang
5. Tinggikan
asetas dan odem sesuai untuk
ekstremitas yang
- penenganagan edema mengurangi asupan
pada vena 6. Kolaborasi cairan
Konsultasikan
jungularis tidak 7. Diuretik bertujuan
dengan ahli gizi
teraba untuk untuk menurunkan
memberikan diet volume plasma dan
dengan menurunkan retensi
kandungan
cairan sehingga
protein yang
adekuat dan menurunkan resiko
pembatasan terjadinya edema
natrium
7. Kolaborasi
Berikan diuretik
XIV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No.
Jam
NO Daignosa Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan
NANDA
1 28/03/17 1 1. Kaji / pantau frekuensi 1. Frekuensi nafas 24x/menit
20.30 pernafasan, kedalamannya. 2. Klien meras nyam,an
2. Beri posisi semi fululer / dengan posisinya
posisi dengan di ginjal 2 3. Klien terpasang oksigen
bantal nasal kanul 3 lpm.
3. Berikan O2 canule / masker 4. Klien mampu melakukan
4. Dorong / Bantu latihan latihan napas melalui
nafas abdomen (melalui abdomen
mulut)
2 21.00 2 1. Timbang BB setiap hari dan 1. Berat badan klien 52 kg
pantau kecenderungannya 2. Untuk mengetahui hasil
2. Pantau hasil laboratorium
normal atau tidak
yang relevan terhadap retensi
cairan (peningkatan BUN, 3. Perut klien terlihat
penurunan hematokrit) kembung.
3. Pantau indikasi kelebihan
4. Klien mampu berpuasa
cairan (edema, peningkatan
CVP, dintensi vena jugularis, seperti yang dianjurkan
dan asites) perawat.
4. Anjurkan pasien untuk puasa,
5. Untuk mengurangi
sesuai dengan kebutuhan
5. Tinggikan ekstremitas yang pembengkakan
edema 6. Agar klien merasa senang
6. Kolaborasi Konsultasikan dengan menu yang
dengan ahli gizi untuk
memberikan diet dengan diberikan dan
kandungan protein yang mempercepat
adekuat dan pembatasan penyembuhan
natrium
7. Untuk mengurang nyeri.
7. Kolaborasi Berikan diuretik
XIV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBNGAN/SOAP)
Hari /Tanggal : Kamis, 30 Maret 2017
Jam Nomor
N Respon Respon Analisis Perencanaan Selanjutnya
Evalu Daignosa Paraf
O Subjektif (S) Objektif (O) Masalah (A) (P)
asi NANDA
Klien Klien masih Masalah Intervensi dilanjutkan
1 16.00 1 mengatakan terpasang belum
kadang- oksigen 3 terarasi
kadang masih lpm
sesak
2 16.30 2 Klien Pada kaki Masalah Intervensi dilanjutkan :
mengatakan klien teratasi 1. Pantau indikasi
perutnya tampak sebagian 2 kelebihan cairan
masih bengkak 2. Tinggikan bagian
kembung ekstremitas yang
bengkak.

Hari /Tanggal : Jumat, 31 Maret 2017

N Jam Nomor Respon Respon Analisis Perencanaan Selanjutnya Paraf
O Evalu Daignosa Subjektif (S) Objektif (O) Masalah (A) (P)
asi NANDA
1 12.00 1 Klien Klien tidak Masalah Intervensi dilanjutkan
mengatakan menggukan teratasi
sesak mulai an o2 lagi sebagian
berkurang Klien
bernafas
normal.
2 12.15 2 Klien Perut klien Masalah Intervensi dilanjutkan :
mengatakan terlihat teratasi 1. Pantau indikasi
perut tidak mulai sebagian 1 kelebihan cairan
kumbung lagi mengempis. dan 2
BAK
banyak
 dalan
kantong
urine back

Hari/tanggal : Sabtu, 01 April 2017

N Jam Nomor Respon Respon Analisis Perencanaan Selanjutnya Paraf

O Evalu Daignosa Subjektif (S) Objektif (O) Masalah (A) (P)
asi NANDA
1 16.00 1 Klien Klien Masalah Intervensi dilanjutkan
mengatakan bernafas teratasi 6.
sesak sudah normal sebagian 1,
berkurang 3,

2 16.20 2 Klien Badan klien Masalah Intervensi dihentikan

mengatakan tidak teratasi
perut tidak bengkak
kembung lagi lagi
 Banjarmasin, April 2017

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

( ) ( )