BAB I

LATAR BELAKANG

1.1. Latar Belakang

Demam rematik dan penyakit jantung rematik telah lama dikenal. Penyakit jantung rematik
adalah penyakit yang diakibatkan oleh komplikasi dari demam rematik yang ditandai
dengan adanya cacat pada katup jantung1,2,3

Demam rematik akut adalah suatu penyakit yang diakibatkan oleh adanya suatu reaksi
imunologi terhadap infeksi oleh bakteri Streptokokus Group A. Demam rematik akut
menyebabkan infeksi generalisata dan menginfeksi pada bagian tubuh tertentu, seperti
jantung, persendian, otak dan kulit. Individu dengan Demam Rematik Akut sering
menyebabkan penyakit yang berat dan memerlukan perawatan di Rumah Sakit.1,4,5

1.2. Epidemiologi

Demam rematik masih sering didapati pada anak di negara sedang berkembang dan sering
mengenai anak usia antara 5 – 14 tahun.6 Dalam laporan WHO Expert consultation
Geneva, 29 October – 1 November 2001 yang diterbitkan tahun 2004 angka mortalitas
untuk PJR 0,5 per 100.000 penduduk di negara maju hingga 8,2 per 100.000 penduduk di
negara berkembang dan didaerah Asia Tenggara diperkirakan 7,6 per100.000.
Diperkirakan sekitar 2000 – 332.000 yang meninggal diseluruh dunia karena penyakit
tersebut.1 Data terakhir mengenai prevalensi demam rematik di Indonesia untuk tahun
1981 – 1990 didapati 0,3-0,8 diantara 1000 anak sekolah dan jauh lebih rendah dibanding
negara berkembang lainnya 5,13. Statistik rumah sakit di negara sedang berkembang
menunjukkan sekitar 10 – 35 persen dari penderita penyakit jantung yang masuk kerumah
sakit adalah penderita demam rematik dan penyakit jantung

rematik. Data yang berasal dari negara berkembang memperlihatkan mortalitas karena
demam rematik dan penyakit jantung rematik masih merupakan problem dan kematian
karena demam rematik akut terdapat pada anak dan dewasa muda.1

1
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi

Penyakit jantung rematik adalah penyakit yang diakibatkan oleh komplikasi dari
demam rematik yang ditandai dengan adanya cacat pada katup jantung. 1,3,7

2.2. Etiologi

Kuman Streptokokus β hemolitik dapat dibagi atas sejumlah grup serologinya yang
didasarkan atas antigen polisakarida yang terdapat pada dinding sel bakteri tersebut.
Tercatat saat ini lebih dari 130 serotipe M yang bertanggung jawab pada infeksi pada
manusia, tetapi hanya grup A yang mempunyai hubungan dengan etiopatogenesis Demam
Rematik dan Penyakit Jantung Rematik1

Hubungan kuman Streptokokus β hemolitik grup A sebagai penyebab Demam

Rematik terjadi secara tidak langsung, karena organisme penyebab tidak dapat diperoleh
dari lesi, tetapi banyak penelitian klinis, imunologis dan epidemiologis yang membuktikan
bahwa penyakit ini mempunyai hubungan dengan infeksi Streptokokus β hemolitik grup A,
terutama serotipe M1,3,5,6,14,18,19 dan 24.1

2.3. Patogenesis

Demam Rematik adalah Demam rematik merupakan respons auto immune terhadap
infeksi Streptokokus β hemolitik grup A pada tenggorokan. (Burke AP. Pathology of
Rheumatic Heart Disease.1,8 Mekanisme patogenesis yang pasti sampai saat ini tidak
diketahui, tetapi peran antigen histokompatibility mayor, antigen jaringan spesifik
potensial dan antibody yang berkembang segera setelah

infeksi streptokokkus telah diteliti sebagai faktor resiko yang potensial dalam
patogenesis penyakit ini. Terbukti sel limfosit T memegang peranan dalam patogenesis
penyakit ini dan ternyata tipe M dari Streptokkokus grup A mempunyai potensi

2
rheumatogenik. Beberapa serotype biasanya mempunyai kapsul, berbentuk besar, koloni
mukoid yang kaya dengan M-protein. M-protein adalah salah satu determinan virulensi
bakteri, strukturnya homolog dengan myosin kardiak dan molecul alpha-helical coiled
coil, seperti tropomyosin, keratin dan laminin. Laminin adalah matriks protein ekstraseluler
yang disekresikan oleh sel endothelial katup jantung dan bagian integral dari struktur katup
jantung.1,8,9

Superantigen streptokokal adalah glikoprotein unik yang disintesa oleh bakteri dan
virus yang dapat berikatan dengan major histocompatibility complex molecules dengan
nonpolymorphic V b-chains dari T-cell receptors. Pada kasus streptokokus banyak
penelitian yang difokuskan pada peranan superantigen-like activity dari fragmen M protein
dan juga streptococcal pyrogenic exotoxin, dalam patogenesis Demam Rematik.1,9
Terdapat bukti kuat bahwa respons autoimmune terhadap antigen streptokokkus memegang
peranan dalam terjadinya DR dan PJR pada orang yang rentan. Sekitar 0,3 – 3 persen
individu yang rentan terhadap infeksi faringitis streptokokkus berlanjut menjadi Demam
Rematik. Data terakhir menunjukkan bahwa gen yang mengontrol low level respons
antigen streptokokkus berhubungan dengan Class II human leukocyte antigen, HLA.1

Infeksi streptokokkus dimulai dengan ikatan permukaan bakteri dengan reseptor

spesifik sel host dan melibatkan proses spesifik seperti pelekatan, kolonisasi dan invasi.
Ikatan permukaan bakteri dengan permukaan reseptor host adalah kejadian yang penting
dalam kolonisasi dan dimulai oleh fibronektin dan oleh streptococcal fibronectin-binding
proteins.1

3
 Gambar 01. Skema patogenesis Demam Rematik dan Penyakit Jantung Rematik.1

2.4. Patologi

Demam Rematik ditandai oleh radang eksudatif dan proliferatif pada jaringan ikat,
terutama mengenai jantung, sendi dan jaringan subkutan. Bila terjadi karditis seluruh
lapisan jantung akan dikenai. Perikarditis paling sering terjadi dan perikarditis fibrinosa
kadang-kadang didapati. Peradangan perikard biasanya menyembuh setelah beberapa saat
tanpa sekuele klinis yang bermakna, dan jarang terjadi tamponade. Pada keadaan fatal,
keterlibatan miokard menyebabkan pembesaran semua ruang jantung.1

4
 Pada miokardium mula-mula didapati fragmentasi serabut kolagen, infiltrasi
limfosit, dan degenerasi fibrinoid dan diikuti didapatinya nodul aschoff di miokard yang
merupakan patognomonik DR. Nodul aschoff terdiri dari area nekrosis sentral yang
dikelilingi limfosit, sel plasma, sel mononukleus yang besar

dan sel giant multinukleus. Beberapa sel mempunyai inti yang memanjang dengan
area yang jernih dalam membran inti yang disebut Anitschkow myocytes. Nodul Aschoff
bisa didapati pada spesimen biopsi endomiokard penderita Demam Rematik. Keterlibatan
endokard menyebabkan valvulitis rematik kronis. Fibrin kecil, vegetasi verrukous,
berdiameter 1-2 mm bisa dilihat pada permukaan atrium pada tempat koaptasi katup dan
korda tendinea. Meskipun vegetasi tidak didapati, bisa didapati peradangan dan edema dari
daun katup.1

Penebalan dan fibrotik pada dinding posterior atrium kiri bisa didapati dan
dipercaya akibat efek jet regurgitasi mitral yang mengenai dinding atrium kiri. Proses
penyembuhan valvulitis memulai pembentukan granulasi dan fibrosis daun katup dan fusi
korda tendinea yang mengakibatkan stenosis atau insuffisiensi katup. Katup mitral paling
sering dikenai diikuti katup aorta. Katup trikuspid dan pulmonal biasanya jarang dikenai.1

2.5. Manifestasi Penyakit Jantung Rematik

Demam Rematik Akut adalah penyakit sistemik ditandai dengan adanya kelainan
pada jantung, sistem saraf pusat, jaringan subkutan dan kulit. Pengecualian untuk jantung,
sebagian besar organ-organ ini hanya sedikit yang mengalami kerusakan akibat Demam
Rematik tersebut.8

5
 Gambar 02. Manifestasi Kinis dari Demam Rematik berdasarkan waktu
terjadinya.10

2.5.1. Temuan Klinis

Kelainan suara jantung merupakan temuan klinis yang penting untuk Penyakit
Jantung Rematik. Bunyi jantung murmur merupakan gejala yang biasanya insufisiensi pada
katup jantung. Berikut adalah variasi bunyi jantung murmur yang paling sering pada
pengamatan Demam Rematik Akut:7

1. Apical pansystolic murmur adalah suara nada tinggi yang timbul akibat
regurgitasi katup mitral dan suara murmur tersebut timbul pada bagian aksila kiri. Murmur
ini tidak dipengaruhi oleh respirasi atau posisi. Insufisiensi katup mitral berhubungan
dengan disfungsi dari katup itu sendiri, chordae, dan otot-otot papillary.7

2. Apical distolic murmur (biasa dikenal dengan Carey-Coombs murmur) adalah

bunyi yang terdengan adanya aktivitas karditis dan disertai adanya insufisiensi katup mitral
yang berat. Mekanisme untuk murmur ini adalah stenosis katup mitral relatif karena
volume aliran yang besar melintasi regusgitasi katup mitral pada saat pengisian ventrikel.
Hal ini dapat didengarkan dengan baik dengan menggunakan stetoskop Bell, sementara
pasien berada pada posisi lateral kiri dengan penafasan ekspirasi.7

6
 3. Basal diastolic murumur suara murmur awal dari diastolik yang berasal dari
regurgitasi aorta dan bernada tinggi, seperti suara meniup, decresendo, dan terdengar baik
pada sepanjang sternum bagian kanan atas dan bagian tengah dari sternum sebelah kiri
setelah ekspirasi dalam pada saat pasien membungkuk ke depan.7

2.5.2. Temuan Makroskopik

1. Stenosis pada katup mitral. Berdasarkan penelitian yang ada bahwa sekitar
60% dengan riwayat Demam Rematik dijumpai stenosis pada katub mitral.8 Seseorang
dengan stenosis katup mitral bisa saja tidak bergejala, namun gejala umum yang sering
adalah sesak nafas saat beraktifitas, fatigue dan bedebar-debar. Pada pemeriksaan fisik
ditemukan low-pitched mid-diastolic “rumble” pada apeks ventrikel kiri.11

2. Perikarditis adalah komplikasi yang serius dari Demam Rematik dan

prevalensinya mencapai 50% dari kasus yang ada. Dalam kasus yang lebih lanjut mungkin
pasien mengeluhkan dispnea ringan sampai sedang, nyeri dada, edema, batuk ataupun
ortopnea. Pada pemeriksaan fisik suara jantung menjauh menandakan adanya efusi
perikardium.7

3. Stenosis dan Insufisiensi Aorta. Penyakit Jantung Rematik jarang

menyebabkan stenosis pada aorta, dan lebih jarang terjadi di negara-negara maju bila
dibandingkan dengan penyakit degeneratif katup aorta dan penyakit degeneratif katup i

Gambar 03. Stenosis pada katup aorta ditandai adanya nodul kalsifikasi fokal.8

7
 4. Gagal Jantung Kongestif. Gagal jantung kongestif merupakan komplikasi dari
insufisiensi berat pada katup jantung atau miokarditis. Pasien dengan jantung kongestif
dapat mengeluhkan takipnea, ortopnea, peninggian vena jugularis, hepatomegali, irama
gallop dan edema pada ekstremitas.7

2.5.3. Temuan Mikroskopik

Pada pemeriksaan histologi, neovaskularisasi katup jantung sering ditemukan paska

demam rematik. Aschoff bodies adalah gambaran spesifik untuk karditis paska demam
rematik, sedangkan sel Anitschkow dapat ditemukan pada berbagai kondisi. Bahkan
Aschoff bodies dianggap patognomonik untuk Penyakit

Jantung Rematik; Aschoff bodies adalah suatu lesi fibroinflamasi intersisial dengan
makrofag dan nekrosis jaringan kolagen. sel Anitschkow biasanya memiliki inti yang
bergelombang, disebut juga sel ulat dan biasanya hadir bersama dengan Aschoff bodies,
tetapi bisa juga diihat dalam kondisi lain yang tidak berkaitan dengan Aschoff bodies.8

Gambar 04. Sel Anitschkow yang berada di sentral Aschoff bodies. Sel-sel ini tidak
spesifik untuk demam rematik tetapi dapat terlihat dalam kondisi lain. Sel Anitschkow
adalah makrofag.8

8
 2.6. Pendekatan Diagnosis

Pendekatan diagnosis untuk Demam Rematik sampai saat ini masih menggunakan
krieria Jones. Demam Rematik/Penyakit Jantung Rematik ditegakkan berdasarkan adanya
bukti infeksi Streptokokus sebelumnya, adanya 2 manifestasi mayor atau adanya 1
manifestasi mayor ditambah 2 manifestasi minor.1

Tabel 01. Kriteria Jones.1,12,13

Pada negara berkembang dimana insiden dan prevalensi Demam Rematik dan
Penyakit Jantung Rematik masih tinggi bila dibandingkan negara maju mempunyai
gambaran dan presentasi klinis Demam Rematik dan Penyakit Jantung Rematik yang
berbeda dibandingkan di negara maju. Poliartritis, eritema marginatum dan nodul subkutan
jarang didapati di negara berkembang dibandingkan di negara maju, dan artralgia lebih
sering ditemui di negara berkembang dibandingkan dengan poliartritis di negara maju.1

Pada tahun 2002 – 2003 WHO mengajukan kriteria untuk diagnosis Demam
Rematik dan Penyakit Jantung Rematik (bersarkan kriteria Jones yang telah direvisi).1

9
 Revisi kriteria WHO ini memfasilitasi diagnosis untuk:

- a primary episode of RF

- recurrent attacks of RF in patients without RHD

- recurrent attacks of RF in patients with RHD

- rheumatic chorea

- insidious onset rheumatic carditis

- chronic RHD.

Untuk menghindarkan overdiagnosis ataupun underdiagnosis dalam menegakkan

diagnosis.1,9

10
 Tabel 02. Pada tahun 2002 – 2003 WHO mengajukan kriteria untuk diagnosis
Demam Rematik dan Penyakit Jantung Rematik (bersarkan kriteria Jones yang telah
direvisi).1,9

11
 2.7. Diagnosis Banding8

Gagal jantung kongesti

Mitral stenosis kongenital

Perikardial efusi malingna

Fibrilasi atrium

2.8. Penatalaksanaan

2.8.1. Medical Care

Pengobatan terhadap Demam Rematik ditunjukkan pada 3 hal yaitu: 1) Pencegahan

primer pada saat serangan Demam Rematik. 2) Penegahan skunder Demam Rematik. 3)
Menghilangkan gejala yang menyertainya, seperti tirah baring, penggunaan antiinflamasi,
penatalaksanaan gagal jantung dan korea.1

Pencegahan primer bertujuan untuk eradikasi kuman streptokokus pada saat

serangan DR dan diberikan fase awal serangan. Jenis antibiotika, dosis dan frekuensi
pemberiannya dapat dilihat pada tabel 03. Pencegahan sekunder DR bertujuan untuk
mencegah serangan ulangan DR, karena serangan ulangan dapat memperberat kerusakan
katup katup jantung dan dapat menyebabkan kecacatan dan kerusakan katup jantung. Jenis
antibiotika yang digunakan dapat dilihat pada tabel 03 dan durasi pencegahan sekunder
dapat dilihat pada tabel 04.1

Tetapi sayangnya preparat Benzatine Penisilin G saat ini sukar didapat dan tidak
tersedia diseluruh wilayah Indonesia. Pada serangan DR sering didapati gejala yang
menyertainya seperti gagal jantung atau korea. Penderita gagal jantung memerlukan tirah
baring dan anti inflamasi perlu diberikan pada penderita DR dengan manifestasi mayor
karditis dan artritis. Petunjuk mengenai tirah baring dan dan ambulasi dapat dilihat pada
tabel 05 dan penggunaan anti inflamasi dapat dilihat pada lampiran 06. Pada penderita DR
dengan gagal jantung perlu diberikan diuretika, restriksi cairan dan garam. Penggunaan

12
 digoksin pada penderita DR masih kontroversi karena resiko intoksikasi dan aritmia. Pada
penderita korea dianjurkan mengurangi stres fisik dan emosi. Penggunaan anti inflamasi
untuk mengatasi korea masih kontroversi. Untuk kasus korea yang berat fenobarbital atau
haloperidol dapat digunakan. Selain itu dapat digunakan valproic acid, chlorpromazin dan
diazepam.1

Penderita Penyakit Jantung Rematik tanpa gejala tidak memerlukan terapi.

Penderita dengan gejala gagal jantung yang ringan memerlukan terapi medik untuk
mengatasi keluhannya. Penderita yang simtomatis memerlukan terapi surgikal atau
intervensi invasif. Tetapi terapi surgikal dan intervensi ini masih terbatas tersedia serta
memerlukan biaya yang relatif mahal dan memerlukan follow up jangka panjang.1

Tabel 03. Pencegahan Primer dan Skunder Demam Rematik.1

Cara Jenis Antibiotik Dosis Frekuensi

Pemberian
Pencegahan Primer: Pengobatan terhadap faringitis streptokokus untuk mencegah
serangan primer demam rematik
Intramuskular Benzatin Penisilin G 1,2 juta unit Satu kali
(600.000 unit untuk
BB < 27 kg)
Oral Penisilin V 250 mg/400.000 unit 4 kali sehari selama
10 hari
Eritromisin 40 mg/kgBB/hari (jangan 3 – 4 kali sehari selama 10
lebih dari 1 gr/hari) hari
Tetrasiklin dan sulfa tidak boleh diberikan
Pencegahan sekunder: Pencegahan berulangnya demam rematik
Intramuscular Benzatin Pinisilin G 1,2 Juta unit Setiap 3 – 4 minggu
Oral Pinisilin V 250 mg 2 kali sehari
Sulfadiazin 500 mg 1 kali sehari
Eritromisin 250 mg 2 kali sehari
Tetrasiklin jangan digunakan

13
Tabel 05. Petunjuk Tirah Baring dan Ambulasi.1

Hanya Artritis Karditis Minimal Karditis Sedang Karditis berat

Tirah Baring 2 minggu 2 – 3 minggu 4 – 6 minggu 2 – 4 bulan
Ambulasi 1 – 2 minggu 2 – 3 minggu 4 – 6 minggu 2 – 3 bulan
dalam rumah
Ambulasi luar 2 minggu 2 – 4 minggu 1 – 3 bulan 2 – 3 bulan
(sekolah)
Aktifitas penuh Setelah 4 – 6 Setelah 6 – 10 Setelah 3 – 6 bervariasi
minggu minggu bulan

2.9. Prognosis

Penyakti Jantung Rematik yang memiliki kelainan pada katup jantung tidak selalu
membutuhkan pembedahan dan hasil jangka panjang setelah operasi tidak selalu bagus
untuk perbaikan katup jantung. Karena timbulnya jaringan parut pada katup setelah operasi
dapat semakin progresif.8

14
 BAB III

PENUTUP

3.1. Simpulan

1. Penyakit jantung rematik adalah penyakit yang diakibatkan oleh komplikasi dari
demam rematik yang ditandai dengan adanya cacat pada katup jantung.

2. Demam rematik akut adalah suatu penyakit yang diakibatkan oleh adanya suatu
reaksi imunologi terhadap infeksi oleh bakteri Streptokokus β-hemolitikus Group A.

3. Beberapa serotype Streptokokus β-hemolitikus Group A, biasanya mempunyai

kapsul, berbentuk besar, koloni mukoid yang kaya dengan M-protein. M-protein adalah
salah satu determinan virulensi bakteri, strukturnya homolog dengan myosin kardiak dan
molecul alpha-helical coiled coil, seperti tropomyosin, keratin dan laminin. Laminin
adalah matriks protein ekstraseluler yang disekresikan oleh sel endothelial katup jantung
dan bagian integral dari struktur katup jantung.

4. Demam Rematik Akut adalah penyakit sistemik ditandai dengan adanya kelainan
pada jantung, sistem saraf pusat, jaringan subkutan dan kulit. Pengecualian untuk jantung,
sebagian besar organ-organ ini hanya sedikit yang mengalami kerusakan akibat Demam
Rematik tersebut.

5. Kelainan suara jantung merupakan temuan klinis yang penting untuk Penyakit
Jantung Rematik. Bunyi jantung murmur merupakan gejala yang biasanya insufisiensi pada
katup jantung.

6. Pada pemeriksaan histologi, neovaskularisasi katup jantung sering ditemukan

paska demam rematik. Aschoff bodies adalah gambaran spesifik untuk karditis paska
demam rematik.

7. Pendekatan diagnosis untuk Demam Rematik sampai saat ini masih

menggunakan krieria Jones. Demam Rematik/Penyakit Jantung Rematik ditegakkan

15
berdasarkan adanya bukti infeksi Streptokokus sebelumnya, adanya 2 manifestasi mayor
atau adanya 1 manifestasi mayor ditambah 2 manifestasi minor.

16
 DAFTAR PUSTAKA

1. Afif A. Demam Rematik dan Penyakit Jantung Rematik Permasalahan Indonesia. Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Disertasi [Article on the internet] 2008. [cited on 29
October 2012]. Available from: http://repository.usu.ac.id/handle/123456789/750.

2. Chin TK. Pediatric Rheumatic Heart Disease. Medscape [Article on the internet] 2012. [cited on
29 October 2012]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/891897-
overview#showall.

3. Marijon E, Celermajer DS, Tafflet M, Jani DN, Ferreira B, et al. Rheumatic Heart Disease
Screening by Echocardiography: The Inadequacy of World Health Organization Criteria for
Optimizing the Diagnosis of Subclinical Disease. AHA Journals. [data base on the internet] 2009.
[cited on 29 October 2012]. Available from: http://circ.ahajournals.org/content/120/8/663.full.pdf.

4. Brown A, Maguire G, Walsh W. Australian guideline for prevention, diagnosis and management
of acute rheumatic fever and rheumatic heart disease. 2nd edition). The National Heart Foundation of
Australia and the Cardiac Society of Australia and New Zealand. [Article on the internet] 2012.
[cited on 29 October 2012]. Available from:
http://www.rhdaustralia.org.au/sites/default/files/guideline_0.pdf.

5. Kliegman RM, Stanton BF, Geme JW.St, Schor NF, Behrman RE. Nelson Textbook of Pediatrics.
19th Edition. [texs book] 2011. Philadelphia: Elsevier.

6. Brown A, Walsh W. Diagnosis and management of acute rheumatic fever and rheumatic heart
disease in Australia. The National Heart Foundation of Australia and the Cardiac Society of Australia
and New Zealand. [Article on the internet] 2006. [cited on 29 October 2012]. Available from:
http://www.heartfoundation.org.au/SiteCollectionDocuments/DiagnosisManagement-Acute-
Rheumatic-Fever.pdf.

7. Chin TK. Pediatric Rheumatic Heart Disease. Medscape [Article on the internet] 2012. [cited on
29 October 2012]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/891897-
overview#showall.

8. Burke AP. Pathology of Rheumatic Heart Disease. Medscape [Article on the internet] 2012. [cited
on 29 October 2012]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/1962779-
overview#showall.

9. Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease : Report of a WHO Expert Consultation. WHO
technical report series. [Article on the internet] 2004. [cited on November 4, 2012]. Available from:
http://whqlibdoc.who.int/trs/WHO_TRS_923.pdf.

10. Wallace MR. Rheumatic Fever. Medscape [Article on the internet] 2012. [cited on 29 October
2012]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/236582-overview.

11. Management of Rheumatic Heart Disease. Heart Foundation Journal [data base on the Heart
Foundation] 2006. [cited on 29 October 2012]. Available from:

17
http://www.heartfoundation.org.au/SiteCollectionDocuments/Rheumatic-Heart-
DisManagementQuickRefGuide.pdf.

12. Uziel Y, Perl L, Hashkes PJ. Post-sreptococcal Reactive Arthritis in Children: a Distinct Entity
from Acute Rheumatic Fever. Pediatric Rheumatology Journal [data base on the internet] 2011.
[cited on November 4, 2012]. 9:32. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3217846/pdf/1546-0096-9-32.pdf.

13. Madden S, Kelly L. Update on Acute Rheumatic Fever. Clinical Review. Canadian Family
Physician Journal. [data base on the internet] 2009. [cited on November 4, 2012]. 55:475-8.
Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2682299/pdf/0550475.pdf.

18