PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No. Dokumen : DATIL/LAB/005

DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK Tanggal Terbit : 20/12/2016
Halaman : 1/1
UPTD Puskesmas dr. H. Bonbon Sahroni
DTP Manonjaya 19810421 201001 1 016

Nama Petugas : ..............................................................

Tanggal Pelaksanaan : ..............................................................

NO KEGIATAN YA TIDAK

Apakah petugas menerima rujukan dari Unit Rawat Jalan,Rawat Inap,UGD,

1
PONED dan dari dokter luar serta permintaan sendiri
Apakah petugas melayani pasien sesuai dengan jenis pemeriksaan
2
laboratorium
Apakah petugas mencatat data pasien yang diperlukan di buku register lab
3.
Apakah petugas mempersiapkan alat dan bahan yang akan digunakan untuk
4.
pemeriksaan sesuai dengan pemeriksaan yang diminta
Apakah petugas menjelaskan tentang sampel yang akan diperiksa kepada
5.
pasien
Apakah petugas mengambil sampel untuk pemeriksaan yang diminta sesuai
6.
dengan prosedur
Apakah petugas melakukan pemeriksaan laboratorium yang diminta sesuai
7.
dengan prosedur
Apakah petugas memverifikasi dan memvalidasi hasil pemeriksaan sebelum
8.
diserahkan ke pasien/dokter pengirim?
Apakah petugas memberikan hasil pemeriksaan kepada pasien setelah
9.
selesai pemeriksaan dan meminta pasien untuk kembali ke tempat
pemeriksaan/dokter pengirim?
Jumlah

𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ "𝑌𝑎"
Complience Rate = x 100% = ............................. %
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ Ya+𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ "𝑇𝑖𝑑𝑎𝑘"

Manonjaya, .....................................20

Tim Audit Klinis

(……………………………)