PEMERIKSAAN GLUKOSA

Nomor :
Terbit ke :
No.Revisi :
DAFTAR
Tgl.Diberl :
TILIK
Dinas
aku UPTD
Kesehatan Halaman : Puskesmas
Kab. Labuhan Bilik
Labuhanbatu
Ditetapkan Kepala UPTD Nama : dr. JOHAN SAHMULIA
Puskesmas Labuhan Bilik NIP : 19810601 20100 11034

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak berlaku
1. Apakah petugas memberikan salam dan memberi
informasi tindakan kepada pasien

2. Apakah petugas mempersiapkan alat dan bahan yang

akan dibutuhkan

3. Apakah petugas melakukan tindakan antiseptic

4. Apakah petugas melakukan pemeriksaan dengan

mengikuti langkah-langkah

5. Apakah petugas mencatat hasil pemeriksaan

Apakah petugas membersihkan alat-alat pemeriksaan

yang telah digunakan

5. Apakah petugas memberikan hasil pemeriksaan ke

perujuk melalui petugas pembawa rujukan.

6. Apakah petugas mencatat hasil pemeriksaan dalam

buku register
 PEMERIKSAAN HEMOGLOBIN
Nomor :
Terbit ke :
No.Revisi :
DAFTAR
Tgl.Diberl :
TILIK
Dinas
aku UPTD
Kesehatan Halaman : Puskesmas
Kab. Labuhan Bilik
Labuhanbatu
Ditetapkan Kepala UPTD Nama : dr. JOHAN SAHMULIA
Puskesmas Labuhan Bilik NIP : 19810601 20100 11034

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak berlaku
1. Apakah petugas surat rujukan untuk dilakukan
pemeriksaan laborat

2. Apakah petugas memberikan salam dan memberi

informasi tindakan kepada pasien

3. Apakah petugas memberikan inform concent kepada

pasien/keluarganya tentang permeriksaan yang akan
diberikan

4. Apakah petugas mempersiapkan alat dan bahan yang

akan dibutuhkan

5. Apakah petugas melakukan tindakan antiseptic

6. Apakah petugas melakukan pemeriksaan penunjang

secara legearthis

7. Apakah petugas memberikan informasi kepada

pasien tentang jenis dan lama pemeriksaan

8. Apakah petugas mempersilahkan pasien untuk

menunggu di tempat yang yang telah disediakan.
Dan datang kembali bila pemeriksaan kembali
setelah selesai.
9. Apakah petugas memberikan hasil pemeriksaan ke
perujuk melalui petugas pembawa rujukan.

10. Apakah petugas mencatat hasil pemeriksaan dalam

buku register