FORMULIR PENGAJUAN JAMKESDA RAWAT JALAN

UPT PUSKESMAS KECAMATAN RAAS

PONKESDES DESA POTERAN
Bulan Januari 2018

Code ICD Karcis Biaya

No Tanggal No.KTP/KK/SPM Nama Penderita Jenis Kelamin Umur Alamat Diagnosa Tindakan Total
X Masuk Tindakan
1 1/1/2018 3529224311750000 Misri Laki-laki 47 Poteran Rematoid M 06 Injeksi, obat oral Rp7,500 Rp1,000 Rp8,500
2 2/1/2018 3529221502800000 Kaceng Laki-laki 23 Poteran Ispa J 06 Injeksi, obat oral Rp7,500 Rp1,000 Rp8,500
3 3/1/2018 3529220904700000 M.Ningwar Laki-laki 24 Guru Rematoid M 06 Injeksi, obat oral Rp7,500 Rp1,000 Rp8,500
4 3/1/2018 3529224107900080 Megawati Perempuan 38 Poteran Rematoid M 06 Injeksi, obat oral Rp7,500 Rp1,000 Rp8,500
5 4/1/2018 3529225505880000 Sitra Ningsih Perempuan 53 Lembena Rematoid M 06 Injeksi, obat oral Rp7,500 Rp1,000 Rp8,500
6 4/1/2018 3529225201730000 Weng-weng Laki-laki 47 Poteran Rematoid M 07 Injeksi, obat oral Rp7,500 Rp1,000 Rp8,500
7 5/1/2018 3529220504870000 Sugiyanto Laki-laki 43 Guru HT I109 Injeksi, obat oral Rp7,500 Rp1,000 Rp8,500
8 6/1/2018 3529224810770000 Vagiatun Perempuan 56 Guru Batuk R06 Injeksi, obat oral Rp7,500 Rp1,000 Rp8,500
9 6/1/2018 3529220907940000 Ach.Abdillah Laki-laki 53 Lembena Rematoid M 06 Injeksi, obat oral Rp7,500 Rp1,000 Rp8,500
10 8/1/2018 3529225603940000 Sa'idah Perempuan 44 Lembena GEA A 09 Injeksi, obat oral Rp7,500 Rp1,000 Rp8,500
11 9/1/2018 3529225309560000 Muhliya Perempuan 37 Mantok Rematoid M 06 Injeksi, obat oral Rp7,500 Rp1,000 Rp8,500
12 10/1/2018 3529220211550000 Musa Laki-laki 28 Poteran Gastritis K 29 Injeksi, obat oral Rp7,500 Rp1,000 Rp8,500
13 11/1/2018 3529225903790000 Boniati Perempuan 43 Poteran Gastritis K 29 Injeksi, obat oral Rp7,500 Rp1,000 Rp8,500
14 12/1/2018 3529221104860000 Ferdi zein Laki-laki 45 Guru HT I109 Injeksi, obat oral Rp7,500 Rp1,000 Rp8,500
15 13/1/2018 3529220705630000 Adham Laki-laki 53 Guru Ispa J 06 Injeksi, obat oral Rp7,500 Rp1,000 Rp8,500
16 15/1/2018 3529220210790000 Haki Laki-laki 47 Poteran Gastritis K 29 Injeksi, obat oral Rp7,500 Rp1,000 Rp8,500
17 16/1/2018 3529225207680000 Sahweni Laki-laki 43 Mantok Batuk R05 Injeksi, obat oral Rp7,500 Rp1,000 Rp8,500
18 17/1/2018 3529222705000000 Ridwan Laki-laki 56 Guru Rematoid M 06 Injeksi, obat oral Rp7,500 Rp1,000 Rp8,500
19 18/1/2018 3529224105600000 Sitti yani Perempuan 53 Poteran Rematoid M 06 Injeksi, obat oral Rp7,500 Rp1,000 Rp8,500
20 19/1/2018 3529221208900000 Misnari Laki-laki 42 Lembena Rematoid M 06 Injeksi, obat oral Rp7,500 Rp1,000 Rp8,500
21 20/1/2018 3529226204780000 Rahayu Perempuan 36 Guru Gastritis K 29 Injeksi, obat oral Rp7,500 Rp1,000 Rp8,500
22 22/1/2018 3529226909840000 Sutriya Perempuan 42 Lembena Gastritis K 29 Injeksi, obat oral Rp7,500 Rp1,000 Rp8,500
23 23/1/2018 3529226011750000 Zainaba Perempuan 38 Poteran Rematoid M 06 Injeksi, obat oral Rp7,500 Rp1,000 Rp8,500
24 24/1/2018 3529222008660000 Aksan Laki-laki 42 Karang Rematoid M 07 Injeksi, obat oral Rp7,500 Rp1,000 Rp8,500
25 24/1/2018 3529223112750000 Matrasi Gopri Laki-laki 48 Karang Asma J450 Injeksi, obat oral Rp7,500 Rp1,000 Rp8,500
26 25/1/2018 3529221507770000 Sugiono Laki-laki 47 Guru Gastritis K 29 Injeksi, obat oral Rp7,500 Rp1,000 Rp8,500
27 26/1/2018 3529224807910000 Mang mang Laki-laki 41 Poteran Rematoid M 06 Injeksi, obat oral Rp7,500 Rp1,000 Rp8,500
28 26/1/2018 3529221602920000 Buhari Laki-laki 53 Guru Gastritis K 29 Injeksi, obat oral Rp7,500 Rp1,000 Rp8,500
29 27/1/2018 3529222701620000 Dulhasan Laki-laki 42 Mantok Gastritis K 30 Injeksi, obat oral Rp7,500 Rp1,000 Rp8,500
30 29/1/2018 3529220611880000 Dahri Laki-laki 45 Poteran Gastritis K 29 Injeksi, obat oral Rp7,500 Rp1,000 Rp8,500
31 29/1/2018 3529222406830000 Hak Uddin Laki-laki 20 Karang Rematoid M 06 Injeksi, obat oral Rp7,500 Rp1,000 Rp8,500
32 31/1/2018 3529220801620000 Mad hasan Laki-laki 43 Guru Rematoid M 06 Injeksi, obat oral Rp7,500 Rp1,000 Rp8,500
33 31/1/2018 3529225402750000 Atna Laki-laki 30 Poteran Rematoid M 06 Injeksi, obat oral Rp7,500 Rp1,000 Rp8,500
34 31/1/2018 3529221408600000 Nawar Laki-laki 43 Poteran Rematoid M 81 Injeksi, obat oral Rp7,500 Rp1,000 Rp8,500

Mengetahui Raas, 31 Januari 2018

Kepala Puskesmas Raas Penanggung jawab Ponkesdes

H.Hermanto.S.Kep Retno Joni Heri Andika Amd.Kep

NIP 19690717 199003 1 007 NITKA : 35290410099