BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI

Hifema merupakan keadaan dimana terdapat darah di dalam bilik mata depan,

yaitu daerah di antara kornea dan iris, yang dapat terjadi akibat trauma tumpul yang

merobek pembuluh darah iris atau badan siliar dan bercampur dengan humor

aqueus (cairan mata) yang jernih. Darah yang terkumpul di bilik mata depan

biasanya terlihat dengan mata telanjang. Walaupun darah yang terdapat di bilik

mata depan sedikit, tetap dapat menurunkan penglihatan.

Hifema atau darah di dalam bilik mata depan dapat terjadi akibat trauma

tumpul yang merobek pembuluh darah iris atau badan siliar. Bila pasien duduk

hifema akan terlihat terkumpul dibawah bilik mata depan dan hifema dapat

memenuhi seluruh ruang bilik mata depan.

Penglihatan pasien akan sangat menurun. Kadang-kadang terlihat iridoplegia

dan iridodialisis. Pasien akan mengeluh sakit disertai dengan epifora dan

blefarospasme. Gaya-gaya kontusif sering merobek pembuluh darah di iris dan

merusak sudut bilik mata depan. Darah di dalam aqueous dapat membentuk suatu

lapisan yang dapat terlihat (hifema). Glaukoma akut terjadi bila anyaman trabekular

tersumbat oleh fibrin dan sel atau bila pembentukan bekuan darah menimbulkan

bokade pupil.
B. EPIDEMIOLOGI

C. KLASIFIKASI

Berdasarkan penyebabnya hifema dibagi menjadi:

1. Hifema traumatika adalah perdarahan pada bilik mata depan yang disebabkan

pecahnya pembuluh darah iris dan badan silier akibat trauma pada segmen

anterior bola mata.

2. Hifema akibat tindakan medis (misalnya kesalahan prosedur operasi mata).

3. Hifema akibat inflamasi yang parah pada iris dan badan silier, sehingga

pembuluh darah pecah.

4. Hifema akibat kelainan sel darah atau pembuluh darah (contohnya juvenile

xanthogranuloma).

5. Hifema akibat neoplasma (contohnya retinoblastoma).

Berdasarkan waktu terjadinya, hifema dibagi atas 2 yaitu:

1. Hifema primer, timbul segera setelah trauma hingga hari ke 2.

2. Hifema sekunder, timbul pada hari ke 2-5 setelah terjadi trauma.

Berdasarkan tampilan klinisnya dibagi menjadi beberapa grade (Sheppard):

Grade I : darah mengisi kurang dari sepertiga COA (58%)

Grade II : darah mengisi sepertiga hingga setengah COA (20%)

Grade III : darah mengisi hampir total COA (14%)

Grade IV : darah memenuhi seluruh COA (8%)

D. ETIOLOGI

Hifema biasanya disebabkan oleh trauma tumpul pada mata seperti terkena

bola, batu, peluru senapan angin, dan lain-lain. Selain itu, hifema juga dapat terjadi

karena kesalahan prosedur operasi mata. Keadaan lain yang dapat menyebabkan

hifema namun jarang terjadi adalah adanya tumor mata (contohnya retinoblastoma),

dan kelainan pembuluh darah (contohnya juvenile xanthogranuloma).

Hifema yang terjadi karena trauma tumpul pada mata dapat diakibatkan oleh

kerusakan jaringan bagian dalam bola mata, misalnya terjadi robekanrobekan

jaringan iris, korpus siliaris dan koroid. Jaringan tersebut mengandung banyak
pembuluh darah, sehingga akan menimbulkan perdarahan. Pendarahan yang timbul

dapat berasal dari kumpulan arteri utama dan cabang dari badan ciliar, arteri koroid,

vena badan siliar, pembuluh darah iris pada sisi pupil. Perdarahan di dalam bola

mata yang berada di kamera anterior akan tampak dari luar. Timbunan darah ini

karena gaya berat akan berada di bagian terendah.

E. MANIFESTASI KLINIS

Tanda dan gejala penyakit ini sangat sederhana. Gejala tersebut meliputi :

1. Tampak adanya darah pada bagian mata depan

2. lebih sensitive terhadap cahaya

3. nyeri di mata

4. pandangan kabur

5. pandangan berawan dan terhalang

F. DIAGNOSIS

Adanya riwayat trauma, terutama mengenai matanya dapat memastikan

adanya hifema. Pada gambaran klinik ditemukan adanya perdarahan pada COA

(dapat diperiksa dengan flashlight), kadang-kadang ditemukan gangguan visus.

Ditemukan adanya tanda-tanda iritasi dari conjunctiva dan pericorneal, fotofobia

(tidak tahan terhadap sinar), penglihatan ganda, blefarospasme, edema palpebra,

midriasis, dan sukar melihat dekat, kemungkinan disertai gangguan umum yaitu

letargic, disorientasi atau somnolen.

 Pasien akan mengeluh nyeri pada mata disertai dengan mata yang berair.

Penglihatan pasien akan sangat menurun. Terdapat penumpukan darah yang terlihat

dengan mata telanjang bila jumlahnya cukup banyak. Bila pasien duduk, hifema

akan terlihat terkumpul di bagian bawah COA, dan hifema dapat memenuhi seluruh

ruang COA. Otot sfingter pupil mengalami kelumpuhan, pupil tetap dilatasi

(midriasis), dapat terjadi pewarnaan darah (blood staining) pada kornea, anisokor

pupil.

Akibat langsung terjadinya hifema adalah penurunan visus karena darah

mengganggu media refraksi. Darah yang mengisi kamera okuli ini secara langsung

dapat mengakibatkan tekanan intraokuler meningkat akibat bertambahnya isi

kamera anterior oleh darah. Kenaikan tekanan intraokuler ini disebut glaukoma

sekunder.

Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan ketajaman penglihatan: menggunakan kartu mata Snellen; visus

dapat menurun akibat kerusakan kornea, aqueous humor, iris dan retina.

2. Lapangan pandang: penurunan dapat disebabkan oleh patologi vaskuler

okuler, glaukoma.

3. Pengukuran tonografi: mengkaji tekanan intra okuler.

4. Slit Lamp Biomicroscopy: untuk menentukan kedalaman COA dan

iridocorneal contact, aqueous flare, dan synechia posterior.

5. Pemeriksaan oftalmoskopi: mengkaji struktur internal okuler.

6. Tes provokatif: digunakan untuk menentukan adanya glaukoma bila TIO

normal atau meningkat ringan.

TATALAKSANA

Biasanya hifema akan hilang sempurna. Bila perjalanan penyakit tidak berjalan

demikian maka sebaiknya penderita dirujuk. Walaupun perawatan penderita hifema

traumatik ini masih banyak diperdebatkan, namun pada dasarnya adalah :

1) Menghentikan perdarahan.

2) Menghindarkan timbulnya perdarahan sekunder.

3) Mengeliminasi darah dari bilik depan bola mata dengan mempercepat

absorbsi.

4) Mengontrol glaukoma sekunder dan menghindari komplikasi yang lain.

5) Berusaha mengobati kelainan yang menyertainya.

Berdasarkan hal tersebut di atas, maka cara pengobatan penderita dengan

traumatik hifema pada prinsipnya dibagi dalam 2 golongan besar yaitu perawatan

dengan cara konservatif/tanpa operasi, dan perawatan yang disertai dengan

tindakan operasi.

Perawatan Konservatif/Tanpa Operasi

Penderita ditidurkan dalam keadaan terlentang dengan posisi kepala diangkat

(diberi alas bantal) dengan elevasi kepala 30º - 45o (posisi semi fowler). Hal ini

akan mengurangi tekanan darah pada pembuluh darah iris serta memudahkan kita

mengevaluasi jumlah perdarahannya. Ada banyak pendapat dari banyak ahli

mengenai tirah baring sempurna ini sebagai tindakan pertama yang harus

dikerjakan bila menemui kasus traumatik hifema. Bahkan beberapa penelitian

menunjukkan bahwa dengan tirah baring kesempurnaan absorbsi dari hifema

dipercepat dan sangat mengurangi timbulnya komplikasi perdarahan sekunder.

Istirahat total ini harus dipertahankan minimal 5 hari mengingat kemungkinan

perdarahan sekunder. Hal ini sering sukar dilakukan, terlebih-lebih pada anak-anak,

sehingga kalau perlu harus diikat tangan dan kakinya ke tempat tidur dan

pengawasan dilakukan dengan sabar.

2. Bebat mata

Mengenai pemakaian bebat mata, masih belum ada persesuaian pendapat di

antara para ahli. Penggunaan bebat mata pada mata yang terkena trauma yaitu untuk

mengurangi pergerakan bola mata yang sakit.

3. Pemakaian obat-obatan

Pemberian obat-obatan pada penderita dengan traumatik hifema tidaklah

mutlak, tapi cukup berguna untuk menghentikan perdarahan, mempercepat

absorbsinya dan menekan komplikasi yang timbul. Untuk maksud di atas digunakan

obat-obatan seperti :

 Koagulansia

Golongan obat koagulansia ini dapat diberikan secara oral maupun parenteral,

berguna untuk menekan/menghentikan perdarahan, Misalnya :

Anaroxil, Adona AC, Coagulen, Transamin, vit K dan vit C. Pada hifema yang baru

dan terisi darah segar diberi obat anti fibrinolitik (di pasaran obat ini dikenal sebagai

transamine/ transamic acid) sehingga bekuan darah tidak terlalu cepat diserap dan

pembuluh darah diberi kesempatan untuk memperbaiki diri dahulu sampai sembuh.

Dengan demikian diharapkan terjadinya perdarahan sekunder dapat dihindarkan.

Pemberiannya 4 kali 250 mg dan hanya kira-kira 5 hari jangan melewati satu
minggu oleh karena dapat timbulkan gangguan transportasi cairan COA dan

terjadinya glaukoma juga imbibisio kornea. Selama pemberiannya jangan lupa

pengukuran tekanan intra okular.

 Midriatika Miotika

Masih banyak perdebatan mengenai penggunaan obat-obat golongan

midriatika atau miotika, karena masing-masing obat mempunyai keuntungan dan

kerugian sendiri-sendiri. Miotika memang akan mempercepat absorbsi, tapi

meningkatkan kongesti dan midriatika akan mengistirahatkan perdarahan.

Pemberian midriatika dianjurkan bila didapatkan komplikasi iridiocyclitis.

Akhirnya beberapa penelitian membuktikan bahwa pemberian midriatika dan

miotika bersama-sama dengan interval 30 menit sebanyak dua kali sehari akan

mengurangi perdarahan sekunder dibanding pemakaian salah satu obat saja.

 Ocular Hypotensive Drug

Semua para ahli menganjurkan pemberian acetazolamide (Diamox) secara

oral sebanyak 3x sehari bilamana ditemukan adanya kenaikan tekanan intraokuler.

Bahkan Gombos dan Yasuna menganjurkan juga pemakaian intravena urea,

manitol dan gliserin untuk menurunkan tekanan intraokuler, walaupun ditegaskan

bahwa cara ini tidak rutin. Pada hifema yang penuh dengan kenaikan tekanan intra

okular, berilah diamox, glyserin, nilai selama 24 jam. Bila tekanan intra okular tetap

tinggi atau turun, tetapi tetap diatas normal, lakukan parasentesa yaitu pengeluaran

drah melalui sayatan di kornea Bila tekanan intra okular turun sampai normal,

diamox terus diberikan dan dievaluasi setiap hari. Bila tetap normal tekanan intra

okularnya dan darahnya masih ada sampai hari ke 5-9 lakukan juga parasentesa.
 Kortikosteroid dan Antibiotika

Pemberian hidrokortison 0,5% secara topikal akan mengurangi komplikasi

iritis dan perdarahan sekunder dibanding dengan antibiotika.

KOMPLIKASI

Komplikasi yang paling sering ditemukan pada traumatik hifema adalah

perdarahan sekunder, glaukoma sekunder dan hemosiderosis di samping

komplikasi dari traumanya sendiri berupa dislokasi dari lensa, ablatio retina,

katarak dan iridodialysis. Besarnya komplikasi juga sangat tergantung pada

tingginya hifema.

1. Perdarahan sekunder

Komplikasi ini sering terjadi pada hari ke 3 sampai ke 6, sedangkan

insidensinya sangat bervariasi, antara 10 - 40%. Perdarahan sekunder ini timbul

karena iritasi pada iris akibat traumanya, atau merupakan lanjutan dari perdarahan

primernya. Perdarahan sekunder biasanya lebih hebat daripada yang primer. Terjadi

pada 1/3 pasien, biasanya antara 2-5 hari setelah trauma inisial dan selalu bervariasi

sebelum 7 hari post-trauma.

2. Glaukoma sekunder

Timbulnya glaukoma sekunder pada hifema traumatik disebabkan oleh

tersumbatnya trabecular meshwork oleh butirbutir/gumpalan darah. Insidensinya

20% , sedang di RS: Dr: Soetomo sebesar17,5%. Adanya darah dalam COA dapat

menghambat aliran cairan bilik mata oleh karena unsur-unsur darah menutupi sudut

COA dan trabekula sehingga terjadinya glaukoma.Glaukoma sekunder dapat pula

terjadi akibat kontusi badan siliar berakibat suatu reses sudut bilik mata sehingga

terjadi gangguan pengaliran cairan mata.

3. Hemosiderosis kornea

Pada penyembuhan darah pada hifema dikeluarkan dari COA dalam bentuk

sel darah merah melalui sudut COA menuju kanal Schlemm sedangkan

sisanya akan diabsorbsi melalui permukaan iris. Penyerapan pada iris dipercepat

dengan adanya enzim fibrinolitik di daerah ini.Sebagian hifema dikeluarkan setelah

terurai dalam bentuk hemosiderin. Bila terdapat penumpukan dari hemosiderin ini,

dapat masuk ke dalam lapisan kornea, menyebabkan kornea menjadi bewarna

kuning dan disebut hemosiderosis atau imbibisio kornea, yang hanya dapat ditolong

dengan keratoplasti. Imbibisio kornea dapat dipercepat terjadinya oleh hifema yang

penuh disertai glaukoma. Hemosiderosis ini akan timbul bila ada

perdarahan/perdarahan sekunder disertai kenaikan tekanan intraokuler. Gangguan

visus karenahemosiderosis tidak selalu permanen, tetapi kadang-kadang dapat

kembali jernih dalam waktu yang lama (2 tahun). Insidensinya ± 10%.3 Zat besi di

dalam bola mata dapat menimbulkan siderosis bulbi yang bila didiamkan akan

dapat menimbulkan ftisis bulbi dan kebutaan.

4. Sinekia Posterior

Sinekia posterior bisa timbul pada pasien traumatik hifema.Komplikasi ini

akibat dari iritis atau iridocyclitis.Komplikasi ini jarang pada pasien yang mendapat

terapi medikamentosa dan lebih sering terjadi pada pada pasien dengan evakuasi

bedah pada hifema.Peripheral anterior synechiae anterior synechiae terjadi pada

pasien dengan hifema pada COA dalam waktu yang lama, biasanya 9 hari atau
lebih.Patogenesis dari sinekia anterior perifer berhubungan dengan iritis yang lama

akibat trauma atau dari darah pada COA. Bekuan darah pada sudut COA kemudian

bisa menyebabkan trabecular meshwork fibrosis yang menyebabkan sudut bilik

mata tertutup.