Isilah pertanyaan di bawah ini dengan cara memberi tanda (X) untuk

jawaban yang saudara pilih.

1. Perawat memperkenalkan dirinya kepada pasien/ keluarga? Ya /

Tidak

2. Perawat melarang pengunjung merokok di ruangan ? Ya / Tidak

3. Perawat menanyakan nafsu makan pasien? Ya / Tidak

4. Perawat menanyakan pantangan makanan? Ya / Tidak

5. Perawat menanyakan jumlah makanan dan minuman yang biasa

dihabiskan? Ya / Tidak

6. Perawat membantu menyuapi pasien? Ya / Tidak

7. Perawat memeriksa cairan tetesan dan area sekitar pemasangan

jarum infuse? Ya / Tidak

8. Perawat menganjurkan m,akan buah-buahan, sayuran, minuman

yang cukup dan banyak bergerak? Ya / Tidak

9. Perawat memasang sampiran atau selimut pada saat membantu

pasien waktu BAB atau BAK? Ya / Tidak

10. Ruangan selalu dijaga kebersihannya dengan disapu dan dipel? Ya /

Tidak

11. Lantai kamar mandi atau WC selalu bersih, tidak licin dan tidak

berbau? Ya / Tidak

12. Perawat memandikan pasien? Ya / Tidak

13. Perawat membantu pasien memenuhi aktifitas sehari-hari pasien? Ya

/ Tidak
14. Alat tenun diganti bila kotor? Ya / Tidak

15. Perawat memberikan penjelasan pada pasien tentang akibat dari

kurang begerak atau berbaring terlalu lama? Ya / Tidak

16. Perawat memberikan penjelasan tentang fasilitas yang tersedia dan

cara penggunaannya serta peraturan atau tata tertib yang berlaku di

RS? Ya / Tidak

17. Perawat memanggil nama pasien atau keluarga dengan benar? Ya /

Tidak

18. Perawat menguasai keadaan pasien secara teratur pada pagi, sore

maupun malam hari? Ya / Tidak

19. Perawat segera memberi bantuan bila diperlukan? Ya / Tidak

20. Perawat bersikap sopan, ramah? Ya / Tidak

21. Pasien atau keluarga mengetahui Perawat yang bertanggungjawab

setiap kali pergantian dinas? Ya / Tidak

22. Perawat yang memberikan penjelasan sebelum melakukan tindakan

peraatan/ pengobatan? Ya / Tidak

23. Perawat selalu bersdia mendengarkan dan memperhatikan setiap

keluhan pasien/ keluarga? Ya / Tidak

24. Perawat membantu menyiapkan/ meminumkan obat? Ya / Tidak

25. Perawat memberikan penjelasan tentang persiapan pulang pada

pasien? Ya / Tidak

26. Perawat memberikan penjelasan tentang pemberian obat? Ya / Tidak

27. Perawat selalu mendengarkan setiap keluhan pasien? Ya / Tidak

28. Perawat membantu menyiapkan atau meminumkan obat? Ya / Tidak

29. Perawat memberikan obat sesuai aturan pakai sebanyak? Ya / Tidak

30. Perawat memberikan penjelasan tentang perawatan atau pengobatan

setelah pasien diperbolehkan pulang? Ya / Tidak

Pilihlah jawaban dengan memberi tanda (X) pada pertanyaan di bawah ini :

Keterangan :

- STP : Sangat Tidak Puas

- TP : Tidak Puas

- CP : Cukup Puas

- P : Puas

1. Jumlah gaji yang diterima dibandingkan pekerjaan yang saudara

lakukan?STP/TP/CP/P

2. Sistem penggajian yang dilakukan institusi tempat saudara bekerja?

3. Jumlah gaji yang diterima dibandingkan dengan pendidikan saudara ?

4. Pemberian insentif tambahan atas suatu prestasi atau kerja ekstra?

5. Tersedianya peralatan dan perlengkapan yang mendukung pekerjaan ?

6. Tersedianya peralatan penunjang seperti kamar mandi, tempat parkir,

kantin, dll?

7. Kondisi ruangan kerja terutam berkaitan dengan ventilasi udara, kebersihan

dan kebisingan ?

8. Adanya jaminan atas kesehatan atau keselamatan kerja?

9. Perhatian institusi RS terhadap saudara ?

10. Hubungan antar karyawan dalam kelompok kerja ?

11. Kemampuan bekerjasama antar staf ?

12. Sikap teman-teman sekerja terhadap saudara ?

13. Kesesuaian antara pekerjaan dan latar pendidikan saudara ?

14. Kemampuan dalam menggunakan waktu bekerja dengan penugasan yang

diberikan ?

15. Kemampuan supervisi atau pengawas dalam membuat keputusan ?

16. Perlakuan atasan selama anda bekerja disini ?

17. Kebebasan melakukan metode sendiri dalam menyelesaikan pekerjaan ?

18. Kesempatan untuk meningkatkan kemampuan kerja melalui pelatihan atau

pendidikan tambahan ?

19. Kesempatan untuk mendapatkan posisi yang lebih tinggi ?

20. Kesempatan untuk membuat suatu prestasi dan mendapatkan kenaikan

pangkat ?