Anda di halaman 1dari 1

[Type text]

Formulir Anggota (KPU/BAWASLU) KM UMY 2018

Nama Lengkap :

Nama Panggilan :

NIM : FOTO

Fakultas/ Jurusan :

Tempat, Tanggal Lahir :

Agama :

Alamat Asal :

Alamat di Yogyakarta :

Golongan Darah :

Pengalaman Organisasi :

No Organisasi Jabatan Periode

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya isikan diatas adalah benar adanya dan saya
berkomitmen untuk menjadi KPU/BAWASLU KM UMY 2018. Apabila dalam pengisian data ini
terdapat kesalahan akibat kesengajaan, maka saya bersedia menanggung konsekuensi yang berlaku.

Yogyakarta 2018

Yang Menyatakan,

( )

Anda mungkin juga menyukai