Form penilaian pretest program kerja SIKUBER (Sikat Gigiku Benar)

Nama :
Kelas :

Tidak
No. Item yang dinilai Dilakukan
dilakukan

1 Membawa sikat dan pasta gigi yang mengandung fluor

2 Berkumur dengan menggunakan air bersih sebelum menyikat

gigi

3 Memberi pasta gigi sebesar biji jagung pada bulu sikat gigi

4 Menyikat gigi bagian depan disikat dari bagian merah (gusi) ke

putih (gigi) 45o terhadap gigi

5 Menyikat gigi bagian belakang secara merata dengan gerakan

memutar

6 Menyikat gigi bagian belakang secara merata dengan gerakan

seperti mencangkul

7 Menyikat gigi pada bagian yang dekat dengan lidah

8 Berkumur dengan air bersih setelah menyikat gigi