CASE REPORT SESSION

TUMOR PALPEBRAE

Disusun oleh:

Mochammad Aji Triwibowo 12100116215

Preceptor:

dr. Ike Kusminar, Sp.M

PROGRAM PENDIDIKAN DAN PROFESI DOKTER

ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
RSAU SALAMUN BANDUNG
2018

0
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Tumor jinak dan tumor ganas kulit kebanyakan dapat berkembang menuju kulit
periokular, timbul mulai dari lapisan epidermis dermis atau struktur adneksa palpebra.
Tumor ganas palpebra (kelopak mata) merupakan tumor ganas yang sering dijumpai dan
dilaporkan sekitar 5-10% dari tumor kulit. Tumor ganas yang paling sering mengenai
palpebra adalah karsinoma sel basal, karsinoma sel squamous, karsinoma sel sebasea dan
melanoma. Sedangkan tumor jinak palpebra seperti hemangioma dan xanthalesma
bertambah banyak dengan meningkatnya usia.
Karsinoma sel basal merupakan tumor ganas palpebra yang sering ditemukan. Sembilan
puluh lima persen karsinoma palpebra berjenis sel basal dan sisa lima persen terdiri atas
karsinoma sel squamosa, karsinoma kelenjar meibom, dan tumor – tumor lain yang jarang
seperti karsinoma sel Merkel dan karsinoma kelenjar keringat.
Melanoma maligna merupakan tumor ganas palpebra yang paling jarang tetapi paling
ganas dan banyak menimbulkan kematian
Hemangioma kapiler merupakan tumor palpebra yang paling sering ditemukan pada
anak. Hemangioma kapiler atau hemangioma strawberry dapat mengenai kulit pada 10%
bayi dan tampaknya lebih sering pada bayi prematur dan anak kembar. Tumor ini biasanya
muncul pada waktu lahir atau segera sesudah lahir sebagai lesi yang berwarna merah
terang, bertambah besar dalam beberapa minggu hingga bulanan, dan mengalami involusi
pada usia sekolah.
Tumor palpebra kebanyakan mudah dikenali secara klinis, dan eksisi dilakukan dengan
alasan kosmetik.Meskipun begitu lesi ganas sering kali sulit dikenali secara klinis dan
biopsy harus selalu dilakukan pada kecurigaan keganasan

1
IDENTITAS PASIEN

 Nama : Ny. K

 Jenis Kelamin : Perempuan

 Usia : 38 tahun

 Agama : Islam

 Tanggal Pemeriksaan : 27 Maret 2018

ANAMNESIS

Keluhan Utama : Benjolan pada mata kanan atas

Anamnesis Khusus :

Pasien datang ke poliklinik mata RSAU Salamun dengan keluhan benjolan pada mata

kanan sejak 5 tahun SMRS, benjoolan awalnya sebesar kacang hijau dan sekarang menjadi

sebesar kacang tanah. Benjolan tidak nyeri, kenyal mudah digerakkan.

Keluhan disertai dengan penurunan lapang pandang karena terhalang benjolan

Pasien menyangkalm adanya mata merah, benjolan di kelopak mata yang sebelahnya.

Penurunan penglihatan ataupun benjolan di bagian tubuh yang lain.

Pasien menyangkal memiliki riwayat penyakit keganasan sebelumnya. Pasien juga

menyangkal adanya anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama ataupun penyakit

keganasan. Pasien menyangkal merupakan seorang perokok.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Composmentis

• Vital Sign

 Tek. Darah : 110/70 mmHg

2
  Suhu : 36,5 ºC

 Nadi : 85x/menit

OD OS

Hischberg Test Orthotropia Orthotropia

Ortoforia Ortoforia
Cover &
Uncover Test

Pergerakan Bola
Mata:

 Duksi
Baik ke semua arah Baik ke semua arah
 Versi
Baik ke semua arah Baik ke semua arah

Palpebra Edema (-), hiperemi (-), pus (-), Edema (-), hiperemi (-), pus (-
Superior nyeri (-), ektropion (-), entropion ), nyeri (-), ektropion (-),
(-), massa (+) entropion (-), massa (-)

Palpebra Edema (-), hiperemi (-), pus (-), Edema (-), hiperemi (-), pus (-
Inferior nyeri (-), ektropion (-), entropion ), nyeri (-), ektropion (-),
(-), massa (-) entropion (-), massa (-)

Cilliia Tricihiasis (-), madarosis (-) Tricihiasis (-), madarosis (-)

AP. Lakrimalis Lakrimasi normal, Sekret (-) Lakrimasi meningkat, Sekret

serous (+)

Konjungtiva Edema (-), hiperemi (-), folikel (- Edema (-), hiperemi (-), folikel
Tarsalis ), papil (-) (-), papil (-)
Superior

Konjungtiva Hiperemi (-), papil (-), folikel (-) Hiperemi (-), papil (-), folikel
Tarsalis Inferior (-), papil (-), cobble stone (-)

Konjungtiva Hipermi (-), Injeksi konjungtiva Hipermi (-), Injeksi

Bulbi (-), folikel (-) konjungtiva (+), folikel (-),
cobble stone (-)

Kornea Jernih, edema (-), infiltrat (-) Jernih, edema (-), infiltrat (-)

3
Bilik Mata Normal Normal
Depan

Pupil Bulat, diameter ± 4 mm, refleks Bulat, diameter ± 4 mm,

cahaya direk indirek +/+ refleks cahaya direk indirek
+/+

Lensa Jernih, shadow test (-) Jernih, shadow test (-)

TONOMETRIS

 Schiotz : tidak diperiksa

 Applanasi : tidak diperiksa

GONIOSCOPY
 Tidak diperiksa

VISUAL FIELD
 Tes konfrontasi : ODS Normal

DIAGNOSIS BANDING

- Xanthelesma OD

- Papilloma OD

- Moluskum Kontagiosum OD

DIAGNOSIS

- XANTHELESMA OD

TATALAKSANA

- Eksisi

- PA

PROGNOSIS

- Quo ad vitam : ad bonam

- Quo ad functionam : ad bonam

- Quo ad sanationam : ad bonam

4
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi Palpebra

Palpebra superior dan inferior adalah modifikasi lipatan kulit yang dapat menutup dan
melindungi bola mata bagian anterior. Berkedip melindungi kornea dan konjungtiva dari
dehidrasi. Palpebra superior berakhir pada alis mata; palpebra inferior menyatu dengan pipi
Palpebra terdiri atas lima bidang jaringan utama. Dari superfisial ke dalam terdapat
lapiskulit, lapis otot rangka (orbikularis okuli), jaringan areolar, jaringan fibrosa (tarsus), dan
lapis membran mukosa (konjungtiva pelpebrae).
1. Kulit
Kulit pada palpebra berbeda dari kulit bagian lain tubuh karena tipis, longgar, dan
elastis,dengan sedikit folikel rambut, tanpa lemak subkutan.
2. Muskulus Orbikularis okuli
Fungsi muskulus orbikularis okuli adalah menutup palpebra. Serat-serat ototnya
mengelilingi fissura palpebra secara konsentris dan meluas sedikit melewati tepian orbita.
Sebagian serat berjalan ke pipi dan dahi. Bagian otot yang terdapat di dalam palpebral dikenal
sebagai bagian pratarsal; bagian diatas septum orbitae adalah bagian praseptal. Segmen luar
palpebra disebut bagian orbita. Orbikularis okuli dipersarafi oleh nervus facialis.
3. Jaringan Areolar

5
 Terdapat di bawah muskulus orbikularis okuli, berhubungan degan lapis
subaponeurotik dari kulit kepala.

4. Tarsus
Struktur penyokong utama dari palpebra adalah lapis jaringan fibrosa padat yang
disebut tarsus superior dan inferior. Tarsus terdiri atas jaringan penyokong kelopak mata
dengan kelenjar Meibom.
5. Konjungtiva Palpebra
Bagian posterior palpebra dilapisi selapis membran mukosa, konjungtiva palpebra,
yang melekat erat pada tarsus.
Panjang tepian bebas palpebra adalah 25-30 mm dan lebar 2 mm. Ia dipisahkan oleh
garis kelabu (batas mukokutan) menjadi tepian anterior dan posterior. Tepian anterior terdiri
dari bulu mata, glandula Zeiss dan Moll.
Bulu mata muncul dari tepian palpebra dan tersusun teratur. Bulu mata atas lebih
panjang dan lebih banyak dari yang di bawah dan melengkung ke atas; bulu mata bawah
melengkung ke bawah. Glandula Zeiss adalah modifikasi kelenjar sebasea kecil yang bermuara
dalam folikel rambut pada dasar bulu mata. Glandula Moll adalah modifikasi kelenjar keringat
yang bermuara ke dalam satu baris dekat bulu mata.
Tepian palpebra posterior berkontak dengan bola mata, dan sepanjang tepian ini
terdapat muara-muara kecil dari kelenjar sebasesa yang telah dimodifikasi (glandula Meibom
atau tarsal)1
Punktum lakrimalis terletak pada ujung medial dari tepian posterior palpebra, berupa
elevasi kecil dengan lubang kecil di pusat yang terlihat pada palpebra superior dan inferior.
Punktum ini berfungsi menghantarkan air mata ke bawah melalui kanalikulus terkait ke sakus
lakrimalis.
Fisura palpebrae adalah ruang elips di antara kedua palpebra yang dibuka. Fisura ini
berakhir di kanthus medialis dan lateralis. Kanthus lateralis kira-kira 0,5 cm dari tepian lateral
orbita dan membentuk sudut tajam.
Septum orbitale adalah fascia di belakang bagian muskularis orbikularis yang terletak
di antara tepian orbita dan tarsus dan berfungsi sebagai sawar antara palpebra orbita. Septum
orbitale superius menyatu dengan tendo dari levator palpebra superior dan tarsus superior;
septum orbitale inferius menyatu dengan tarsus inferior.

6
 Retraktor palpebrae berfungsi membuka palpebra. Di palpebra superior, bagian otot
rangka adalah levator palpebra superioris, yang berasal dari apeks orbita dan berjalan ke depan
dan bercabang menjadi sebuah aponeurosis dan bagian yang lebih dalam yang mengandung
serat-serat otot polos dari muskulus Muller (tarsalis superior). Di palpebra inferior, retractor
utama adalah muskulus rektus inferior, yang menjulurkan jaringan fibrosa untuk membungkus
meuskulus obliqus inferior dan berinsersio ke dalam batas bawah tarsus inferior dan orbicularis
okuli. Otot polos dari retraktor palpebrae disarafi oleh nervus simpatis. Levator dan muskulus
rektus inferior dipasok oleh nervus okulomotoris.
Pembuluh darah yang memperdarahi palpebrae adalah a. Palpebra. Persarafan sensorik
kelopak mata atas didapatkan dari ramus frontal nervus V, sedang kelopak mata bawah oleh
cabang kedua nervus V.

2.2. TUMOR JINAK

2.2.1 HEMANGIOMA
Hemangioma kapiler merupakan tumor palpebra yang paling sering ditemukan pada
anak. Hemangioma kapiler atau hemangioma strawberry dapat mengenai kulit pada 10% bayi
dan tampaknya lebih sering pada bayi prematur dan anak kembar. Tumor ini biasanya muncul
pada waktu lahir atau segera sesudah lahir sebagai lesi yang berwarna merah terang, bertambah
besar dalam beberapa minggu hingga bulanan, dan mengalami involusi pada usia sekolah.
Hemangioma merupakan pertumbuhan hamartomatous yang terdiri dari sel-sel endotel
kapiler yang berproliferasi. Hemangioma ditemukan pada fase awal pertumbuhan aktif pada
bayi dengan periode selanjutnya berupa regresi dan involusi.

2.2.1.1 Klasifikasi
Secara histologik hemangioma dibedakan berdasarkan besarnya pembuluh darah yang
terlibat, menjadi 3 jenis, yaitu:
Hemangioma kapiler yang terdiri atas:
a. hemangioma kapiler pada anak (nevus vasculosus, strawberry nevus)
b. granuloma piogenik
c. cherry-spot (ruby-spot), angioma senilis
1. Hemangioma kavernosum
a. hemangioma kavernosum (hemangioma matang)
b. hemangioma keratotik
c. hamartoma vaskular.

7
2. Telangiektasis
a. nevus flameus
b. angiokeratoma
c. spider angioma
Dari segi praktisnya, umumnya para ahli memakai sistem pembagian sebagai berikut.
1. Hemangioma kapiler

2. Hemangioma kavernosum

3. Hemangioma campuran

Perkembangan dalam karakteristik biologi dari lesi vaskuler telah merevisi klasifikasi
dari hemangioma. Klasifikasi lesi vaskuler yang digunakan saat ini mampu membedakan
dengan jelas gambaran klinis, histopatologi, dan prognosis antara hemangioma dan malformasi
vaskuler. Istilah lama hemangioma kapiler dan hemangioma strawberry diubah menjadi satu
istilah saja yaitu hemangioma. Sebaliknya, hemangioma kavernosa, port-wine stains, dan
limfangioma merupakan bagian dari malformasi vaskuler. Penamaan ini telah dimasukkan ke
dalam literatur kedokteran tetapi belum digunakan secara konsisten pada literature mata.

2.2.1.2 Etiologi
Sampai saat ini, patogenesis terjadinya hemangioma masih belum diketahui. Meskipun
growth factor, hormonal, dan pengaruh mekanik di perkirakan menjadi penyebab proliferasi
abnormal pada jaringan hemangioma, tapi penyebab utama yang menimbulkan defek pada
hemangiogenesis masih belum jelas. Dan belum terbukti sampai saat ini tentang pengaruh
genetik.
Vaskularisasi kulit mulai terbentuk pada hari ke-35 gestasi, yang berlanjut sampai
beberapa bulan setelah lahir. Maturasi sistem vaskular terjadi pada bulan ke-4 setelah lahir.

8
Faktor angiogenik kemungkinan mempunyai peranan penting pada fase proliferasi dan involusi
hemangioma. Pertumbuhan endotel yang cepat pada hemangioma mempunyai kemiripan
dengan proliferasi kapiler pada tumor.
Proliferasi endotel dipengaruhi oleh agen angiogenik. Angiogenik bekerja melalui dua
cara:
1. Secara langsung mempengaruhi mitosis endotel pembuluh darah,
2. Secara tidak langsung mempengaruhi makrofag, mast cell, dan sel T helper.
Heparin yang dilepaskan makrofag menstimuli migrasi sel endotel dan pertumbuhan
kapiler. Di samping heparin sendiri berperan sebagai agen angiogenesis. Efek angiogenesis ini
dihambat oleh adanya protamin, kartilago, dan beberapa kortikosteroid. Konsep inhibisi
kortikosteroid ini diterapkan untuk terapi pada beberapa jenis hemangioma pada fase involusi.
Angioplastin, salah fragmen internal dari plasminogen merupakan inhibitor potent dan
spesifik untuk proliferasi endotel. Makrofag meghasilkan stimulator ataupun inhibitor
angiogenesis. Pada fase proliferasi, jaringan hemangioma di infiltrasi oleh makrofag dan mast
cell, sedangkan pada fase involusi terdapat infiltrasi monosit.
Diperkirakan infiltrasi makrofag dipengaruhi oleh Monocyte chemoattractant protein-
1 (MCP-1), suatu glikoprotein yang berperan sebagai kemotaksis mediator. Zat ini dihasilkan
oleh sel otot polos pembuluh darah pada fase proliferasi, tetapi tidak dihasilkan oleh
hemangioma pada fase involusi ataupun malformasi vaskuler. Keberadaan MCP-1 dapat di-
down-regulasi oleh deksametason dan interferon alfa. Interferon alfa terbukti menghambat
migrasi endotel yang disebabkan oleh stimulus kemotaksis. Hal ini memberikan efek tambahan
interferon alfa dalam menurunkan jumlah dan aktifitas makrofag. Bukti-bukti di atas
menjelaskan efek deksametason dan interferon alfa pada hemangioma pada fase proliferasi.

2.2.1.3 Epidemiologi
Prevalensi hemangioma infantil ± 1- 3% pada neonatus dan ± 10% pada bayi sampai
dengan umur 1 tahun. Lokasi tersering yaitu pada kepala dan leher (60%), dan faktor resiko
yang telah teridentifikasi, terutama neonatus dengan berat badan lahir di bawah 1500 gram.
Rasio kejadian perempuan disbanding laki-laki 3:1. Hemangioma infantil lebih sering terjadi
di ras kaukasia daripada ras di Afrika maupun Amerika.
Lesi hemangioma infantil tidak ada pada saat kelahiran. Seiring dengan bertambahnya
usia, resiko hemangioma infantil, pada usia 5 tahun meningkat 50%, pada usia 7 meningkatkan
70%, dan 90% pada usia 9 tahun. Mereka bermanifestasi pada bulan pertama kehidupan,

9
menunjukkan fase proliferasi yang cepat dan perlahan-lahan berinvolusi menuju bentuk lesi
yang sempurna.
2.2.1.4 Gambaran Klinis
Gambaran klinis hemangioma berbeda-beda sesuai dengan jenisnya. Hemangioma
kapiler tampak beberapa hari sesudah lahir. Strawberry nevus terlihat sebagai bercak merah
yang makin lama makin besar. Warnanya menjadi merah menyala, tegang dan berbentuk
lobular, berbatas tegas, dan keras pada perabaan. Ukuran dan dalamnya sangat bervariasi, ada
yang superfisial berwarna merah terang, dan ada yang subkutan berwarna kebiru-biruan.
Involusi spontan ditandai oleh memucatnya warna di daerah sentral, lesi menjadi kurang tegang
dan lebih mendatar.
Hemangioma kavernosa tidak berbatas tegas, dapat berupa macula eritematosa atau
nodus yang berwarna merah sampai ungu. Biasanya merupakan tonjolan yang timbul dari
permukaan, bila ditekan mengempis dan pucat lalu akan cepat menggembung lagi apabila
dilepas dan kembali berwarna merah keunguan. Lesi terdiri atas elemen vaskular yang matang.
Lesi ini jarang mengadakan involusi spontan, kadang-kadang bersifat permanen.5
Gambaran klinis hemangioma campuran merupakan gabungan dari jenis kapiler dan
jenis kavernosum. Lesi berupa tumor yang lunak, berwarna merah kebiruan yang pada
perkembangannya dapat memberikan gambaran keratotik dan verukosa. Sebagian besar
ditemukan pada ekstremitas inferior dan biasanya unilateral.

2.2.1.5 Pemeriksaan Penunjang

Ketersediaan alat-alat canggih saat ini memungkinkan pencitraan massa orbita untuk
dibedakan secara non-invasif dalam banyak kasus. Untuk evaluasi diagnostik pada orbita, CT-
Scan memiliki sensitivitas yang tinggi terhadap tulang, sedangkan MRI terutama untuk
jaringan lemak. Selain itu, di tangan yang berpengalaman, USG juga dapat memberikan
informasi penting dalam diagnosis massa orbita.
Jika diagnosis hemangioma belum jelas secara klinis, MRI sangat berguna untuk
membedakan hemangioma dari neurofibroma pleksiformis, malformasi limfatik, dan
rhabdomiosarkoma, dimana masing-masing berhubungan dengan pertumbuhan dan proliferasi
yang cepat atau proptosis yang progresif. MRI atau USG Doppler dapat menggambarkan
perluasan tumor ke posterior apabila tidak dapat dipastikan secara klinis.
Gambaran histopatologi tergantung dari stadium perkembangan hemangioma. Lesi
awal tampak banyak sel dengan sarang-sarang padat sel endotel dan selalu berhubungan
dengan pembentukan lumen vaskuler yang kecil. Lesi yang terbentuk secara khas menunjukkan

10
saluran kapiler yang berkembang dengan baik, rata, dan mengandung endotel dengan
konfigurasi lobuler. Lesi involusi menunjukkan peningkatan fibrosis dan hyalinisasi dinding
kapiler dengan oklusi lumen.

2.2.1.6 Penatalaksanaan
Observasi dilakukan apabila hemangioma berukuran kecil dan tidak ada risiko
terjadinya ambliopia, baik akibat obstruksi aksis visual maupun astigmat terinduksi.2
Hemangioma yang belum mengalami komplikasi sebagian besar mendapat terapi
konservatif, baik hemangioma kapiler, kavernosa maupun campuran. Hal ini disebabkan lesi
ini kebanyakan akan mengalami involusi spontan. Pada banyak kasus hemangioma yang
mendapatkan terapi konservatif mempunyai hasil yang lebih baik daripada terapi pembedahan
baik secara fungsional maupun kosmetik. Terdapat dua cara pengobatan pada hemangioma,
yaitu:
 Terapi konservatif
Pada perjalanan alamiahnya lesi hemangioma akan mengalami pembesaran dalam bulan-
bulan pertama, kemudian mencapai besar maksimum dan sesudah itu terjadi regresi spontan
sekitar umur 12 bulan, lesi terus mengadakan regresi sampai umur 5 tahun. Hemangioma
superfisial atau hemangioma strawberry sering tidak diterapi. Apabila hemangioma ini
dibiarkan hilang sendiri, hasilnya kulit terlihat normal.5
 Terapi aktif
Hemangioma yang memerlukan terapi secara aktif, antara lain adalah hemangioma yang
tumbuh pada organ vital, seperti pada mata, telinga, dan tenggorokan; hemangioma yang
mengalami perdarahan; hemangioma yang mengalami ulserasi; hemangioma yang mengalami
infeksi; hemangioma yang mengalami pertumbuhan cepat dan terjadi deformitas jaringan.3
 Terapi kompresi
Terdapat dua macam terapi kompresi yang dapat digunakan yaitu continous
compression dengan menggunakan bebat elastik dan intermittentpneumatic compression
dengan menggunakan pompa Wright Linear. Diduga dengan penekanan yang diberikan, akan
terjadi pengosongan pembuluh darah yang akan menyebabkan rusaknya sel-sel endothelial
yang akan menyebabkan involusi dini dari hemangioma.
 Terapi kortikosteroid
Steroid digunakan selama fase proliferatif tumor untuk menghentikan pertumbuhan dan
mempercepat involusi lesi. Steroid dapat digunakan secara topikal, intralesi, atau sistemik.

11
Krim clobetasol propionate 0,05% topikal dapat digunakan pada lesi superfisial yang kecil.
Injeksi intralesi kombinasi antara steroid kerja panjang dan kerja singkat sering digunakan pada
hemangioma periorbita terlokalisir (sebaiknya digunakan sediaan steroid yang terbukti dapat
digunakan untuk suntikan intralesi). Jika hemangioma difus atau meluas ke posterior orbita,
digunakan steroid sistemik dengan dosis anjuran prednison atau prednisolon 2-5 mg/kg
BB/hari. Terapi dengan kortikosteroid dalam dosis besar kadang-kadang akan menimbulkan
regresi pada lesi yang tumbuh cepat.
Steroid dihubungkan dengan banyak komplikasi sehingga perlu dipertimbangkan
keuntungan dan kerugiannya. Supresi adrenal dan retardasi pertumbuhan dapat terjadi pada
semua cara penggunaan, termasuk krim topikal. Injeksi intralesi berisiko menyebabkan emboli
arteri retinalis bilateral, atrofi lemak subkutan linier, dan depigmentasi palpebra. Imunisasi
perlu ditunda pada anak-anak yang mendapat terapi steroid dosis tinggi. Dianjurkan untuk
berkonsultasi dengan dokter spesialis anak.
Kriteria pengobatan dengan kortikosteroid ialah:
1. Apabila melibatkan salah satu struktur yang vital,
2. Tumbuh dengan cepat dan mengadakan destruksi kosmetik,
3. Secara mekanik mengadakan obstruksi salah satu orifisium,
4. Adanya banyak perdarahan dengan atau tanpa trombositopenia,
5. Menyebabkan dekompensasio kardiovaskular.
Hemangioma kavernosum yang tumbuh pada kelopak mata dan mengganggu
penglihatan umumnya diobati dengan steroid injeksi untuk mengurangi ukuran lesi secara
cepat, sehingga penglihatan bisa pulih. Hemangioma kavernosum atau hemangioma campuran
dapat diobati bila steroid diberikan secara oral dan injeksi langsung pada hemangioma.
Penggunaan kortikosteroid peroral dalam waktu yang lama dapat meningkatkan infeksi
sistemik, tekanan darah, diabetes, iritasi lambung, serta pertumbuhan terhambat.
 Terapi pembedahan
Indikasi pembedahan tergantung dari ukuran dan lokasi hemangioma yang akan
dieksisi. Karena itu pemeriksaan radiologi dan penunjang lainnya sangat diperlukan untuk
menegakkan diagnosa secara akurat. Adapun indikasi dilakukannya terapi pembedahan pada
hemangioma adalah:
1. Terdapat tanda-tanda pertumbuhan yang terlalu cepat, misalnya dalam beberapa
minggu lesi menjadi 3-4 kali lebih besar,
2. Hemangioma raksasa dengan trombositopenia,
3. Tidak ada regresi spontan, misalnya tidak terjadi pengecilan sesudah 6-7 tahun.
12
 Eksisi hemangioma periorbita dapat dilakukan dengan mudah pada beberapa lesi yang
terlokalisir dengan baik. Pada kasus lain, pembedahan rekonstruksi dapat dilakukan bertahun-
tahun setelah terapi medis.
Embolisasi sebelum pembedahan dapat sangat berguna apabila hemangioma yang akan
dieksisi mempunyai ukuran yang besar dan lokasi yang sulit dijangkau dengan pembedahan.
Embolisasi akan mengecilkan ukuran hemangioma dan mengurangi resiko perdarahan pada
saat pembedahan.
 Terapi radiasi
Pengobatan radiasi pada tahun-tahun terakhir ini sudah banyak ditinggalkan karena:
1. Penyinaran berakibat kurang baik pada anak-anak yang pertumbuhan tulangnya
masih sangat aktif,
2. Komplikasi berupa keganasan yang terjadi pada jangka panjang,
3. Menimbulkan fibrosis pada kulit yang masih sehat yang akan menyulitkan bila
diperlukan suatu tindakan.
 Terapi sklerotik
Terapi ini diberikan dengan cara menyuntikan bahan sklerotik pada lesi hemangioma,
misalnya dengan namor rhocate 50%, HCl kinin 20%, Na-salisilat 30%, atau larutan NaCl
hipertonik. Akan tetapi cara ini sering tidak disukai karena rasa nyeri dan menimbulkan
sikatriks.
 Terapi pembekuan
Aplikasi dingin dengan memakai nitrogen cair. Dianggap cukup efektif diberikan pada
hemangioma tipe superfisial, akan tetapi terapi ini jarang dilakukan karena dilaporkan
menyebakan sikatrik paska terapi.
 Terapi embolisasi
Embolisasi merupakan tehnik memposisikan bahan yang bersifat trombus kedalam
lumen pembuluh darah melalui kateter arteri dengan panduan fluoroskopi. Embolisasi
dilakukan apabila modalitas terapi yang lain tidak dapat dilakukan atau sebagai persiapan
pembedahan. Pembuntuan pembuluh darah ini dapat bersifat permanen, semi permanen atau
sementara, tergantung jenis bahan yang digunakan. Banyak bahan embolisasi yang digunakan,
antara lain
methacrylate spheres, balon kateter, cyanoacrylate, karet silicon, wol, katun, spon gelatin, spon
polyvinyl alcohol.

13
 Terapi laser
Penyinaran hemangioma dengan laser dapat dilakukan dengan menggunakan pulsed-
dye laser (PDL), dimana jenis laser ini dianggap efektif terutama untuk jenis Port-Wine stain.
Pulsed-dye laser dapat digunakan untuk mengobati hemangioma superfisial dengan beberapa
komplikasi, tetapi berefek kecil terhadap komponen tumor yang lebih dalam. Jenis laser ini
memiliki keuntungan bila dibandingkan dengan jenis laser lain karena efek keloid yang
ditimbulkan minimal.
 Kemoterapi
Vincristine merupakan alternatif yang dapat dipertimbangkan tetapi masih dalam
penelitian. Vinkristin merupakan terapi lini kedua lainnya yang dapat digunakan pada anak-
anak yang tidak berhasil diterapi dengan kortikosteroid dan juga dianggap efektif pada anak-
anak yang menderita Sindrom Kassabach-Merritt. Vinkristin diberikan secara intravena
dengan angka keberhasilan lebih dari 80%. Efek samping dari terapi ini adalah peripheral
neuropathy, konstipasi dan rambut rontok. Siklofosfamid jarang digunakan pada tumor
vaskuler yang jinak karena mempunyai efek toksisitas yang sangat besar.

2.2.1.7 Komplikasi
Morbiditas hemangioma mata sangat bergantung dari seberapa besar ukurannya
mengisi rongga mata. Komplikasi yang paling sering dari hemangioma adalah ambliopia
deprivasi pada mata yang terkena jika lesi cukup besar untuk menghalangi aksis visual. Hal ini
dapat ditemukan pada 43-60% pasien dengan hemangioma palpebra. Jika lesi cukup besar
untuk menyebabkan
distorsi kornea dan astigmat, maka ambliopia anisometrik dapat terjadi.1,2
Selain itu, perdarahan juga merupakan komplikasi yang paling sering terjadi.
Penyebabnya ialah trauma dari luar atau ruptur spontan dinding pembuluh darah karena
tipisnya kulit di atas permukaan hemangioma, sedangkan pembuluh darah di bawahnya terus
tumbuh.
Ulkus dapat menimbulkan rasa nyeri dan meningkatkan resiko infeksi, perdarahan dan
sikatrik. Ulkus merupakan hasil dari nekrosis. Ulkus dapat juga terjadi akibat ruptur.

14
2.2.2 MOLLUSCUM CONTAGIOSUM
2.2.2.1 Definisi
Molluscum contagiosum adalah infeksi virus pada epidermis yang sering mengenai
kelopak mata. Dahulunya molluscum contagiosum paling sering mengenai anak – anak tapi
baru – baru ini telah diketahui bahwa penyakit ini lebih sering terdapat pada orang dewasa
dengan sindrom defisiensi imun (AIDS). Pada anak – anak, penularan penyakit ini adalah
melalui kontak langsung dengan individu yang terinfeksi dan autoinokulasi sedangkan pada
orang dewasa umumnya menular melalui hubungan seksual. Molluscum contagiosum
merupakan infeksi pox virus pada kulit yang juga bisa menyebabkan lesi pada wajah, batang
tubuh dan bagian proksimal ekstremitas.

2.2.2.2 Epidemiologi
Molluskum contagiosum lebih sering terlihat pada anak dibawah usia 15 tahun, sekitar
80 % kasus dilaporkan bahwa anak – anak yang terkena pada usia 1 – 4 tahun yang paling
parah keadaannya.

2.2.2.3 Etiologi
Penyebab molluskum contagiosum adalah Poxvirus. Virus ini bereplikasi di dalam sel
epitel host. Masa inkubasi dari virus ini adalah sekitar 2 minggu.

2.2.2.4 Manifestasi Klinik

Infeksi molluskum contagiosum biasanya muncul sebagai satu atau lebih lesi yang
terpisah satu dengan yang lain, lesi berupa papul yang berukuran 1 – 5 mm. Setiap lesi biasanya
memiliki umbilisasi di tengahnya dimana dari bagian tengah lesi tersebut dapat muncul
detritus. Sebagai akibat dari penyebaran partikel virus ke dalam konjungtiva forniks dapat
mengakibatkan konjungtivitis follicular kronik yang jika tidak diobati maka hal ini akan dapat
menyebabkan pannus kornea dan dapat menimbulkan trachoma. Molluscum contagiosum juga
dapat menyebabkan dermatitis eksematosa di periorbita. Pada pasien yang terinfeksi HIV, lesi
cenderung lebih besar dan lebih agresif. Keterlibatan kelopak mata bilateral dapat terjadi pada
anak – anak dengan immunosupresan. Infeksi molluscum kontagiosum bisa menjadi tanda awal
dari AIDS.

15
2.2.2.5 Patologi
Secara histopatologi, khas dari lesi molluscum kontagiosum menunjukkan acanthosis
invasive dan degenerasi sel – sel epitel yang mengisi bagian tengah lesi dan terdapat juga
sejumlah badan inklusi intrasitoplasma.

2.2.2.6 Tatalaksana
Pengobatan yang paling umum digunakan adalah insisi dan kuretase dari bagian tengah
lesi. Krioterapi dan kularpengobatan dengan laser telah digunakan sebagian besar untuk lesi
ekstraokular. Krioterapi hiperfokal dengan anestesi local dilaorkan menjadi metode yang lebih
aman untuk molluscum kontagiosum kelopak mata yang multiple pada pasien AIDS. Topikal
trichoroacetic acid tretinoin, asam salisilat dan cantharidhin juga telah digunakan. Sekali lesi
dihilangkan secara total, hal ini akan memperkecil angka kekambuhan.

2.2.3 NEVUS
2.2.3.1 DEFINISI
Sel nevus berpigmen adalah pigmentasi tahi lalat yang umum terjadi pada kebanyakan
orang. Nevus berasal dari melanosit,yaitu sel yang memproduksi pigmen. Permukaan dari
nevus bisa halus ataupun berbenjol – benjol tergantung pada jumlah keratin yang
dikandungnya. Pada tahi lalat bisa terdapat beberapa rambut dengan ukuran panjangnya yang
bervariasi. Warna dari nevus bervariasi mulai dari sewarna kulit hingga coklat dan hitam
tergantung pada jumlah dan lokasi dari melanin dan pigmen di dalam tumor. Nevus dengan
warna yang lebih gelap memiliki pigmen yang lebih dekat ke permukaan.

16
2.2.3.2 Klasifikasi
1. Junctional nevus
Junctional nevus biasanya datar dan berbatas tegas dengan warna coklat yang
seragam. Dinamakan junctional nevus karena sel – sel nevus ini terletak pada
perbatasan antara epidermis dan dermis. Nevus ini memiliki potensi yang rendah
untuk berubah menjadi suatu keganasan.
2. Intradermal nevus
Intradermal nevus umumnya meninggi di atas kulit dan merupakan jenis nevus yang
paling umum. Nevus ini biasanya berwarna coklat hingga hitam. Nevus intradermal
sering terdapat pada pinggir kelopak mata dan bulu mata pada kelopak mata yang
ditumbuhi nevus tersebut dapat tumbuh normal diatas nevus. Nevus ini juga bisa
tumbuh pada alis mata dan bulu – bulu alis mata juga dapat tumbuh baik pada nevus.
Oleh karena itu sebagian besar ahli berpendapat bahwa nevus ini tidak memiliki
potensi keganasan.
3. Compound nevus
Compound nevus adalah nevus yang berasal dari gabungan dari komponen jaringan
pembatas antara epidermis dan dermis dengan komponen jaringan dermis kulit.
Nevus ini memiliki potensi keganasan yang rendah.
4. Nevus biru
Nevus biru biasanya datar tetapi dapat pula berupa nodul yang berbatas tegas. Nevus
ini dapat berwarna biru, abu – abu hingga hitam. Warna biru-hitam dari nevus ini
dikarenakan karena letaknya yang jauh lebih dalam dari kulit yang di atasnya.
5. Congenital oculodermal melanocytosis (nevus of Ota)
Adalah jenis dari nevus biru dari kulit di sekitar bola mata yang berhubungan dengan
nevus biru dari konjungtiva dan perluasan dari nevus di uvea. Nevus ini biasa
mengenai ras kulit hitam dan oriental dan jarang mengenai ras kaukasia. Nevus ini
berpotensi untuk menjadi ganas khususnya jika mengenai ras kaukasia.11

2.2.3.3 Tatalaksana
Walaupun dari tampilan klinis dan riwayat penyakit membantu dalam membuat
diagnosis klinis, biopsy biasanya diperlukan untuk mengkonfirmasi diagnosis nevus. Biopsi
insisi bisa dilakukan jika lesi berukuran besar dan untuk memastikan diagnosis. Biopsi eksisi
juga dapat dilakukan jika nevus ingin dihilangkan karena alasan kosmetik selain juga untuk

17
konfirmasi diagnosis. Nevus tidak sensitive terhadap radioterapi sehingga bedah eksisi adalah
cara terbaik untuk menghilangkan tumor ini.

2.2.4 XANTHELASMA
2.2.4.1 Defenisi
Xanthelasma adalah salah satu bentuk xantoma planum, merupakan jenis yang paling
sering dijumpai dari beberapa tipe klinik xantoma yang dikenal. Selain itu Xanthelasma
diartikan pula sebagai kumpulan kolesetrol di bawahkulit dengan batas tegas berwarna
kekuningan biasanya di permukaan anterior papelbra,sehingga sering disebut xanthelasma
palpebra.

2.2.4.2 Epidemiologi
Di Amerika Serikat jarang ditemukan xanthelasma. Secara global,xanthelasma juga
merupakan kasus jarang di populasi umum. Pada studikasus pasien dengan xanthomatosis,
xanthelasma lebih sering dijumpai padawanita dengan persenan 32% dan 17,4% pada laki-laki.
Onset timbulnya xanthelasma berkisar antara 15 – 73 tahun dengan puncak pada decade 40an dan 50 an.
Xanthelasma jarang ditemukan pada anak-anak dan remaja.

2.2.4.3 Patofisiologi
Setengah pasien xanthelasma mempunyai kelainan lipid. Erupsi Xanthomasdapat
ditemui pada hiperlipidemia primer dan sekunder. Kelainan geneticprimer termasuk
dislipoproteinemia, hipertrigliseridimia dan defisiensi lipaselipoprotein yang diturunkan.
Diabetes yang tidak terkontrol jugamenyebabkan hiperlipidemia sekunder. Xanthelasma juga
bisa terjadi padapasien dengan lipid normal dalam darah yang mempunyai HDL
kolesterolrendah atau kelainan lain lipoprotein.

2.2.4.4 Manifestasi Klinis

Timbul plak irregular di kulit, warna kekuningan sering kali disekitar mata. Ukuran
xanthelasma bervariasi berkisar antara 2 – 30 mm, ada kalanya simetris dan cenderung bersifat
permanen. Pasien tidak mengeluh gatal, biasanya mengeluh untuk alasan estetika. Xanthelasma
atau xanthelasma palpebra biasanya terdapat di sisi medial kelopak mata atas. Lesi berwarna
kekuningan dan lembut berupa plaque berisi deposit lemak dengan batas tegas. Lesi akan
bertambah besar danbertambah jumlahnya. Biasanya lesi-lesi ini tidak mempengaruhi fungsi
kelopak mata, tetapi ptosis harus diperiksa bila ditemukan.

18
 Xanthelasma palpebrarum

2.2.4.5 Pemeriksaan Laboratorium

Karena 50% pasien dengan xanthelasma mempunyai gangguan lipid, makadisarankan
untuk pemeriksaan plasma lipid juga HDL dan LDL. Xanthelasmabiasanya dapat didiagnosa
dengan jelas secara klinis dan jarang kelainan lain memberi gambaran klinis sama. Jika ada
keraguan, eksisi bedah dan analisispatologi sebaiknya dilakukan.

2.2.4.6 Pemeriksaan Histologi

Xanthelasma tersusun atas sel-sel xanthoma. Sel-sel ini merupakan histiosit dengan
deposit lemak intraseluler terutama dalam retikuler dermis atas. Lipid utama yang disimpan
pada hiperlipidemia dan xanthelasma normolipid adalah kolesterol. Kebanyakan kolesterol ini
adalah yang teresterifikasi.

2.2.4.7 Tatalaksana
Pembatasan diet dan penggunaan obat-obatan penurun lipid serum, hanya memberikan
respon pengobatan yang kecil terhadap xanthelasma.
Terdapat beberapa pilihan tindakanuntuk menghilangkanxanthelasmapalpebrarum, yaitu
eksisibedah,argon dankarbondioksidaablasilaser,kauterisasikimia,electrodesiccation, dan
cryotherapy.
 Eksisi Bedah
o Pada lesi liniar yang kecil, eksisi lebih disarankan, karena scar akan berbaur
dengan jaringan sekitar.

19
 o Pada eksisi lebih tebal, kelopak mata bawah cenderung mudah terjadi scar
karena jaringan yang diambil juga lebih tebal. Eksisi sederhana pada lesi yang
lebih luas beresiko menyebablan retraksi kelopak mata, ektropion, sehingga
membutuhkan cara rekonstruksi lain. Pengangkatan xanthelasma sudah menjadi
bagian dari bedah kosmetik.
 Pengangkatan dengan laser karbondioksida dan argon: menambah hemostasis,
memberikan visualisasi lebih baik, tanpa penjahitan dan lebih cepat, namun scar dan
perubahan pigmen dapat terjadi.
 Kauterisasi kimia: penggunaan chloracetic acid efektif untuk menghilangkan
xanthelasma. zat ini mengendapkan dan mengkoagulasikan protein dan lipid.
Monochloroacetic acid, dichloroacetic acid, dan trichloroacetic acid dilaporkan memberi
hasil yang baik. Haygood menggunakan kurang dari 0.01ml dari 100% dichloracetic acid
dengan hasil yang sempurna dan scar minimal.
 Elektrodesikasi dan cryoterapi dapat menghancurkan xanthelasma superficial tetapi
membutuhkan terapi berulang. Cryoterapi dapat menyebabkan scardan hipopigmentasi.

2.2.4.8 Prognosis
Kekambuhan sering terjadi. Pasien harus mengetahui bahwa dari penelitianyang
dilakukan pada eksisi bedah dapat terjadi kekambuhan pada 40%pasien. Persentase ini lebih
tinggi dengan eksisi sekunder. Kegagalan ini terjadi pada tahun pertama dengan persentase
26% dan lebih sering terjadipada pasien dengan sindrom hiperlipidemia dan bila terjadi pada 4
kelopakmata sekaligus.

2.3 TUMOR GANAS

Klasifikasi Tumor Ganas Palpebra
Tumor ganas palpebra:
1. Karsinoma
a. Karsinoma sel basal
b. Karsinoma sel skuamosa
c. Karsinoma kelenjar sebasea
2. Sarkoma
3. Melanoma
2.3.1 Karsinoma Sel Basal

20
2.3.1.1 Definisi dan Epidemiologi
Karsinoma sel basal berasal dari lapisan basal epitel kulit atau dari lapis luar sel folikel
rambut. Berupa benjolan yang transparan, kadang dengan pinggir yang seperti mutiara. Bagian
sentral benjolan tersebut lalu mencekung dan halus, seakan-akan menyembuh. Tumbuhnya
lambat dengan ulserasi. Jenis ulkus rodiens tumbuh lebih cepat dan dapat menyebabkan
kerusakan hebat disekitarnya.
Karsinoma sel basal merupakan tumor ganas paling banyak di kelopak mata dengan
frekuensi 90 – 95 % dari seluruh tumor ganas di kelopak mata. Karsinoma sel basal banyak
berlokasi di kelopak mata bawah bagian pinggir atau palpebra inferior (50 – 60 %) dan di
daerah kantus medial (25 – 30%). Selebihnya juga bisa tumbuh di kelopak mata atas atau
palpebra superior (15 %) dan di kantus lateral (5 %).

2.3.1.2 Faktor Resiko

Pasien yang memiliki faktor resiko tinggi untuk terjadinya karsinoma sel basal adalah
yang memiliki corak kulit putih, mata biru, rambut pirang, usia pertengahan dan usia tua pada
keturunan Inggris, Irlandia, Skotlandia, dan Skandinavia. Pasien biasanya juga memiliki
riwayat terpapar sinar matahari dalam jangka waktu lama pada usia dekade dua kehidupan.
Riwayat merokok cerutu juga merupakan resiko unruk terjadinya karsinoma sel basal. Pasien
dengan karsinoma sel basal sebelumnya, memiliki kemungkinan lebih tinggi untuk
berkembang menjadi kanker kulit.
Karsinoma sel basal terlihat meningkat frekuensinya pada pasien yang lebih muda dan
ditemukan lesi ganas di kelopak mata pada pasien ini atau mereka yang memiliki riwayat
keluarga dengan kelainan sistemik lain seperti basal cell nevus syndrome atau xeroderma
pigmentosum.Basal cell nevus syndrome (Gorlin syndrome) adalah kelainan autosomal
dominan, kerusakan multisitem yang ditandai dengan karsinoma sel basal nevoid yang multipel
yang muncul lebih awal dalam kehidupan yang diikuti dengan anomali skeletal khususnya pada
mandibula, maksila dan vertebra. Xeroderma pigmentosum merupakan kelainan resesif
autosomal yang ditandai dengan sangat sensitif terhadap paparan sinar matahari dan kerusakan
mekanisme repair terhadap sinar matahari sehingga merangsang kerusakan DNA pada sel
kulit.

2.3.1.3 Gejala Klinis

21
 Tumor ini umumnya ditemukan di daerah berambut, bersifat invasif, jarang mempunyai
anak sebar atau bermetastasis. Dapat merusak jaringan di sekitarnya terutama bagian
permukaan bahkan dapat sampai ke tulang (bersifat lokal destruktif), serta cenderung untuk
residif lebih bila pengobatannya tidak adekuat. Ulserasi dapat terjadi yang menjalar dari
samping maupun dari arah dasar, sehingga dapat merusak bola mata sampai orbita.15
Karsinoma sel basal merupakan tumor yang bersifat radiosensitif dengan diagnosis
pasti dilihat dengan biopsi. Angka kematian untuk karsinoma sel basal adalah 2 – 3 % karena
tumor ini jarang bermetastasis.

2.3.1.4 Klasifikasi
Secara klinis dan secara patologi, karsinoma sel basal di bagi menjadi empat tipe, yaitu
:
a) Karsinoma sel basal tipe nodular merupakan manifestasi klinis terbanyak dari
karsinoma sel basal, keras, berbatas tegas, nodul seperti mutiara dan disertai dengan
telangiectasia and sentral ulkus. Secara histologi, tumor ini terbentuk dari
sekumpulan sel basal yang asalnya dari lapisan sel basal epitelium dan terlihat
seperti pagar di bagian pinggir.
Pada tahap permulaan, sangat sulit ditentukan malah dapat berwarna seperti kulit
normal atau menyerupai kutil.Kumpulan sel atipik merusak permukaan epitel,
nekrosis di tengah karena lebih cekung dan timbul ulkus bila sudah berdiameter ±
0,5 cm yang pada pinggir tumor awalnya berbentuk papular, meninggi, anular. Bila
telah berkembang lebih lanjut, dapat melekat di dasarnya. Dengan trauma ringan
atau bila krustanya diangkat mudah terjadi perdarahan.
b) Karsinoma sel basal tipe morphea merupakan jenis yang paling sedikit ditemukan,
tetapi tumor ini bersifat lebih agresif karena dapat berkembang lebih cepat daripada
karsinoma sel basal tipe nodular. Lesi tipe morphea bersifat keras, lebih datar
dengan pinggir yang secara klinis susah ditentukan. Secara histologi, lesi tidak
terlihat seperti pagar di pinggirnya tetapi berbentuk seperti kawat tipis yang
menyebar di daerah pinggir. Di sekitar stroma terlihat proliferasi dari jaringan
penyambung menjadi pola fibrosis.
Karsinoma sel basal mulai menstimulasi inflamasi kronis dari bagian pinggir
kelopak mata dan sering disertai dengan rontoknya bulu mata (madarosis).

22
 Invasi dari karsinoma sel basal ke orbita bisa terjadi karena pengobatan yang tidak
adekuat, klinis yang terlambat ditemukan serta karsinoma sel basal dengan tipe
morphea.
c) Karsinoma sel basal tipe ulserative
d) Karsinoma sel basal tipe multisentrik atau superfisial terjadi akibat blefaritis kronis
dan bisa menyebar ke bagian pinggir kelopak mata tanpa di sadari.14
Ukurannya dapat berupa plakat dengan eritema, skuamasi halus dengan pinggir
yang agak keras seperti kawat dan agak meninggi. Warnanya dapat hitam berbintik-
bintik atau homogen.

2.3.1.5 Tatalaksana
Biopsi diperlukan untuk mengkonfirmasi kecurigaan secara klinis dari karsinoma sel
basal. Diagnosis yang sangat akurat bisa dijamin jika pada setiap biopsi insisional jaringan
yang akan diperiksa:
a) Mewakili keadaan lesi secara klinis
b) Ukuran yang tepat untuk pemeriksaan secara histopatologi
c) Tidak menambah trauma atau kerusakan
d) Mengikutsertakan jaringan normal di bagian pinggir sekitar daerah yang dicurigai
Biopsi insisi merupakan salah satu prosedur yang bisa digunakan untuk menkonfirmasi
kecurigaan terhadap tumor ganas. Area dari biopsi insisi seharusnya di potret atau di gambar
dengan pengukuran sehingga daerah asal tumor menjadi tidak sulit untuk ditemukan pada saat
prose pengangkatan tumor berikutnya.
Biopsi eksisi bisa menjadi pertimbangan ketika lesi di kelopak mata kecil dan tidak
terlibatnya daerah di pinggir kelopak mata atau saat lesi di pinggir kelopak mata yang berlokasi
di sentral jauh dari kantus lateral atau pungtum lakrimal. Biopsi eksisi harus diarahkan secara
vertikal sehingga tidak terjadi traksi pada kelopak mata. Jika pinggir dari daerah kelopak mata
yang di eksisi positif terdapat sel tumor, maka area yang terlibat harus di reeksisi secara
pembedahan dengan teknik Mohs micrographic untuk mengetahui batas bawah atau teknik
frozen-section untuk mengetahui batas samping.
Untuk menatalaksana karsinoma sel basal dapat ada beberapa pilihan terapi,
diantaranya :
a) Bedah dilakukan dengan mengeksisi tumor sampai dengan benar-benar meninggalkan sisa.
Pilihan terapi bedah :
 Eksisi dengan potong beku (frozen section)
23
  Bedh mikrografi Mohs
 Bedah dengan laser CO2
 Eksisi tanpa potong beku
Bedah merupakan pilihan terapi dari karsinoma sel basal di kelopak mata. Bedah eksisi
memberikan keuntungan dari diangkatnya tumor secara keseluruhan dengan batas areanya
dikontrol secara histologi. Tingkat kekambuhan tumor pada terapi bedah lebih sedikit dan lebih
jarang jika dibandingkan jika diterapi dengan modalitas terapi lain.
Ketika karsinoma sel basal bertempat di daerah kantus medial, sistem aliran air mata
juga bisa terangkat jika dilakukan eradikasi tumor secara komplet. Jika sistem drainase air mata
telah terangkat setelah proses eradikasi tumor, rekonstruksi sistem aliran keluar air mata tidak
bisa dilakukan sampai pasien benar-benar bebas dari tumor. Beberapa tumor bisa menyebar ke
daerah subkutan dan tidak dapat diketahui sebelum operasi.
Kambuhnya tumor yang sudah diangkat secara total, infiltrasi yang lebih dalam, atau
tumor tipe morphea dan tumor yang berada di kantus medial dikelola dengan cara bedah
mikrografi Mohs. Jaringan diangkat secara lapis demi lapis dan dibuat tipis yang dilengkapi
dengan gambar 3 dimensi untuk mengangkat tumor. Reseksi tumor secara mikrografik Mohs
paling sering digunakan untuk mengeksisi karsinoma sel basal dan karsinoma sel skuamosa.
Mikrografi eksisi bisa menjamin secara maksimal jumlah jaringan yang sehat untuk
tidak terlibat sehingga hanya area tumor yang terangkat secara komplet. Kekurangan dari bedah
mikrografi Mohs ini adalah dalam mengidentifikasi batas tumor ketika tumor sudah
menginvasi daerah orbita.
Setelah dilakukan reseksi tumor, kelopak mata seharusnya direkonstruksi dengan
prosedur okuloplastik yang terstandar. Rekonstruksi ini penting walaupun bukan merupakan
hal yang mendesak, pembedahan awal bertujuan untuk melindungi secara maksimal bola mata
lalu diikuti dengan memperbaiki sisa kelopak mata yang masih baik. Jika rekonstruksi tidak
bisa dilakukan segera, kornea harus dilindungi dengan cara menempelkan atau sementara
dengan cara menutup kelopak mata. Jika defeknya kecil, maka granulasi jaringan secara
spontan bisa menjadi alternatif terapi.
Untuk lesi yang nodular, angka kekambuhan jika diterapi dengan cryotherapy lebih
besar daripada setelah diterapi secara pembedahan. Saat cryotherapy digunakan untuk
menangani diffuse sclerosing lesion, angka kekambuhan tinggi. Selain itu, secara histologi
pinggir area tidak bisa dievaluasi dengan cryotherapy. Akibatnya, modalitas terapi ini dihindari
untuk lesi yang kambuh, lesi dengan diameter lebih dari 1 cm, dan lesi tipe morphea. Lagipula,

24
cryotherapy menimbulkan depigmentasi dan atropi pada jaringan. Maka dari itu, cryotherapy
untuk karsinoma sel basal pada kelopak mata dijadikan cadangan terapi untuk pasien yang
intoleran terhadap pembedahan seperti pasien yang sangat tua yang aktifitasnya terbatas di
tempat tidur, atau pasien dengan kondisi medis yang serius yang kontraindikasi untuk
dilakukan intervensi bedah.
Jika tumor terbatas pada adneksa dilakukan eksisi 3-5 mm dari batas makroskopis.
Sedangkan jika tumor sudah menginvasi orbita, maka ada dua pilihan terapi secara eksentrasi
yaitu dengan mengangkat seluruh bola mata disertai dengan adneksa mata dengan
meninggalkan bagian tulang saja, selain itu juga bisa dilakukan radioterapi. Jika sudah
menginvasi intrakranial harus dikonsultasikan ke bagian bedah saraf.
b) Non bedah dilakukan jika lokasi cukup sulit untuk dilakukan pembedahan, respon dari
terapi non bedah cukup bagus tetapi memiliki efek samping yang cukup banyak. Pilihan
terapi non bedah yaitu :
 Radioterapi
 Kemoterapi
 Interferon
Terapi radiasi juga bisa dipertimbangkan sebagai terapi paliatif tetapi untuk lesi
periorbita sebaiknya dihindari. Seperti cryotherapy, terapi radiasi juga tidak bisa digunakan
untuk memantau area pinggir tumor secara histologi. Angka kekambuhan jika diterapi dengan
radiasi juga lebih tinggi jika dibandingkan dengan terapi pembedahan. Ditambah lagi,
kekambuhan setelah radiasi sulit untuk dideteksi. Kekambuhan ini timbulnya lebih lama
setelah terapi awal dan lebih sulit untuk menangani secara pembedahan karena telah terjadi
perubahan dari struktur jaringan yang telah diradiasi sebelumnya.
Komplikasi yang terjadi akibat terapi radiasi diantanya adalah timbulnya sikatrik pada
kelopak mata, pembentukan scar pada drainase air mata disertai dengan obstruksi, keratitis
sica. Radiasi juga merangsang timbulnya keganasan baru atau cedera pada bola mata yang
timbul jika bola mata tidak dilindungi selama terapi.

2.3.2 Karsinoma sel skuamosa

2.3.2.1 Definisi
Karsinoma sel skuamosa adalah suatu jenis tumor ganas intra epitelial yang
bermanifestasi pada mata di daerah limbus dan margo palpebra,yaitu didaerah peralihan
epitel(18). Margo palpebra merupakan daerah peralihan epitel dari susunan sel gepeng berlapis

25
epidermis menjadi sel silindris konjungtiva tarsal,sedangkan pada daerah limbus terdapat
peralihan berupa sel mukosa konjungtiva bulbi menjadi epitel skuamosa kornea.Lesi-lesi yang
berada di daerah peralihan ini perlu di perhatikan karena cendrung dapat bersifat ganas.

2.3.2.2 Epidemiologi
Karsinoma sel skuamosa relatif jarang dijumpai pada kelopak mata dan konjungtiva,
frekuensinya kurang lebih 9,2% dari seluruh keganasan pada kelopak mata19. Meskipun
demikian kejadian karsinoma sel skuamosa yang telah menyerang orbita,tercatat sebanyak 36
pasien diantara 486 pasien tumor orbita di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo (RSCM) selama
tahun 1980-1990.
Karsinoma sel skuamosa lebih banyak mengenai pria daripada wanita. Tumor ini sering
terjadi pada usia lanjut, walaupun dapat juga dijumpai pada dewasa muda. Tumor terutama
didapat pada daerah tropis dan sifat karsinoma sel skuamosa cendrung lebih invasive.

2.3.2.3 Etiologi
Penyebab karsinoma sel skuamosa ataupun tumor intraepitel belum diketahui,tetapi
diduga sebagai akibat terpapar oleh zat aktinik atau kimia, terapi radiasi, iritasi yang
berlebihan, serta virus yang akhir-akhir ini juga diduga sebagai penyebabnya, yaitu Virus
papiloma humanum.

2.3.2.4 Patofisiologi
Kelainan patologi karsinoma sel skuamosa dapat dijumpai dalam berbagai derajat
keganansan dimulai dari stadium awal pralesi displasia, karsinoma in situ sampai dengan
stadium lanjut invasive.Karsinoma sel skuamosa dapat didahului oleh berbagai macam tumor
jinak seperti lesi papiloma skuamosa atai diskeratosis sebelum berubah menjadi displasi. Pada
displasia stadium awal gambaran patologi belum menunjukan terjadi perubahab sel,yang
terjadi hanya perubahan sel menjadi atipik,dimana secara histologis belum termasuk kriteria
keganasan.Displasia mempunyai gradasi dari sel atipik yang ringan sampai berat, bergantung
pada ketebalan perubahan sel epitel. Karsinoma in situ sering dimasukan dalam kategori
kelainan displasia berat oleh banyak peneliti. Apabila sel yang telah berubahs sifat tersebut
,menembus membrana bsalis maka lesi tersebut merupakan karsinoma invasif . Karsinoma sel
skuamosa terjadi akibat progresivitas karsinoma in situ dan displasia berat

2.3.2.5 Diagnosis
26
 1. Anamnesis
- Ada riwayat perkembangan dari luka akibat paparan sinar matahari dan actinic
keratosis
- Ada riwayat kemoterapi dan transplantasi organ
- Riwayat terpapar sinar matahari
- Ada riwayat kekambuhan setelah pengobatan lesi kelopak mata
- Perubahan kontur,ukuran,atau warna lesi seperti adanya ulserasi,luka,bintik merah
dan trikiasi.
2. Pemeriksaan fisik
Tumor ditemukan tumbuh lambat tanpa rasa sakit,berawal dari nodul hiperkeratotik
yang dapat berulkus dapat mengikis jaringan sekitar dan juga menyebar kelimfonodus
regional melalui sistem limfatik.
3. Pemeriksaan laboratorium
-Biopsi untuk memastikan tumor
-Tes fungsi hati atau CT scan jika terdapat metastasis

2.3.2.6 Tatalaksana
-Pembedahan dilaksanakan eksisi tumor
-Pembedahan radikal eksenterasi dengan atau tanpa kombinasi radiasi
2.3.2.7 Prognosis
Rekurensi karsinoma sel skuamosa terjadi sebanyak 20-40 % dan dilaporkan umumnya
terjadi setelah penderita mengalami eksisi tidak lengkap pada karsinoma sel skuamosa
tergantung beberapa faktor, baik derajat keganasan secara patologis ataupun berdasarkan lokasi
dan ukuran massa.

2.3.3. Karsinoma kelenjar sebasea

2.3.3.1 Epidemiologi
Insiden karsinoma sel sebasea adalah 3,2% diantara tumor ganas dan 0,8% dari seluruh
tumor palpebra. Angka kematiannya berkisar sekitar 22%. Karsinoma sel sebasea paling sering
terjadi pada perempuan dibandingkan lelaki, terutama pada usia 70 tahun keatas.

2.3.3.2 Gejala dan Tanda

Karsinoma kelenjar sebasea bisa menunjukkan gambaran klinis berspektrum luas.
Biasanya, berbentuk nodul yang kecil, keras seperti khalazion. Sering terlihat seperti khalazion

27
yang tidak khas atau berulang, menunjukkan konsistensi yang kenyal. Beberapa pasien dengan
karsinoma kelenjar Meibom mempunyai penebalan berbentuk plak yang difus dari tarsus atau
sebuah pertumbuhan berbentuk jamur atau papilloma menyerupai papilloma sel skuamosa atau
karsinoma sel skuamosa papilla.
Tempat predileksinya terdapat pada palpebra superior dan terlihat massa bewarna
kuning yang berisi lemak, massa ini juga dapat berupa papil-papil. Tumor pada pinggir
palpebra bisanya menyebabkan hilangnya bulu mata. Biasanya, lesi tidak nyeri, berindurasi
atau berulkus diikuti dengan hilangnya silia pada daerah khalazion berulang.
Pada kondisi inflamasi seperti blepharoconjungtivitis atau keratokonhungtivitis juga
dapat menyertai karsinoma sel sebasea.

2.3.3.3 Diagnosis
Untuk menegakkan diagnosa pasti dari karsinoma sel sebasea ini dilakukan biopsy.

2.3.3.4 Diagnosis banding

Diagnosis banding karsinoma sel sebasea dapat dibagi menjadi dua. Yaitu, menurut
gejala klinis dapat di diagnosa banding dengan chalazion, blepharoconjungtivitis atau
keratokonhungtivitis. Secara histopatologis dapat didiagnosa banding dengan karsinoma sel
basal, karsinoma mukoepidermoid dan hemangioma.

2.3.3.5 Tatalaksana
Pada penatalaksanaan karsinoma sel sebasea dilakukan terapi bedah. Pengobatan
bertujuan untuk mengangkat lesi yang ganas untuk mencegah penyebaran local ataupun
sistemik. Pengobatan dari karsinoma kelenjar sebasea adalah operasi eksisi yang adekuat,
dengan batasan operasi yang luas dengan control potongan beku segar untuk menggambarkan
pinggiran tumor. Evaluasi nodul limfatik diperlukan untuk menilai metastase.
Jika terdapat keterlibatan difus dari kedua bola mata atas dan bawah, diperlukan
tindakan eksentrasi. Buatkan biopsy pada area konjungtiva yang hyperemia yang dicurigai
karsinoma kelenjar sebasea pada waktu operasi.

2.3.3.6 Prognosis

28
 Karsinoma kelenjar sebasea dari kelopak mata dapat berhubungan dengan bagian yang
agresif dan prognosa yang buruk. Identifikasi faktor-faktor risiko dengan pasti membantu
menemukan pasien-pasien yang mungkin memperoleh keuntungan dari terapi yang lebih
agresif.
Indikator-indikator prognosa buruk, keterlibatan kelopak mata atas, durasi gejala lebih
dari 6 bulan, bentuk pertumbuhan yang infiltrative, diferensiasi sebasea sedang sampai buruk,
asal multisentrik, karsinoma intraepitel (penyebaran pagetoid), invasi vascular dan saluran
limfatik, invasi ke orbita, ukuran lebih dari 10 mm.
Dengan eksisi luas dan tanpa bukti metastase, hasil operasi dapat mencegah keganasan.
Meskipun demikian, lesi-lesi sebasea mempunyai insiden kekambuhan dan metastase.

2.3.4 Melanoma Maligna Palpebra

2.3.4.1 Epidemiologi
Melanoma adalah tumor palpebra berpigmen yang jarang yang harus dibedakan dari
Nevi dan karsinoma sel basal.26Terdapat peningkatan 4% kejadian melanoma maligna yang
didiagnosa setiap tahun. Ada 51.400 kasus baru melanoma didiagnosa pada tahun 2002 dengan
7.800 kematian. 25% pasien melanoma maligna dijumpai pada umur di bawah 40 tahun.
Meloma hanya ditemukan 1% dari keseluruhan lesi palpebra. Kenyataannya, walaupun
hanya 3% dari semua kanker kulit melanoma, ini sangat penting karena lebih dari dua pertiga
dari semua kematian akibat kanker kulit yang disebabkan melanoma maligna. Oleh karena itu,
penting untuk mengenali lesi jinak dan ganas kelopak mata, terutama ketika berpigmen.

2.3.4.2 Faktor Risiko

Mereka yang paling berisiko untuk berkembangnya melanoma adalah kelompok yang
mempunyai riwayat melanoma dalam keluarga dan pasien dengan nevus displastik. Kelompok
berisiko tinggi adalah pasien dengan xeroderma pigmentosa, pasien dengan limfoma non-
Hodgkin, dan pasien dengan transplantasi organ atau AIDS. Pasien melanoma memiliki risiko
tinggi lima kali lipat untuk mengidap melanoma kedua.

2.3.4.3 Diagnosis
Ciri khas dari melanoma maligna adalah pigmentasi variabel (yaitu sebuah lesi dengan
tingkat warna coklat, merah, putih, biru atau hitam gelap) batas tidak tegas, ulserasi dan
perdarahan. Melanoma palpebra yang melibatkan konjungtiva biasanya lebih agresif daripada
yang terbatas di kulit palpebra.

29
 Perubahan tampilan pada lesi berpigmen memerlukan biopsi eksisi pada lesi. Evaluasi
sistemik untuk metastasis regional atau jauh diperlukan bila didiagnosis melanoma.
Clark dan Breslow membagi kedalaman invasi ke dalam lima tingkat anatomis:
 Tingkat 1 hanya terbatas pada epidermis (in situ).
 Tingkat 2 menembus papiler dermis.
 Tingkat 3 mengisi papila dermis.
 Tingkat 4 meluas ke reticular dermis.
 Tingkat 5 tumor meluas ke dalam jaringan subkutan.

2.3.4.4 Penatalaksanaan
Terapi bedah dapat dilakukan untuk alasan kosmetik atau kecurigaan keganasan pada
lesi jinak berpigmen. Prosedur pilihan untuk pengobatan melanoma maligna kulit kelopak mata
adalah eksisi bedah lebar dengan 1 cm margin kulit dikonfirmasi oleh histologi. Pemotongan
kelenjar getah bening regional harus dilakukan untuk tumor yang lebih besar dari 1,5 mm
secara mendalam dan / atau untuk tumor yang menunjukkan bukti penyebaran vaskular atau
limfatik.
Laser dapat digunakan untuk lesi berpigmen kelopak mata tertentu, sebuah penelitian
terbaru telah menunjukkan kasus uveitis bilateral setelah terapi laser pada lesi kelopak mata
berpigmen.

2.3.4.5 Prognosis
Tingkat 4 atau Tingkat 5 melanoma ganas kulit palpebra biasanya mempunyai
prognosis buruk. Breslow mengembangkan metode kuantitatif dengan mengukur kedalaman
invasi dengan milimeter. Pasien dengan tebal tumor kurang dari 0,75 mm memiliki prognosis
sangat baik dengan dapat bertahan hidup 5 tahun sebesar 100%. Pasien dengan lesi 0,75 mm
sampai 1,5 mm memiliki prognosis yang cukup baik, dan pasien dengan tumor lebih dari 1,5
mm memiliki prognosis yang buruk dengan ketahanan hidup 5 tahun sebesar 50% sampai 60%.

DAFTAR PUSTAKA

1) Ilyas S. Ilmu Penyakit Mata Ed 4. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2013.

2) Kanski JJ. Clinical Ophthalmology 7th Ed. Oxford: Butterworth-Heinemann;2011

30
3) SMF Mata FK UNPAD. 1993. Kumpulan Kuliah Ilmu Penyakit Mata. Fakultas Kedokteran
Universitas Padjajaran Bandung.

31