JADWAL PENYELESAIAN ELEMEN

UPT PUSKESMAS PASAR SIMPANG TAHUN 2018

NO KRITERIA ELEMEN PENILAIAN PENANGGUNG HARI/TANGGAL
JAWAB PENGUMPULAN
BAB II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
1 2.1.1 1 Bukti analisa kebutuhan Efry Rabu, 04/04/2018
pendirian puskesmas
2 Bukti pertimbangan tata ruang Efry Rabu, 04/04/2018
daerah dalam pendirian
puskesmas
3 Bukti pertimbangan tata ruang Efry Rabu, 04/04/2018
daerah dalam pendirian
puskesmas
4 Bukti izin operasional Efry Rabu, 04/04/2018
puskesmas
2 2.1.3 1 - - -
2 Denah Puskesmas Efry Rabu, 04/04/2018
3 - - -
4 - - -
3 2.1.4 1 - - -
2 Jadwal pemeliharaan dan bukti Emilia Rabu, 04/04/2018
pelaksanaan pemeliharaan
3 Bukti pelaksanaan monitoring, Emilia Rabu, 04/04/2018
hasil monitoring
4 Bukti monitoring Emilia Rabu, 04/04/2018
5 Bukt tindak lanjut monitoring Emilia, Ida Rabu, 04/04/2018
4 2.1.5 1 Daftar inventaris peralatan Emilia Rabu, 04/04/2018
medis dan non medis
2 Jadwal pemeliharaan dan bukti Emilia Rabu, 04/04/2018
pelaksanaan kegiatan
3 Bukti pelaksanaan monitoring, Emilia Rabu, 04/04/2018
hasil monitoring
4 Bukti pelaksanaan monitoring, Emilia Rabu, 04/04/2018
hasil monitoring
5 Bukti tindak lanjut Emilia Rabu, 04/04/2018
6 Daftar peralatan yang perlu Emilia Rabu, 04/04/2018
dikalibrasi, jadwal dan bukti
pelaksanaan kalibrasi
7 Bukti izin peralatan
5 2.2.1 1 Profil kepegawaian kepala Efry Rabu, 04/04/2018
puskesmas
2 Persyaratan kompetensi kepala Efry Rabu, 04/04/2018
puskesmas
3 Uraian tugas kepala puskesmas Efry Rabu, 04/04/2018
 4 Dokumen profil kepegawaian Efry Rabu, 04/04/2018
dan persyaratan kepala
puskesmas
6 2.2.2 1 Bukti analisis kebutuhan Reni Rabu, 04/04/2018
tenaga
2 Persyaratan kompetensi untuk Reni Rabu, 04/04/2018
tiap jenis tenaga yang ada
3 Hasil evaluasi pemenuhan Reni Rabu, 04/04/2018
kebutuhan tenaga terhadap
persyaratan, rencana
pemenuhan kebutuhan, dan
tindak lanjut
4 Uraian tugas untuk tiap tenaga Sudah ada
yang ada
5 Bukti berupa surat izin sesua Reni Rabu, 04/04/2018
yang dipersyaratkan
7 2.3.1 1 Struktur organisasi puskesmas Sudah ada
yang ditetapkan oleh Kepala
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
2 SK Kepala Puskesmas tentang Sudah ada
penetapan penanggung jawab
program Puskesmas
3 SOP komunikasi dan Sudah ada
koordinasi
8 2.3.2 1 Uraian tugas kepala Efry Rabu, 04/04/2018
puskesmas, penanggung jawab
program dan pelaksana
kegiatan
2 Uraian tugas kepala Efry Rabu, 04/04/2018
puskesmas, penanggung jawab
program dan pelaksana
kegiatan
3 Bukti evaluasi pelaksanaan Efry Rabu, 04/04/2018
uraian tugas
9 2.3.3 1 Bukti evaluasi terhadap Reni Rabu, 04/04/2018
organisasi puskesmas
2 Bukti tindak lanjut kegiatan Reni Rabu, 04/04/2018
struktur organisasi
10 2.3.4 1 Persyaratan kompetensi kepala Reni Rabu, 04/04/2018
puskesmas, penanggung jawab
program, dan pelaksana
kegiatan
2 Pola ketenagaan, pemetaan Reni Rabu, 04/04/2018
kompetensi, rencana
pengembangan kompetensi
kepala puskesmas, penanggung
jawab program, dan pelaksana
kegiatan
3 Pola ketenagaan, Pemetaan Reni Rabu, 04/04/2018
kompetensi
4 Kelengkapan file kepegawaian Reni Rabu, 04/04/2018
di puskesmas yang update
5 Bukti pelaksanaan rencana Reni Rabu, 04/04/2018
pengembangan kompetensi
(STTPL, sertifikat pelatihan
,dsb)
6 Bukti evaluasi dan tindak Dwi Rabu, 04/04/2018
lanjut penerapan hasil
pelatihan
11 2.3.5 1 SK Kepala Puskesmas tentang Efry Rabu, 04/04/2018
kewajiban mengikuti program
orientasi bagi Kepala
Puskesmas, penanggung jawab
program, dan pelaksana
kegiatan yang baru
2 Kerangka acuan program Efry Rabu, 04/04/2018
orientasi, bukti pelaksanaan
kegiatan orientasi
3 SOP untuk mengikuti seminar, Efry Rabu, 04/04/2018
pendidikan dan pelatihan
12 2.3.6 1 SK Kepala Puskesmas tentang Efry Rabu, 04/04/2018
visi, misi, tujuan dan tata nilai
Puskesmas
2 SOP tentang komunikasi visi, Efry Rabu, 04/04/2018
misi, tujuan dan tata nilai
Puskesmas
3 SOP tentang peninjauan Efry Rabu, 04/04/2018
kembali tata nilai dan tujuan
Puskesmas. Bukti pelaksanaan
peninjauan ulang tata nilai dan
tujuan penyelenggaraan
program dan pelayanan
 4 SOP tentang penilaian kinerja Mariani Rabu, 04/04/2018
yang mencerminkan penilaian
kesesuaian terhadap visi, misi,
tujuan, tata nilai Puskesmas
13 2.3.7 1 SOP pengarahan oleh Kepala Efry Rabu, 04/04/2018
Puskesmas maupun penaggung
jawab program dalam
pelaksanaan tugas dan
tanggung jawab bukti-bukti
pelaksanaan pengarahan

2 SOP penilaian kinerja, bukti Mariani Rabu, 04/04/2018

penilaian kinerja

3 Struktur organisasi program Ulie Rabu, 04/04/2018

4 SOP pencatatan dan pelapotan Ulie Rabu, 04/04/2018

dokumen pencatatan dan
pelaporan
14 2.3.8 1 Uraian tugasKepala Ulie Rabu, 11/04/2018
Puskesmas, Penanggung jawab
program dan pelaksana
kegiatan yang menunjukkan
tanggung jawab untuk
memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwawasan
kesehatan & pemberdayaan
masyarakat.
2 SOP pemberdayaan masyarkat Ulie Rabu, 11/04/2018
dalam perencanaan maupun
pelaksanaan program
Puskesmas.
3 SOP komunikasi dengan Ulie Rabu, 11/04/2018
sasaran program dan
masyarakat tentang
penyelenggaraan program &
kegiatan Puskesmas.
15 2.3.9 1 Kerangka acuan, SOP, Mariani Rabu, 11/04/2018
instrumen tentang penilaian
akuntabilitas Penanggung
jawab program dan
Penanggung jawab pelayanan.
2 SK Kepala Puskesmas dan Mariani Rabu, 11/04/2018
SOP pendelegasian wewenang.
 3 SOP umpan balik (pelaporan) Mariani Rabu, 11/04/2018
dari pelaksana kepada
Penanggung jawab program
dan pimpinan Puskesmas
untuk perbaikan kinerja.
16 2.3.10 1 Hasil lokakarya mini lintas Ida Rabu, 11/04/2018
program dan lintas sektor
tentang identifikasi pihak-
pihak terkait dalam
penyelenggaran program dan
kegiatan Puskesmas.
2 Uraian tugas dari masing- Efry Rabu, 11/04/2018
masing pihak terkait.
3 SOP komunikasi dan Efry Rabu, 11/04/2018
koordinasi dengan pihak-pihak
tekait.
4 SOP evaluasiperan pihak Efry Rabu, 11/04/2018
terkait. Hasil evaluasi peran
pihak terkait dan tindak lanjut
17 2.3.11 1 Panduan (manual) mutu Mariani Rabu, 11/04/2018
Puskesmas, Pedoman
Pelayanan Puskesmas,
Pedoman/Kerangka acuan
Penyelenggaraan Program

2 Pedoman dan panduan kerja Ulie, Dian Rabu, 11/04/2018

penyelenggaraan untuk
masing-masing upaya
Puskesmas.
3 SOP pelaksanaan kegiatan- Efry Rabu, 11/04/2018
kegiatan upaya Puskesmas.
4 SK, pedoman, dan SOP Reni Rabu, 11/04/2018
pengendalian dokumen dan
SOP pengendalian rekaman.
5 Panduan penyusunan Ulie Rabu, 11/04/2018
pedoman, panduan, kerangka
acuan, dan SOP.
18 2.3.12 1 SK Kepala Puskesmas tentag Mariani Rabu, 11/04/2018
komunikasi internal.
2 SOP komunikasi internal. Mariani Rabu, 11/04/2018
3 Dokumentasi pelaksanaan Dwi Rabu, 11/04/2018
komunikasi internal.
4 Bukti pendokumentasian Dwi Rabu, 11/04/2018
pelaksanaan komunikasi
internal.
 5 Bukti tindak lanjut Dwi Rabu, 11/04/2018
rekomendasi hasil komunikasi
internal.
19 2.3.13 1 SOP tentang kajian dampak Efry Rabu, 11/04/2018
negatif kegiatan Puskesmas
terhadap lingkungan.
2 SK Kepala Puskesmas tentang dr. Theresia, Rabu, 11/04/2018
penerapan manajemen resiko. Mariani
Panduan manajemen resiko.
Hasil pelaksanaan manajemen
resiko: identifikasi resiko,
analisis resiko pencegahan
resiko
3 Hasil kajian dan tindak lanjut dr. Theresia, Rabu, 11/04/2018
terhadap ganggung/dampak Mariani
negatif terhadap lingkungan
dan pencegahannya.
20 2.3.14 1 Identifikasi jaringan dan Dian Rabu, 11/04/2018
jejaring fasilitas pelyanan
kesehatan yang ada di wilayah
kerja.
2 Program pembinaan jaringan Dian Rabu, 11/04/2018
dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan, jadwal dan
penanggung jawab tiap
kegiatan pembinaan.
3 Rekam kegiatan pelaksanaan Dian Rabu, 11/04/2018
pembinaan jaringan dan
jejaring.
4 Rekam tindak lanjut kegiatan Dian Rabu, 11/04/2018
pembinaan.

5 Rekam pelaksanaan pembinaan Dian Rabu, 11/04/2018

jaringan dan jejaring dan
pelaporannya.
21 2.3.15 1 - - -
2 SK dan uraian tugas dan Isda Rabu, 11/04/2018
tanggung jawab pengelola
keuangan.
3 Panduan penggunaan Rabu, 11/04/2018
anggaran.
4 Panduan pembukuan anggaran. Isda Rabu, 11/04/2018
5 SOP audit penilaian kinerja Isda Rabu, 11/04/2018
pengelola keuangan.
 6 Hasil audit kinerja pengelola Isda Rabu, 11/04/2018
keuangan.
22 2.3.16 1 SK dan uraian tugas dan Isda Rabu, 11/04/2018
tanggung jawab pengelola
keuangan.
2 SK dan uraian tugas dan Isda Rabu, 11/04/2018
tanggung jawab pengelola
keuangan.
3 Panduan pengelolaan Reni Rabu, 11/04/2018
keuangan, dokumen rencana
anggaran, dokumen proses
pengelolaan keuangan.
4 Dokumen laporan dan Reni Rabu, 11/04/2018
pertanggung jawaban
keuangan.
5 Bukti pelaksanaan dan tindak Reni Rabu, 11/04/2018
lanjut audit keuangan.
23 2.3.17 1 SK ketersediaan data dan Rizki Rabu, 11/04/2018
informasi di Puskesmas. SK
pengelola informasi dengan
uraian tugas dan tanggung
jawab.
2 SOP pengumpulan, Rizki Rabu, 11/04/2018
penyimpanan, dan retrieving
(pencarian kembali) data.
3 SOP analisis data. Ulie Rabu, 11/04/2018
4 SOP pelaporan dan distribusi Dwi Rabu, 11/04/2018
informasi.
5 Bukti evaluasi dan tindak Dwi Rabu, 11/04/2018
lanjut pengelolaann data dan
informasi.
24 2.4.1 1 SK Kepala Puskesmas Ulie Rabu, 11/04/2018
tentanghak dan kewajiban
sasaran program dan pasien
pengguna pelayanan
Puskesmas. Brosur, leaflet,
poster tentang hak dan
kewajiban sasaran program
dan pasien/pengguna jasa
Puskesmas.
2 Brosur, leaflet, poster tentang Ulie Rabu, 11/04/2018
hak dan kewajiban sasaran
program dan pasien/pengguna
jasa Puskesmas.
 3 SK Kepala Puskesmas dan Ulie Rabu, 11/04/2018
SOP untukmemenuhi hak dan
kewajiban pengguna,
25 2.4.2 1 SK Kepala Puskesmas dan Mariani Rabu, 11/04/2018
kesepakatan tentang peraturan
internal yang berisi peraturan
bagi karyawan dalam
pelaksanaan upayaPuskesmas
dan kegiatan pelayanan di
Puskesmas.
2 Peraturan internal karyawan Mariani Rabu, 11/04/2018
sesuai dengan visi, misi, tata
nilai dan tujuan Puskesmas.
26 2.5.1 1 SK Kepala Puskesmas tentang Reni Rabu, 11/04/2018
penyelenggaraan
kontrak/perjanjian kerja sama
dengan pihak ketiga, SK
penetapan pengelola kontrak
kerja.
2 Dokumen kontrak/perjanjian Rabu, 11/04/2018
kerjasama dengan pihak ketiga.
3 Dokumen kontrak/perjanjian Friska Rabu, 11/04/2018
kerjasama dengan pihak ketiga.
27 2.5.2 1 Kejelasan indikator dan Mariani Rabu, 11/04/2018
standar kinerja pada dokumen
kontrak.
2 SOP monitoring kinerja pihak Mariani Rabu, 11/04/2018
ketiga. Instrumen monitoring
dan evaluasi, dan hasil
monitoring kinerja pihak
ketiga.
3 Bukti tindak lanjut hasil Mariani Rabu, 11/04/2018
monitoring.

26 2.6.1 1 SK dan uraian tugas dan Ida Rabu, 11/04/2018

tanggung jawab pengelola
barang.
2 Daftar inventaris. Emilia Rabu, 11/04/2018
3 Program Ida Rabu, 11/04/2018
pemeliharaan dan bukti
pelaksanaan program
pemeliharaan.
4 - - -
5 - - -
6 SK penanggung jawab Fauzi Rabu, 11/04/2018
kebersihan lingkungan
Puskesmas. Program kerja
kebersihan lingkungan.
7 - - -
8 SK penanggung jawab Fauzi Rabu, 11/04/2018
kendaraan program kerja
perawatan kendaraan.
9 - - -
10 Dokumen pencatatan dan Emilia Rabu, 11/04/2018
pelaporan barang inventaris.