Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BIMA PEMERINTAH KABUPATEN BIMA

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN


UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS WAWO UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS WAWO
Alamat : Jln Lintas Bima-Sape Desa Maria Kec Wawo Alamat : Jln Lintas Bima-Sape Desa Maria Kec Wawo

Tanggal :
PP Tanggal :
Dokter : Dokter :

R/ R/

PRO PRO

Nama : No. RM : Nama : No. RM :


Umur : Status : Umur : Status :
Alamat : Alamat :

PEMERINTAH KABUPATEN BIMA PEMERINTAH KABUPATEN BIMA


DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS WAWO UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS WAWO
Alamat : Jln Lintas Bima-Sape Desa Maria Kec Wawo Alamat : Jln Lintas Bima-Sape Desa Maria Kec Wawo

Tanggal : Tanggal :
Dokter : Dokter :

R/ R/

PRO PRO

Nama : No. RM : Nama : No. RM :


Umur : Status : Umur : Status :
Alamat : Alamat :

Anda mungkin juga menyukai