Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PESANGGRAHAN
Jln. Raya Mojosari - Pacet No. 26 Ds. Pesanggrahan - Kutorejo - Mojokerto
Telp.(0321)595646 KodePos 61383
email : upt.pkm.pesanggrahan@gmail.com

KLAIM RAWAT JALAN PESERTA JAMKESMASDA / JAMKESDA dan SPM


UPT PUSKESMAS PESANGGRAHAN
BULAN …………………………. TAHUN ……………….

TANGGAL DIAGNOSA
NO NAMA NO. KARTU PESERTA UMUR L/P BIAYA TTD
KUNJUNGAN PENYAKIT

Pesanggrahan, ……………………………..

Mengetahui, Petugas Pelayanan


KEPALA UPT PUSKESMAS PESANGGRAHAN UPT PUSKESMAS PESANGGRAHAN

drg. ATIK SETYANINGSIH ROBIYATI …………………………………………..


NIP . 19630807 199202 2 001 NIP . 19630807 199202 2 001……….

Anda mungkin juga menyukai