POA BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN ( BOK ) UPT.

PUSKESMAS DAWAN I BULAN MARET 2011 (1

RUANG JENIS JENIS RINCIAN VOLUME BIAYA
NO SASARAN TARGET LOKASI PELAKSANA H. SATUAN JUMLAH
LINGKUP PELAYANAN KEGIATAN KEGIATAN KEG
(Rp) (Rp)
B. PENYELENGGARAAN MANAJEMEN
MANAJEMEN a Perencanaan 1 Rapat Perencanaan Pemegang 1 Kali Pusk Tim
PUSKESMAS Tingkat Tingkat Puskesmas Program / Manajemen
Puskesmas (P1) Pusktu / Pusk
Bidan
Poskesdes

- Snack : 35 or x 1 kl x 1 ktk 35 Ktk 5,000 175,000

- Nasi : 35 or x 1 kl x 1 ktk 35 Ktk 14,000 490,000
- Pengganti transport 8 or x 1 kl x 1 hr 8 OH 15,000 120,000
Petugas Pustu/Bidan
Poskesdes ke
Puskesmas

b Penggerakan 1 Penggalangan Pemegang 1 Kali Pusk Tim

Pelaksanaan Kerjasama Lintas Program / Manajemen
(P2) / Program / Evaluasi Pusktu / Pusk
Lokakarya Mini Program Bidan
Poskesdes

- Snack : 38 or x 1 kl x 1 ktk 38 Ktk 5,000 190,000

- Nasi : 38 or x 1 kl x 1 ktk 38 Ktk 14,000 532,000
- Pengganti transport 10 or x 1 kl x 1 hr 10 OH 15,000 150,000
Petugas Pustu/Bidan
Poskesdes ke
Puskesmas

1
 RUANG JENIS JENIS RINCIAN VOLUME BIAYA
NO SASARAN TARGET LOKASI PELAKSANA H. SATUAN JUMLAH
LINGKUP PELAYANAN KEGIATAN KEGIATAN KEG
(Rp) (Rp)
- Pembelian ATK dan Tersedianya 1 Paket Klungkung Petugas Pem. 1 x 1 pt 1 pt 421,660 421,660
Penggandaan ATK dan Barang
penggandaa
n materi :

J U M LAH 2,078,660

Semarapura, 04 Maret 2011

Kepala Dinas Kesehatan Kepala UPT Puskesmas Dawan I,
Kabupaten Klungkung,

Dr. I Gusti Ngurah Agung Swastika Dr. I Nyoman Adiputra

NIP. 19580405 198412 1 002 NIP. 19621204 198803 1 013

2
OK ) UPT. PUSKESMAS DAWAN I BULAN MARET 2011 (1)
JADWAL KEGIATAN / MINGGU
KET
I II III IV

XX
XX
XX

XX
XX

XX

3
 JADWAL KEGIATAN / MINGGU
KET
I II III IV

XX

04 Maret 2011
Kepala UPT Puskesmas Dawan I,

Dr. I Nyoman Adiputra

NIP. 19621204 198803 1 013

4
 POA BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN ( BOK ) UPT. PUSKESMAS DAWAN I BULAN APRIL 2011 (2
RUANG JENIS JENIS RINCIAN VOLUME BIAYA
NO SASARAN TARGET LOKASI PELAKSANA H. SATUAN JUMLAH
LINGKUP PELAYANAN KEGIATAN KEGIATAN KEG
(Rp) (Rp)
A. UPAYA KESEHATAN
I KIA/KB a Pemeriksaan 1 Sweeping / 398 Bumil / 33 Bumil / 7 desa Petugas KIA 2 or x 7 ds x 1 kl x 1 hr 14 OH 15,000 210,000
Kehamilan kunjungan rumah Keluarga Keluarga

2 Pemantauan Kantong 7 Poskesdes 7 Poskesdes 7 desa Petugas KIA 2 or x 7 ds x 1 kl x 1 hr 14 OH 15,000 210,000

Persalinan

3 Kunjungan Kelas 398 Bumil 7 Poskesdes 7 desa Petugas KIA 2 or x 7 ds x 1 kl x 1 hr 14 OH 15,000 210,000
Bumil

b Pelayanan 1 Kunjungan rumah 380 Bulin 31 Bulin 7 desa Petugas KIA 2 or x 7 ds x 1 kl x 1 hr 14 OH 15,000 210,000
persalinan oleh Bulin Nakes
nakes

c Pelayanan Ibu 1 Kunjungan rumah 380 Bufas 31 Bufas 7 desa Petugas KIA 2 or x 7 ds x 1 kl x 1 hr 14 OH 15,000 210,000
nifas Bufas

2 Kunjungan rumah 362 Bayi 30 Bayi 7 desa Petugas KIA 2 or x 7 ds x 1 kl x 1 hr 14 OH 15,000 210,000
Bayi

d Upaya Kes. 1 Pemantauan Kantin/ 14 Petugas 7 kantin/ 14 SD Pet UKS + 2 or x 14 SD x 1 kl x 1 hr 28 OH 15,000 420,000
Anak Sekolah Warung Sekolah. Kantin/ warung sek Kesling
Warung
sekolah

2 Penyuluhan :

5
 d Upaya Kes.
Anak Sekolah

RUANG JENIS JENIS RINCIAN VOLUME BIAYA

NO SASARAN TARGET LOKASI PELAKSANA H. SATUAN JUMLAH
LINGKUP PELAYANAN KEGIATAN KEGIATAN KEG
(Rp) (Rp)
- Demontrasi Sikat 1309 Murid 1309 murid 14 SD Pet 2 or x 14 SD x 1 kl x 1 hr 28 OH 15,000 420,000
Gigi Massal SD UKS/UKGS +
Promkes

309 Murid 309 murid 7 TK Pet 2 or x 7 TK x 1 kl x 1 hr 14 OH 15,000 210,000

TK UKS/UKGS +
Promkes

- Penyuluhan penyakit Murid SD 678 murid 7 SD Petugas P2 1 or x 14 SD x 1 kl x 1 hr 14 OH 15,000 210,000

Diare Diare

i Upaya Kes 1 Penyuluhan Anak 300 siswa 2 SMP, 1 Petugas Kes 3 or x 3 sek x 1 kl x 1 hr 9 OH 15,000 135,000
Reproduksi Remaja di SMA Remaja,
Remaja SMP dan dokter,
SMA promkes

II IMUNISASI a Pelayanan 1 Pendataan Sasaran 362 Bayi, 362 Bayi, 7 desa Petugas 2 or x 7 ds x 1 kl x 1 hr 14 OH 15,000 210,000
Imunisasi Imunisasi 398 Bumil 398 Bumil Imunisasi

2 Sweeping Imunisasi / 72 Bayi 72 Bayi 7 desa Petugas 3 or x 7 ds x 1 kl x 1 hr 21 OH 15,000 315,000

kunjungan rumah Imunisasi

3 Pengambilan Vaksin Tersedianya 27 kali Dinas Petugas 1 or x 3 kl x 1 hr 3 OH 15,000 45,000

Imunisasi Dasar dan vaksin Kesehatan Imunisasi
Vaksin VAR Ke Imunisasi
Kabupaten Dasar dan
Vaksin VAR
di
Puskesmas

6
 RUANG JENIS JENIS RINCIAN VOLUME BIAYA
NO SASARAN TARGET LOKASI PELAKSANA H. SATUAN JUMLAH
LINGKUP PELAYANAN KEGIATAN KEGIATAN KEG
(Rp) (Rp)
4 Pengambilan Vaksin Tersedianya 12 x 6 PP / Puskesmas Petugas PP / 1 or x 6 PP x 1 kl x 1 hr 6 OH 15,000 90,000
Imunisasi Dasar ke vaksin Bidan Desa Bidan Desa
Puskesmas Imunisasi
Dasar di
Pustu

III PERBAIKAN a Pelayanan Gizi 1 Pemantauan 1786 Balita 1786 Balita Posyandu Petugas Gizi 2 or x 12 pos x 1 kl x 1 hr 24 OH 15,000 360,000
GIZI penimbangan balita.

2 Penyuluhan Gizi 15 Ibu 15 orang 7 desa Petugas Gizi 2 or x 7 ds x 1 kl x 1 hr 14 OH 15,000 210,000

Balita BGM

3 PMT Penyuluhan Ibu Balita 21 Kali 7 desa Petugas Gizi 1 pt x 7 ds x 1 kl x 1 hr 7 PT 35,000 245,000
(bahan demo BGM
pembuatan Modisko)

4 PMT Pemulihan Gizi Balita Gizi 1 balita 1 desa Petugas Gizi 1 pt x 1 balita x 1 kl x 1 hr 1 PT 720,000 720,000
kurang/Gizi Buruk Kurang/Gizi (1pt=Rp.6.000
x30hrx4bl=Rp
Buruk .720.000)

5 Penggerakan ASI 398 Bumil / 7 Desa 7 desa Petugas Gizi 2 or x 7 ds x 1 kl x 1 hr 14 OH 15,000 210,000
Eksklusif 380 Bufas

IV PENGENDAL a Penemuan kasus 1 Kunjungan rumah :

IAN penyakit dan
PENYAKIT tatalaksana. - Pengawasan Minum 14 Penderita 14 Pend TB 7 desa Petugas 1 or x 7 ds x 1 kl x 1 hr 7 OH 15,000 105,000
Obat Penderita TB TB P2TB

2 Pelacakan di
lapangan :

7
 IV PENGENDAL a Penemuan kasus
IAN penyakit dan
PENYAKIT tatalaksana.
RUANG JENIS JENIS RINCIAN VOLUME BIAYA
NO SASARAN TARGET LOKASI PELAKSANA H. SATUAN JUMLAH
LINGKUP PELAYANAN KEGIATAN KEGIATAN KEG
(Rp) (Rp)
- Kasus penyakit Diare Masyarakat 547 kasus 7 desa Petugas P2 2 or x 7 ds x 1 kl x 1 hr 14 OH 15,000 210,000
Diare

- Kasus penyakit Balita 213 kasus 7 desa Petugas 2 or x 7 ds x 1 kl x 1 hr 14 OH 15,000 210,000

Pneumonia P2SPA

- Kasus penyakit IMS Masyrakat 14 kali 7 desa Petugas P2M 2 or x 7 ds x 1 kl x 1 hr 14 OH 15,000 210,000

b Penyelidikan 1 Kunjungan rumah / Keluarga, 61 kali Desa Petugas 3 or x 7 kl x 1 hr 1 hr 21 OH 15,000 315,000

Epidemiologi / lapangan dalam Masyara- wilayah Surveilance
penanggulangan rangka penyelidikan kat Puskesmas
KLB epidemiologi
penyakit menular.

2 Penemuan kasus non Penderita 1 kasus 7 desa Petugas 2 or x 7 ds x 1 kl x 1 hr 14 OH 15,000 210,000

Polio AFP panas Surveilance
dengan
lumpuh
layuh

c Penyelidikan 1 Kunjungan lapangan KK / 2800 KK 7 desa Petugas 4 or x 7 ds x 1 kl x 2 hr 56 OH 15,000 840,000

Vektor dalam rangka PJB Konteiner / P2DBD
TTU

2 Kunjungan lapangan Lagun 3 Lagun Kusamba, Petugas P2 3 or x 3 ds x 1 kl x 1 hr 9 OH 15,000 135,000

pemantauan lagun Kp Malaria
Kusamba,
Pesinggaha
n

8
 RUANG JENIS JENIS RINCIAN VOLUME BIAYA
NO SASARAN TARGET LOKASI PELAKSANA H. SATUAN JUMLAH
LINGKUP PELAYANAN KEGIATAN KEGIATAN KEG
(Rp) (Rp)
V KESLING a Pemeriksaan 1 Kunjungan lapangan 3151 SSD 3151 SSD 7 desa Petugas 3 or x 7 ds x 1 kl x 2 hr 42 OH 15,000 630,000
Sanitasi dasar dalam rangka Kesling
(Jamban sehat, Pemeriksaan dan
Rumah Sehat, pengawasan Sarana
TTU, TPM, Saniasi Dasar
Sekolah

VI PROMKES a Rumah Tangga 1 Pendataan 210 KK/ 210 KK/ 7 desa Petugas 3 or x 3 ds x 1 kl x 5 hr 45 OH 15,000 675,000
ber PHBS desa (1470 desa (1470 Promkes
KK) KK)

2 Penyuluhan Klp. :
- Tentang Kes. Gigi 36 Posyandu 36 6 Petugas Kes 2 or x 6 pos x 1 kl x 1 hr 12 OH 15,000 180,000
Masyarakat Posyandu Posyandu Gilut dan
Promkes

- Tentang Penyakit Kader 35 Kader 7 desa Petugas 2 or x 7 ds x 1 kl x 1 hr 14 OH 15,000 210,000

Pneumania P2SPA dan
Promkes
B. PENYELENGGARAAN MANAJEMEN
b Penggerakan 1 Penggalangan Pemegang 1 Kali Pusk Tim
Pelaksanaan Kerjasama Lintas Program / Manajemen
(P2) / Program / Evaluasi Pusktu / Pusk
Lokakarya Mini Program Bidan
Poskesdes

- Snack : 38 or x 1 kl x 1 ktk 38 Ktk 5,000 190,000

- Nasi : 38 or x 1 kl x 1 ktk 38 Ktk 14,000 532,000

9
 b Penggerakan
Pelaksanaan
(P2) /
Lokakarya Mini

RUANG JENIS JENIS RINCIAN VOLUME BIAYA

NO SASARAN TARGET LOKASI PELAKSANA H. SATUAN JUMLAH
LINGKUP PELAYANAN KEGIATAN KEGIATAN KEG
(Rp) (Rp)
- Pengganti transport 10 or x 1 kl x 1 hr 10 OH 15,000 150,000
Petugas Pustu/Bidan
Poskesdes ke
Puskesmas

J U M LAH 9,862,000

Semarapura, 01 April 2011

Kepala Dinas Kesehatan Kepala UPT Puskesmas Dawan I,
Kabupaten Klungkung,

Dr. I Gusti Ngurah Agung Swastika Dr. I Nyoman Adiputra

NIP. 19580405 198412 1 002 NIP. 19621204 198803 1 013

10
OK ) UPT. PUSKESMAS DAWAN I BULAN APRIL 2011 (2)
JADWAL KEGIATAN / MINGGU
KET
I II III IV

XXX

XXX

XXX

XXX

XXX

XXX

XXX

11
JADWAL KEGIATAN / MINGGU
KET
I II III IV

XXX XXX XXX

XXX XXX

XXX XXX XXX

XXX

XXX

XXX

XXX XXX XXX

12
JADWAL KEGIATAN / MINGGU
KET
I II III IV

XXX

XXX XXX

XXX

XXX

XXX

XXX

XXX

13
JADWAL KEGIATAN / MINGGU
KET
I II III IV

XXX

XXX

XXX

XXX

XXX

XXX

XXX

14
JADWAL KEGIATAN / MINGGU
KET
I II III IV

XXX

XXX

XXX

XXX

XXX
XXX

15
 JADWAL KEGIATAN / MINGGU
KET
I II III IV

XXX

01 April 2011
Kepala UPT Puskesmas Dawan I,

Dr. I Nyoman Adiputra

NIP. 19621204 198803 1 013

16
 POA BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN ( BOK ) UPT. PUSKESMAS DAWAN I BULAN MEI TAHUN 2011
RUANG JENIS JENIS RINCIAN VOLUME BIAYA
NO SASARAN TARGET LOKASI PELAKSANA H. SATUAN JUMLAH
LINGKUP PELAYANAN KEGIATAN KEGIATAN KEG
(Rp) (Rp)
A. UPAYA KESEHATAN
I KIA / KB a Pemeriksaan 1 Pelaksanaan P4K 398 Bumil dan 398 Bumil 7 desa Petugas KIA 2 or x 7 ds x 1 kl x 1 hr 14 OH 15,000 210,000
Kehamilan Keluarga

2 Kunjungan Kelas 398 Bumil 398 Bumil 7 desa Petugas KIA 2 or x 7 ds x 1 kl x 1 hr 14 OH 15,000 210,000
Bumil

b Pelayanan Kes 1 Kunjungan rumah 362 Neonatus 362 7 desa Petugas KIA 2 or x 7 ds x 1 kl x 1 hr 14 OH 15,000 210,000
Neonatus Neonatus Neonatus

c Pelayanan Kes 1 Kunjungan Kelas Ibu Ibu Balita 7 Poskesdes 7 desa Petugas KIA 2 or x 7 ds x 1 kl x 1 hr 14 OH 15,000 210,000
Balita
Balita

d Upaya Kes Anak 1 Penyuluhan :

Sekolah - Penyuluhan Kes Gigi 1309 Murid 1309 murid 14 SD Pet 2 or x 7 SD x 1 kl x 1 hr 14 OH 15,000 210,000
dan Mulut SD UKS/UKGS +
Promkes
309 Murid TK 309 murid 7 TK Pet 2 or x 4 TK x 1 kl x 1 hr 8 OH 15,000 120,000
UKS/UKGS +
Promkes
- Demontrasi Kumur- 378 Murid SD 378 murid 14 SD Pet 2 or x 14 SD x 1 kl x 1 hr 28 OH 15,000 420,000
kumur dan Kls III UKS/UKGS +
pengolesan larutan Promkes
Flour
- Penyuluhan penyakit 678 Murid SD 678 murid 14 SD Petugas P2 2 or x 14 SD x 1 kl x 1 hr 28 OH 15,000 420,000
Kusta Kusta

17
 RUANG JENIS JENIS RINCIAN VOLUME BIAYA
NO SASARAN TARGET LOKASI PELAKSANA H. SATUAN JUMLAH
LINGKUP PELAYANAN KEGIATAN KEGIATAN KEG
- Penyuluhan penyakit 678 Murid SD 678 murid 14 SD Petugas P2 2 or x 14 SD x 1 kl x 1 hr 28 OH 15,000
(Rp) 420,000
(Rp)
Kusta Kusta

e Pelayanan KB 1 Kunjungan rumah 4585 PUS 4585 PUS 7 desa Petugas KB / 2 or x 7 ds x 1 kl x 1 hr 14 OH 15,000 210,000
PUS yang tidak ber Bidan
KB atau Drop Out

f Upaya Kes 1 Penyuluhan 300 Anak 300 siswa 2 SMP, 1 Petugas Kes 3 or x 3 sek x 1 kl x 1 hr 9 OH 15,000 135,000
Reproduksi Remaja di SMA Remaja,
Remaja SMP dan SMA dokter,
promkes

II IMUNISASI a Pelayanan 1 Pengambilan Vaksin Tersedianya 27 kali Dinas Petugas 1 or x 3 kl x 1 hr 3 OH 15,000 45,000
Imunisasi Imunisasi Dasar dan vaksin Kesehatan Imunisasi
Vaksin VAR Ke Imunisasi
Kabupaten Dasar dan
Vaksin VAR di
Puskesmas

2 Pengambilan Vaksin Tersedianya 12 x 6 PP / Puskesmas Petugas PP / 1 or x 6 PP x 1 kl x 1 hr 6 OH 15,000 90,000

Imunisasi Dasar ke vaksin Bidan Desa Bidan Desa
Puskesmas Imunisasi
Dasar di Pustu

III PERBAIKAN a Pelayanan Gizi 1 Pemantauan 1786 Balita 1786 Balita Posyandu Petugas Gizi 2 or x 12 pos x 1 kl x 1 hr 24 OH 15,000 360,000
GIZI penimbangan balita /
distribusi dan
pemberian vitamin A
balita.

18
 RUANG JENIS JENIS RINCIAN VOLUME BIAYA
NO SASARAN TARGET LOKASI PELAKSANA H. SATUAN JUMLAH
LINGKUP PELAYANAN KEGIATAN KEGIATAN KEG
III PERBAIKAN a Pelayanan Gizi 1 Pemantauan 1786 Balita 1786 Balita Posyandu Petugas Gizi 2 or x 12 pos x 1 kl x 1 hr 24 OH 15,000 360,000
(Rp)
(Rp)
GIZI penimbangan balita /
distribusi dan
pemberian vitamin A
balita.

2 Surveilans dan 15 Balita 15 Balita 7 desa Petugas Gizi 2 or x 7 ds x 1 kl x 1 hr 14 OH 15,000 210,000

pelacakan gizi buruk BGM
3 Penyuluhan Gizi 15 Ibu Balita 15 orang 7 desa Petugas Gizi 2 or x 7 ds x 1 kl x 1 hr 14 OH 15,000 210,000
BGM
4 PMT Penyuluhan Ibu Balita 21 Kali 7 desa Petugas Gizi 1 pt x 7 ds x 1 kl x 1 hr 7 PT 35,000 245,000
(bahan demo BGM
pembuatan Modisko)

IV PENGENDALI a Penemuan kasus 1 Kunjungan rumah :

AN PENYAKIT penyakit dan
tatalaksana. - Pengumpulan pot 144 Susp 144 susp 7 desa Petugas 2 or x 7 ds x 1 kl x 1 hr 14 OH 15,000 210,000
sputum susp pend Penderita TB pend TB P2TB
TB
- Penemuan penyakit Keluarga pend 1 kasus 7 desa Petugas 2 or x 7 ds x 1 kl x 1 hr 14 OH 15,000 210,000
Kusta Kusta P2Kusta
- Pengambilan slide 120 Penderita 120 pend 7 desa Petugas P2 2 or x 7 ds x 1 kl x 1 hr 14 OH 15,000 210,000
darah Malaria panas panas Malaria

2 Penyuluhan :
- Penyakit Diare Kader dan 36 7 desa Petugas 2 or x 9 Posy x 1 kl x 1 hr 18 OH 15,000 270,000
pengunjung Posyandu P2Diare +
Posyandu Promkes

b Penyelidikan 1 Kunjungan rumah / Keluarga, 61 kali Desa wilayah Petugas 3 or x 7 kl x 1 hr 1 hr 21 OH 15,000 315,000
Epidemiologi / lapangan dalam Masyara- kat Puskesmas Surveilance
penanggulangan rangka penyelidikan
KLB epidemiologi
penyakit menular.
19
 RUANG JENIS JENIS RINCIAN VOLUME BIAYA
NO SASARAN H. SATUAN JUMLAH
b Penyelidikan 1 Kunjungan rumah / Keluarga, 61TARGET
kali LOKASI
Desa PELAKSANA 3 or x
wilayah Petugas 7 kl x 1 hr 1 hr 21 OH 15,000 315,000
LINGKUP PELAYANAN KEGIATAN Puskesmas Surveilance KEGIATAN KEG
Epidemiologi / lapangan dalam Masyara- kat (Rp) (Rp)
penanggulangan rangka penyelidikan
KLB epidemiologi
penyakit menular.

c Pemberantasan 1 Kunjungan lapangan 3 Lagun 3 Lagun Kusamba, Kp Petugas P2 3 or x 3 ds x 1 kl x 1 hr 9 OH 15,000 135,000

Vektor Kusamba, Malaria
Pesinggahan

V KESLING a Pemeriksaan 1 Kunjungan lapangan RT, TTU, 3151 SSD 7 desa Petugas 3 or x 7 ds x 1 kl x 2 hr 42 OH 15,000 630,000
Sanitasi dasar dalam rangka TPM, Sek Kesling
(Jamban sehat, Pemeriksaan dan
Rumah Sehat, pengawasan Sarana
TTU, TPM, Saniasi Dasar
Sekolah

VI PROMKES a Rumah Tangga 1 Pendataan 210 KK/ desa 210 KK/ 7 desa Petugas 3 or x 4 ds x 1 kl x 5 hr 60 OH 15,000 900,000
ber PHBS (1470 KK) desa (1470 Promkes
KK)

b Pembinaan Desa 1 Pembinaan kader 7 desa 7 desa 7 desa Petugas 3 or x 7 ds x 1 kl x 2 hr 42 OH 15,000 630,000
Siaga dan desa Siaga / Promkes
UKBM Poskesdes.
(Poskesdes,
Posyandu).

2 Penyuluhan Klp. :

20
 RUANG JENIS JENIS RINCIAN VOLUME BIAYA
NO SASARAN TARGET LOKASI PELAKSANA H. SATUAN JUMLAH
LINGKUP PELAYANAN KEGIATAN KEGIATAN KEG
(Rp) (Rp)
- Tentang Kes Mata 35 Kader 35 Kader 7 desa Petugas Kes 2 or x 7 ds x 1 kl x 1 hr 14 OH 15,000 210,000
dan Penyakit Buta Indera dan
Kataraks Promkes

B. PENUNJANG PELAYANAN KESEHATAN

I Rapat a Rapat 1 Rapat Koordinasi Lintas sektor 2 Kali Pusk Lintas sektor
Koordinasi Koordinasi Lintas Sektor terkait terkait terkait
Lintas Sektor

- Snack : 37 or x 1 kl x 1 ktk 37 Ktk 5,000 185,000

- Nasi : 37 or x 1 kl x 1 ktk 37 Ktk 14,000 518,000

- Pengganti transport 32 or x 1 kl x 1 hr 32 OH 15,000 480,000

Petugas Lintas
Sektor terkait

C. PENYELENGGARAAN MANAJEMEN
a Penggerakan 1 Penggalangan Pemegang 8 Kali Pusk Tim
Pelaksanaan (P2) Kerjasama Lintas Program / Manajemen
/ Lokakarya Program / Evaluasi Pusktu / Bidan Pusk
Mini Program Poskesdes

- Snack : 38 or x 1 kl x 1 ktk 38 Ktk 5,000 190,000

- Nasi : 38 or x 1 kl x 1 ktk 38 Ktk 14,000 532,000

21
 a Penggerakan
Pelaksanaan (P2)
/ Lokakarya
Mini

RUANG JENIS JENIS RINCIAN VOLUME BIAYA

NO SASARAN TARGET LOKASI PELAKSANA H. SATUAN JUMLAH
LINGKUP PELAYANAN KEGIATAN KEGIATAN KEG
(Rp) (Rp)
- Pengganti transport 10 or x 1 kl x 1 hr 10 OH 15,000 150,000
Petugas Pustu/Bidan
Poskesdes ke
Puskesmas

J U M LAH 9,290,000

Semarapura, 28 April 2011

Kepala Dinas Kesehatan Kepala UPT Puskesmas Dawan I,
Kabupaten Klungkung,

Dr. I Gusti Ngurah Agung Swastika Dr. I Nyoman Adiputra

NIP. 19580405 198412 1 002 NIP. 19621204 198803 1 013

22
UPT. PUSKESMAS DAWAN I BULAN MEI TAHUN 2011 (3)
JADWAL KEGIATAN / MINGGU
KET
I II III IV

XXX XXX

XXX XXX

XXX XXX

XXX XXX XXX

XXX XXX XXX XXX

XXX XXX XXX XXX

XXX XXX

XXX XXX XXX

23
JADWAL KEGIATAN / MINGGU
KET
I II III IV

XXX XXX XXX

XXX XXX XXX

XXX XXX XXX XXX

XXX XXX XXX XXX

24
JADWAL KEGIATAN / MINGGU
KET
I II III IV

XXX XXX XXX

XXX XXX XXX XXX

XXX XXX

XXX XXX XXX

XXX XXX

XXX XXX

XXX XXX

XXX XXX

25
JADWAL KEGIATAN / MINGGU
KET
I II III IV

XXX XXX XXX XXX

XXX XXX

XXX XXX XXX XXX

XXX XXX XXX XXX

XXX XXX XXX XXX

26
JADWAL KEGIATAN / MINGGU
KET
I II III IV

XXX XXX

XXX

XXX

XXX

XXX

XXX

XXX

27
 JADWAL KEGIATAN / MINGGU
KET
I II III IV

XXX

28 April 2011
Kepala UPT Puskesmas Dawan I,

Dr. I Nyoman Adiputra

NIP. 19621204 198803 1 013

28
 POA BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN ( BOK ) UPT. PUSKESMAS DAWAN I BULAN JUNI TAHUN 2011
RUANG JENIS JENIS RINCIAN VOLUME BIAYA
NO SASARAN TARGET LOKASI PELAKSANA H. SATUAN JUMLAH
LINGKUP PELAYANAN KEGIATAN KEGIATAN KEG
(Rp) (Rp)
A. UPAYA KESEHATAN
1 KIA / KB a Pemeriksaan 1 Kunjungan Kelas 398 Bumil 398 Bumil 7 desa Petugas KIA 2 or x 7 ds x 1 kl x 1 hr 14 OH 15,000 210,000
Kehamilan Bumil

b Pelayanan Kes 1 Kunjungan rumah 362 Bayi 362 Bayi 7 desa Petugas KIA 2 or x 7 ds x 1 kl x 1 hr 14 OH 15,000 210,000
Bayi Bayi

c Pelayanan Kes 1 Kunjungan rumah 1786 Balita 1786 Balita 7 desa Petugas KIA 2 or x 7 ds x 1 kl x 1 hr 14 OH 15,000 210,000
Balita Balita

2 Kunjungan Kelas Ibu Ibu Balita 7 Poskesdes 7 desa Petugas KIA 2 or x 7 ds x 1 kl x 1 hr 14 OH 15,000 210,000
Balita

d Upaya Kes Anak 1 Penyuluhan :

- Penyuluhan Kes Gigi 1309 Murid 1309 murid 14 SD Pet 2 or x 7 SD x 1 kl x 1 hr 14 OH 15,000 210,000
Sekolah
dan Mulut SD UKS/UKGS +
Promkes

309 Murid TK 309 murid 7 TK Pet 2 or x 3 TK x 1 kl x 1 hr 6 OH 15,000 90,000

UKS/UKGS +
Promkes

- Demonstrasi Kumur 277 Murid TK 277 murid 7 TK Pet 2 or x 7 TK x 1 kl x 1 hr 14 OH 15,000 210,000

- kumur dan Kls 0 Besar UKS/UKGS +
pengolesan larutan Promkes
fluor

29
 RUANG JENIS JENIS RINCIAN VOLUME BIAYA
NO SASARAN TARGET LOKASI PELAKSANA H. SATUAN JUMLAH
LINGKUP PELAYANAN KEGIATAN KEGIATAN KEG
(Rp) (Rp)
II IMUNISASI a Pelayanan 1 Pengambilan Vaksin Tersedianya 27 kali Dinas Petugas 1 or x 3 kl x 1 hr 3 OH 15,000 45,000
Imunisasi Imunisasi Dasar dan vaksin Kesehatan Imunisasi
Vaksin VAR Ke Imunisasi
Kabupaten Dasar dan
Vaksin VAR di
Puskesmas

2 Pengambilan Vaksin Tersedianya 12 x 6 PP / Puskesmas Petugas PP / 1 or x 6 PP x 1 kl x 1 hr 6 OH 15,000 90,000

Imunisasi Dasar ke vaksin Bidan Desa Bidan Desa
Puskesmas Imunisasi
Dasar di Pustu

III PERBAIKAN a Pelayanan Gizi 1 Pemantauan 1786 Balita 1786 Balita Posyandu Petugas Gizi 2 or x 12 pos x 1 kl x 1 hr 24 OH 15,000 360,000
GIZI penimbangan balita /
distribusi dan
pemberian vitamin A
balita.

2 Penyuluhan Gizi 15 Ibu Balita 15 orang 7 desa Petugas Gizi 2 or x 7 ds x 1 kl x 1 hr 14 OH 15,000 210,000
BGM
3 PMT Penyuluhan Ibu Balita 21 Kali 7 desa Petugas Gizi 1 pt x 7 ds x 1 kl x 1 hr 7 PT 35,000 245,000
(bahan demo BGM
pembuatan Modisko)

IV PENGENDALI a Penemuan kasus 1 Pelacakan di

AN PENYAKIT penyakit dan lapangan :
tatalaksana
- Kasus penyakit Diare 547 kasus 547 kasus 7 desa Petugas P2 2 or x 7 ds x 1 kl x 1 hr 14 OH 15,000 210,000
Diare

30
 IV PENGENDALI
RUANG a Penemuan
JENIS kasus JENIS RINCIAN VOLUME BIAYA
AN PENYAKIT penyakit dan
NO SASARAN TARGET LOKASI PELAKSANA H. SATUAN JUMLAH
tatalaksana
LINGKUP PELAYANAN KEGIATAN
- Kasus penyakit Diare 547 kasus 547 kasus 7 desa Petugas P2 2 or x 7 KEGIATAN
ds x 1 kl x 1 hr 14KEG
OH 15,000 210,000
Diare (Rp) (Rp)

2 Penyuluhan :
- Penyakit Diare Kader dan 36 7 desa Petugas 2 or x 9 Posy x 1 kl x 1 hr 18 OH 15,000 270,000
pengunjung Posyandu P2Diare +
Posyandu Promkes

b Penyelidikan 1 Kunjungan rumah / Keluarga, 61 kali Desa wilayah Petugas 3 or x 7 kl x 1 hr 1 hr 21 OH 15,000 315,000
Epidemiologi / lapangan dalam Masyara- kat Puskesmas Surveilance
penanggulangan rangka penyelidikan
KLB epidemiologi
penyakit menular.

2 Penemuan kasus non kasus 1 kasus 7 desa Petugas 2 or x 7 ds x 1 kl x 1 hr 14 OH 15,000 210,000

Polio AFP Penderita Surveilance
panas dengan
lumpuh layuh

c Penyelidikan 1 Kunjungan lapangan 2800 KK / 2800 KK 7 desa Petugas 4 or x 7 ds x 1 kl x 2 hr 56 OH 15,000 840,000

Vektor dalam rangka PJB Konteiner / P2DBD
TTU

2 Kunjungan lapangan 3 Lagun 3 Lagun Kusamba, Kp Petugas P2 3 or x 3 ds x 1 kl x 1 hr 9 OH 15,000 135,000

pemantauan lagun Kusamba, Malaria
Pesinggahan

31
 RUANG JENIS JENIS RINCIAN VOLUME BIAYA
NO SASARAN TARGET LOKASI PELAKSANA H. SATUAN JUMLAH
LINGKUP PELAYANAN KEGIATAN KEGIATAN KEG
(Rp) (Rp)
V KESLING a Pemeriksaan 1 Kunjungan lapangan RT, TTU, 3151 SSD 7 desa Petugas 3 or x 7 ds x 1 kl x 2 hr 42 OH 15,000 630,000
Sanitasi dasar dalam rangka TPM, Sek Kesling
(Jamban sehat, Pemeriksaan dan
Rumah Sehat, pengawasan Sarana
TTU, TPM, Saniasi Dasar
Sekolah

VI PROMKES a Pembinaan Desa 1 Penyuluhan Klp. :

Siaga dan - Tentang Kes. Gigi Ibu Balita di 36 36 Petugas Kes 2 or x 6 pos x 1 kl x 1 hr 12 OH 15,000 180,000
UKBM Masyarakat Posyandu Posyandu Posyandu Gilut dan
(Poskesdes/Posy Promkes
andu)
B. PENUNJANG PELAYANAN KESEHATAN
I. Pembelian ATK a Penyediaan ATK - Pengadaan Paket Tersedianya 7 paket 7 Poskesdes Petugas 7 pos x 1 pt 1 hr 7 pt 302,900 2,120,300
bagi Poskesdes ATK untuk ATK di Barang
menunjang kegiatan Poskesdes
Poskesdes

C. PENYELENGGARAAN MANAJEMEN
MANAJEMEN a Penggerakan 1 Penggalangan Pemegang 8 Kali Pusk Tim
PUSKESMAS Pelaksanaan (P2) Kerjasama Lintas Program / Manajemen
/ Lokakarya Program / Evaluasi Pusktu / Bidan Pusk
Mini Program Poskesdes

- Snack : 38 or x 1 kl x 1 ktk 38 Ktk 5,000 190,000

32
 MANAJEMEN a Penggerakan
PUSKESMAS Pelaksanaan (P2)
/ Lokakarya
RUANG Mini
JENIS JENIS RINCIAN VOLUME BIAYA
NO SASARAN TARGET LOKASI PELAKSANA H. SATUAN JUMLAH
LINGKUP PELAYANAN KEGIATAN
- Snack : 38 or xKEGIATAN
1 kl x 1 ktk 38KEG
Ktk 5,000 190,000
(Rp) (Rp)

- Nasi : 38 or x 1 kl x 1 ktk 38 Ktk 14,000 532,000

- Pengganti transport 10 or x 1 kl x 1 hr 10 OH 15,000 150,000

Petugas Pustu/Bidan
Poskesdes ke
Puskesmas

D. PEMELIHARAAN RINGAN PUSKESMAS

I. Pembelian a Pembelian - Menjaga penampilan Puskesmas 1 paket Puskesmas Petugas 1 pt x 1 Pusk 1 hr 1 pt 2,235,000 2,235,000
Gorden Gorden untuk dan keamanan Gorden Barang
Puskesmas Puskesmas Puskesmas
J U M LAH 10,317,300

Semarapura, 14 Mei 2011

Kepala Dinas Kesehatan Kepala UPT Puskesmas Dawan I,
Kabupaten Klungkung,

Dr. I Gusti Ngurah Agung Swastika Dr. I Nyoman Adiputra

NIP. 19580405 198412 1 002 NIP. 19621204 198803 1 013

33
UPT. PUSKESMAS DAWAN I BULAN JUNI TAHUN 2011 ( 4 )
JADWAL KEGIATAN / MINGGU
KET
I II III IV

XXX XXX XXX

XXX XXX
XXX XXX XXX

XXX XXX

XXX XXX XXX XXX

XXX XXX XXX XXX

XXX XXX XXX

34
JADWAL KEGIATAN / MINGGU
KET
I II III IV

XXX XXX XXX

XXX XXX XXX

XXX XXX XXX

XXX XXX

XXX XXX XXX

XXX XXX XXX

35
JADWAL KEGIATAN / MINGGU
KET
I II III IV

XXX XXX XXX

XXX XXX XXX

XXX XXX XXX XXX

XXX XXX XXX

36
JADWAL KEGIATAN / MINGGU
KET
I II III IV

XXX XXX XXX

XXX XXX

XXX

XXX

37
 JADWAL KEGIATAN / MINGGU
KET
I II III IV

XXX

XXX

XXX

XXX

14 Mei 2011
Kepala UPT Puskesmas Dawan I,

Dr. I Nyoman Adiputra

NIP. 19621204 198803 1 013

38
 POA BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN ( BOK ) UPT. PUSKESMAS DAWAN I BULA JULI TAHUN 2011
RUANG JENIS JENIS RINCIAN VOLUME BIAYA
NO SASARAN TARGET LOKASI PELAKSANA H. SATUAN JUMLAH
LINGKUP PELAYANAN KEGIATAN KEGIATAN KEG
(Rp) (Rp)
A. UPAYA KESEHATAN
I KIA/KB a Pemeriksaan 1 Sweeping / 39 Bumil 39 Bumil 7 desa Petugas KIA 2 or x 7 ds x 1 kl x 1 hr 14 OH 15,000 210,000
Kehamilan kunjungan rumah

2 Kunjungan Kelas 398 Bumil 398 Bumil 7 desa Petugas KIA 2 or x 7 ds x 1 kl x 1 hr 14 OH 15,000 210,000
Bumil

b Pelayanan 1 Kunjungan rumah 380 Bulin 380 Bulin 7 desa Petugas KIA 2 or x 7 ds x 1 kl x 1 hr 14 OH 15,000 210,000
persalinan oleh Bulin Nakes
nakes
c Pelayanan Kes 1 Pendataan Bayi 362 Bayi 362 Bayi 7 desa Petugas KIA 2 or x 7 ds x 1 kl x 2 hr 28 OH 15,000 420,000
Bayi

2 Kunjungan Kelas Ibu Ibu Balita 7 Poskesdes 7 desa Petugas KIA 2 or x 7 ds x 1 kl x 1 hr 14 OH 15,000 210,000
Balita

II IMUNISASI a Pelayanan 1 Sweeping Imunisasi / 72 Bayi 72 Bayi 7 desa Petugas 3 or x 7 ds x 1 kl x 1 hr 21 OH 15,000 315,000
Imunisasi kunjungan rumah Imunisasi

2 Pengambilan Vaksin Tersedianya 27 kali Dinas Petugas 1 or x 3 kl x 1 hr 3 OH 15,000 45,000

Imunisasi Dasar dan vaksin Kesehatan Imunisasi
Vaksin VAR Ke Imunisasi
Kabupaten Dasar dan
Vaksin VAR di
Puskesmas

39
 II IMUNISASI a Pelayanan
Imunisasi

RUANG JENIS JENIS RINCIAN VOLUME BIAYA

NO SASARAN TARGET LOKASI PELAKSANA H. SATUAN JUMLAH
LINGKUP PELAYANAN KEGIATAN KEGIATAN KEG
(Rp) (Rp)
3 Pengambilan Vaksin Tersedianya 12 x 6 PP / Puskesmas Petugas PP / 1 or x 6 PP x 1 kl x 1 hr 6 OH 15,000 90,000
Imunisasi Dasar ke vaksin Bidan Desa Bidan Desa
Puskesmas Imunisasi
Dasar di Pustu

III PERBAIKAN a Pelayanan Gizi 1 Surveilans dan 15 Balita 15 Balita 7 desa Petugas Gizi 2 or x 7 ds x 1 kl x 1 hr 14 OH 15,000 210,000
GIZI pelacakan gizi buruk BGM

IV PENGENDALIA a Penemuan kasus - Pengawasan Minum 14 Penderita 14 Pend TB 7 desa Petugas 1 or x 7 ds x 1 kl x 1 hr 7 OH 15,000 105,000
N PENYAKIT penyakit dan Obat Penderita TB TB P2TB
tatalaksana
- Kasus penyakit IMS Masyrakat 14 kali 7 desa Petugas P2M 2 or x 7 ds x 1 kl x 1 hr 14 OH 15,000 210,000

2 Penyuluhan :
- Penyakit Diare Kader dan 36 7 desa Petugas 2 or x 9 Posy x 1 kl x 1 hr 18 OH 15,000 270,000
pengunjung Posyandu P2Diare +
Posyandu Promkes

b Penyelidikan 1 Kunjungan rumah / Keluarga, 61 kali Desa wilayah Petugas 3 or x 7 kl x 1 hr 1 hr 21 OH 15,000 315,000
Epidemiologi / lapangan dalam Masyara- kat Puskesmas Surveilance
penanggulangan rangka penyelidikan
KLB epidemiologi
penyakit menular.

40
 RUANG JENIS JENIS RINCIAN VOLUME BIAYA
NO SASARAN H. SATUAN JUMLAH
b Penyelidikan 1 Kunjungan rumah / Keluarga, 61TARGET
kali LOKASI
Desa PELAKSANA 3 or x
wilayah Petugas 7 kl x 1 hr 1 hr 21 OH 15,000 315,000
LINGKUP PELAYANAN KEGIATAN Puskesmas Surveilance KEGIATAN KEG
Epidemiologi / lapangan dalam Masyara- kat (Rp) (Rp)
penanggulangan rangka penyelidikan
KLB epidemiologi
penyakit menular.

C Pemberantasan 1 Kunjungan lapangan 3 Lagun 3 Lagun Kusamba, Kp Petugas P2 3 or x 3 ds x 1 kl x 1 hr 9 OH 15,000 135,000

Vektor Kusamba, Malaria
Pesinggahan

V KESLING a Pemeriksaan 1 Kunjungan lapangan RT, TTU, 3151 SSD 7 desa Petugas 3 or x 7 ds x 1 kl x 2 hr 42 OH 15,000 630,000
Sanitasi dasar dalam rangka TPM, Sek Kesling
(Jamban sehat, Pemeriksaan dan
Rumah Sehat, pengawasan Sarana
TTU, TPM, Saniasi Dasar
Sekolah

VI PROMKES a Rumah Tangga 2 Penyuluhan 7 Klp. PKK 7 Klp PKK 7 desa Petugas 3 or x 7 ds x 1 kl x 1 hr 21 OH 15,000 315,000
ber PHBS Klompok Promkes

b Pembinaan Desa 2 Penyuluhan Klp. :

Siaga dan - Tentang Kes. Gigi Ibu Balita di 36 36 Petugas Kes 2 or x 6 pos x 1 kl x 1 hr 12 OH 15,000 180,000
UKBM Masyarakat Posyandu Posyandu Posyandu Gilut dan
Promkes
(Poskesdes/Posy
andu)
B. PENUNJANG PELAYANAN KESEHATAN

41
 RUANG JENIS JENIS RINCIAN VOLUME BIAYA
NO SASARAN TARGET LOKASI PELAKSANA H. SATUAN JUMLAH
LINGKUP PELAYANAN KEGIATAN KEGIATAN KEG
(Rp) (Rp)
I Pelatihan/Penyega a Pelatihan/Penyeg 1 Pelatihan/Penyegaran
ran Kader aran Kader Kader Desa
Kesehatan Siaga/poskesdes

- Snack : 20 or x 3 hr x 1 ktk 60 Ktk 5,000 300,000

- Nasi : 20 or x 3 hr x 1 ktk 60 Ktk 14,000 840,000

- Transport Kader 14 or x 3 hr 1 hr 42 OH 15,000 630,000

Desa Siaga /
Poskesdes

- Paket ATK bagi 14 or x 1 pkt 1 hr 14 pkt 46,000 644,000

peserta

C. PENYELENGGARAAN MANAJEMEN
a Penggerakan 1 Penggalangan Pemegang 1 Kali Pusk Tim
Pelaksanaan (P2) Kerjasama Lintas Program / Manajemen
/ Lokakarya Program / Evaluasi Pusktu / Bidan Pusk
Mini Program Poskesdes

- Snack : 38 or x 1 kl x 1 ktk 38 Ktk 5,000 190,000

- Nasi : 38 or x 1 kl x 1 ktk 38 Ktk 14,000 532,000

42
 a Penggerakan
Pelaksanaan (P2)
/ Lokakarya
Mini

RUANG JENIS JENIS RINCIAN VOLUME BIAYA

NO SASARAN TARGET LOKASI PELAKSANA H. SATUAN JUMLAH
LINGKUP PELAYANAN - NasiKEGIATAN
: 38 or xKEGIATAN
1 kl x 1 ktk 38KEG
Ktk 14,000 532,000
(Rp) (Rp)

- Pengganti transport 10 or x 1 kl x 1 hr 10 OH 15,000 150,000

Petugas Pustu/Bidan
Poskesdes ke
Puskesmas

C. PEMELIHARAAN RINGAN PUSKESMAS

I. Pemeliharaan a Pemeliharaan - Memelihara dan Kwalitas Cold 1 paket Puskesmas Petugas 1 pt x 1 bh 1 hr 1 pt 1,500,000 1,500,000
ringan Alat cold chain menjaga kwalitas Chain (1bh cold Barang
Kesehatan clod chain Puskesmas tetap chain)
Puskesmas Puskesmas. dalam keadaan
baik

J U M LAH 8,866,000

Semarapura, 04 Juni 2011

Kepala Dinas Kesehatan Kepala UPT Puskesmas Dawan I,
Kabupaten Klungkung,

Dr. I Gusti Ngurah Agung Swastika Dr. I Nyoman Adiputra

NIP. 19580405 198412 1 002 NIP. 19621204 198803 1 013

43
UPT. PUSKESMAS DAWAN I BULA JULI TAHUN 2011 (5)
JADWAL KEGIATAN / MINGGU
KET
I II III IV

XXX XXX XXX

XXX XXX
XXX XXX XXX

XXX XXX

XXX XXX XXX

XXX XXX

XXX XXX XXX

44
JADWAL KEGIATAN / MINGGU
KET
I II III IV

XXX XXX

XXX XXX XXX

XXX XXX
XXX XXX XXX

XXX XXX XXX

45
JADWAL KEGIATAN / MINGGU
KET
I II III IV

XXX XXX

XXX XXX XXX

XXX XXX XXX

XXX XXX XXX

XXX XXX

46
JADWAL KEGIATAN / MINGGU
KET
I II III IV

XXX XXX
XXX XXX XXX

XXX XXX

XXX XXX XXX

XXX XXX XXX

47
 JADWAL KEGIATAN / MINGGU
KET
I II III IV

XXX XXX

XXX XXX XXX

XXX XXX

04 Juni 2011
Kepala UPT Puskesmas Dawan I,

Dr. I Nyoman Adiputra

NIP. 19621204 198803 1 013

48
 POA BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN ( BOK ) UPT. PUSKESMAS DAWAN I BULAN AGUSTUS TAHUN 2
RUANG JENIS JENIS RINCIAN VOLUME BIAYA
NO SASARAN TARGET LOKASI PELAKSANA H. SATUAN JUMLAH
LINGKUP PELAYANAN KEGIATAN KEGIATAN KEG
(Rp) (Rp)
A. UPAYA KESEHATAN
I KIA / KB a Pemeriksaan 1 Pelaksanaan P4K 398 Bumil dan 398 Bumil 7 desa Petugas KIA 2 or x 7 ds x 1 kl x 1 hr 14 OH 15,000 210,000
Kehamilan Keluarga

3 Pemantauan Kantong 7 Poskesdes 7 Poskesdes 7 desa Petugas KIA 2 or x 7 ds x 1 kl x 1 hr 14 OH 15,000 210,000

Persalinan

4 Kunjungan Kelas 398 Bumil 398 Bumil 7 desa Petugas KIA 2 or x 7 ds x 1 kl x 1 hr 14 OH 15,000 210,000
Bumil

b Pelayanan Ibu 1 Kunjungan rumah 380 Bufas 380 Bufas 7 desa Petugas KIA 2 or x 7 ds x 1 kl x 1 hr 14 OH 15,000 210,000
nifas Bufas

c Pelayanan Kes 1 Kunjungan rumah 362 Neonatus 362 7 desa Petugas KIA 2 or x 7 ds x 1 kl x 1 hr 14 OH 15,000 210,000
Neonatus Neonatus Neonatus

2 Kunjungan Kelas Ibu Ibu Balita 7 Poskesdes 7 desa Petugas KIA 2 or x 7 ds x 1 kl x 1 hr 14 OH 15,000 210,000
Balita

d Upaya Kes. Anak 1 Penjaringan Anak 369 Anak sek SD kls I : 14 SD Tim UKS 6 or x 7 SD x 1 kl x 1 hr 42 OH 15,000 630,000
Sekolah Sekolah kls I SD 369 orang, (Dokter, Pet
UKS/UKGS,
Promkes, Lab,
Gizi, P2Kusta)

49
 RUANG JENIS JENIS RINCIAN VOLUME BIAYA
NO SASARAN TARGET LOKASI PELAKSANA H. SATUAN JUMLAH
LINGKUP PELAYANAN KEGIATAN KEGIATAN KEG
(Rp) (Rp)
- Penyuluhan Napza 300 Murid SMP 300 murid 3 Sek Petugas 2 or x 3 sek x 2 kl x 1 hr 12 OH 15,000 180,000
kls I dan SMA Promkes,
kls I Dokter

e Pelayanan KB 1 Kunjungan rumah 4585 PUS 4585 PUS 7 desa Petugas KB / 2 or x 7 ds x 1 kl x 1 hr 14 OH 15,000 210,000
PUS yang tidak ber Bidan
KB atau Drop Out
f Upaya Kes 1 Penyuluhan 300 Anak 300 siswa 2 SMP, 1 Petugas Kes 3 or x 3 sek x 1 kl x 1 hr 9 OH 15,000 135,000
Reproduksi Remaja di SMA Remaja,
Remaja SMP dan SMA dokter,
promkes

II IMUNISASI a Pelayanan 1 Pengambilan Vaksin Tersedianya 27 kali Dinas Petugas 1 or x 3 kl x 1 hr 3 OH 15,000 45,000
Imunisasi Imunisasi Dasar dan vaksin Kesehatan Imunisasi
Vaksin VAR Ke Imunisasi
Kabupaten Dasar dan
Vaksin VAR di
Puskesmas

2 Pengambilan Vaksin Tersedianya 12 x 6 PP / Puskesmas Petugas PP / 1 or x 6 PP x 1 kl x 1 hr 6 OH 15,000 90,000

Imunisasi Dasar ke vaksin Bidan Desa Bidan Desa
Puskesmas Imunisasi
Dasar di Pustu

III PERBAIKAN a Pelayanan Gizi 1 Pemantauan 1786 Balita 1786 Balita Posyandu Petugas Gizi 2 or x 12 pos x 1 kl x 1 hr 24 OH 15,000 360,000
GIZI penimbangan balita /
distribusi dan
pemberian vitamin A
balita.

50
 RUANG JENIS JENIS RINCIAN VOLUME BIAYA
NO SASARAN TARGET LOKASI PELAKSANA H. SATUAN JUMLAH
LINGKUP PELAYANAN KEGIATAN KEGIATAN KEG
III PERBAIKAN a Pelayanan Gizi 1 Pemantauan 1786 Balita 1786 Balita Posyandu Petugas Gizi 2 or x 12 pos x 1 kl x 1 hr 24 OH 15,000 360,000
(Rp)
(Rp)
GIZI penimbangan balita /
distribusi dan
pemberian vitamin A
balita.

2 Pemantauan Garam RT 3 desa 3 desa Petugas Gizi 2 or x 3 ds x 1 kl x 2 hr 12 OH 15,000 180,000

Beryodium
IV PENGENDALI a Penemuan kasus 1 Kunjungan rumah :
AN PENYAKIT penyakit dan
tatalaksana. - Pengumpulan pot 144 Susp 144 susp 7 desa Petugas 2 or x 7 ds x 1 kl x 1 hr 14 OH 15,000 210,000
sputum susp pend Penderita TB pend TB P2TB
TB
- Pengambilan slide 120 Penderita 120 pend 7 desa Petugas P2 2 or x 7 ds x 1 kl x 1 hr 14 OH 15,000 210,000
darah Malaria panas panas Malaria

2 Pelacakan di
lapangan :
- Kasus penyakit Diare 547 kasus 547 kasus 7 desa Petugas P2 2 or x 7 ds x 1 kl x 1 hr 14 OH 15,000 210,000
Diare

- Kasus penyakit Balita 213 kasus 7 desa Petugas 2 or x 7 ds x 1 kl x 1 hr 14 OH 15,000 210,000

Pneumonia P2SPA

3 Penyuluhan :
- Penyakit Diare Kader dan 36 7 desa Petugas 2 or x 9 Posy x 1 kl x 1 hr 18 OH 15,000 270,000
pengunjung Posyandu P2Diare +
Posyandu Promkes

51
 RUANG JENIS JENIS RINCIAN VOLUME BIAYA
NO SASARAN TARGET LOKASI PELAKSANA H. SATUAN JUMLAH
LINGKUP PELAYANAN KEGIATAN KEGIATAN KEG
(Rp) (Rp)
b Penyelidikan 1 Kunjungan rumah / Keluarga, 61 kali Desa wilayah Petugas 3 or x 7 kl x 1 hr 1 hr 21 OH 15,000 315,000
Epidemiologi / lapangan dalam Masyara- kat Puskesmas Surveilance
penanggulangan rangka penyelidikan
KLB epidemiologi
penyakit menular.

2 Penemuan kasus non kasus 1 kasus 7 desa Petugas 2 or x 7 ds x 1 kl x 1 hr 14 OH 15,000 210,000

Polio AFP Penderita Surveilance
panas dengan
lumpuh layuh

V KESLING a Pemeriksaan 1 Kunjungan lapangan RT, TTU, 3151 SSD 7 desa Petugas 3 or x 7 ds x 1 kl x 2 hr 42 OH 15,000 630,000
Sanitasi dasar dalam rangka TPM, Sek Kesling
(Jamban sehat, Pemeriksaan dan
Rumah Sehat, pengawasan Sarana
TTU, TPM, Saniasi Dasar
Sekolah

2 Penyuluhan Klp. :
- Tentang Kes. Gigi Ibu Balita di 36 36 Petugas Kes 2 or x 6 pos x 1 kl x 1 hr 12 OH 15,000 180,000
Masyarakat Posyandu Posyandu Posyandu Gilut dan
Promkes

52
 RUANG JENIS JENIS RINCIAN VOLUME BIAYA
NO SASARAN TARGET LOKASI PELAKSANA H. SATUAN JUMLAH
LINGKUP PELAYANAN KEGIATAN KEGIATAN KEG
(Rp) (Rp)
B. PENUNJANG PELAYANAN KESEHATAN
I Pertemuan a Pertemuan 1 Pertemuan Forum 7 Kades, 7 desa Puskesmas Tim Pembina
Forum Forum Masyarakat Desa Kadus, Toma,
Masyarakat Desa dalam rangka Kader.
Masyarakat dalam rangka menjamin
Desa menjamin terlaksananya SMD
terlaksananya dan MMD dalam
SMD dan MMD penanganan masalah
dalam kesehatan terpadu.
penanganan
masalah
kesehatan
terpadu.

1. Snack : 20 or x 7 ds x 1 ktk 140 Ktk 5,000 700,000

2. Nasi : 20 or x 7 ds x 1 ktk 140 Ktk 14,000 1,960,000

3. Kades, Kadus, 12 or x 7 ds x 1 hr 84 OH 15,000 1,260,000

Toma, Kader

C. PENYELENGGARAAN MANAJEMEN

53
 RUANG JENIS JENIS RINCIAN VOLUME BIAYA
NO SASARAN TARGET LOKASI PELAKSANA H. SATUAN JUMLAH
LINGKUP PELAYANAN KEGIATAN KEGIATAN KEG
(Rp) (Rp)
MANAJEMEN b Penggerakan 1 Penggalangan Pemegang 8 Kali Pusk Tim
PUSKESMAS Pelaksanaan (P2) Kerjasama Lintas Program / Manajemen
/ Lokakarya Mini Program / Evaluasi Pusktu / Bidan Pusk
Program Poskesdes

- Snack : 38 or x 1 kl x 1 ktk 38 Ktk 5,000 190,000

- Nasi : 38 or x 1 kl x 1 ktk 38 Ktk 14,000 532,000

- Pengganti transport 10 or x 1 kl x 1 hr 10 OH 15,000 150,000

Petugas Pustu/Bidan
Poskesdes ke
Puskesmas

J U M LAH 10,327,000

Semarapura, 04 Juli 2011

Kepala Dinas Kesehatan Kepala UPT Puskesmas Dawan I,
Kabupaten Klungkung,

Dr. I Gusti Ngurah Agung Swastika Dr. I Nyoman Adiputra

NIP. 19580405 198412 1 002 NIP. 19621204 198803 1 013

54
PT. PUSKESMAS DAWAN I BULAN AGUSTUS TAHUN 2011 (6)
JADWAL KEGIATAN / MINGGU
KET
I II III IV

XXX XXX XXX

XXX XXX

XXX XXX XXX

XXX XXX XXX

XXX XXX
XXX XXX XXX

XXX XXX XXX

55
JADWAL KEGIATAN / MINGGU
KET
I II III IV

XXX XXX
XXX XXX XXX

XXX XXX

XXX XXX XXX

XXX XXX

XXX XXX XXX

56
JADWAL KEGIATAN / MINGGU
KET
I II III IV

XXX XXX

XXX XXX XXX

XXX XXX

XXX XXX XXX

XXX XXX

XXX XXX XXX

57
JADWAL KEGIATAN / MINGGU
KET
I II III IV

XXX XXX

XXX XXX XXX

XXX XXX

XXX XXX XXX

58
JADWAL KEGIATAN / MINGGU
KET
I II III IV

XXX XXX

XXX XXX XXX

XXX XXX XXX

XXX XXX XXX

59
 JADWAL KEGIATAN / MINGGU
KET
I II III IV

XXX XXX XXX

XXX XXX XXX

XXX XXX XXX

04 Juli 2011
Kepala UPT Puskesmas Dawan I,

Dr. I Nyoman Adiputra

NIP. 19621204 198803 1 013

60
 POA BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN ( BOK ) UPT. PUSKESMAS DAWAN I SEPTEMBER TAHUN 2011
RUANG JENIS JENIS RINCIAN VOLUME BIAYA
NO SASARAN TARGET LOKASI PELAKSANA H. SATUAN JUMLAH
LINGKUP PELAYANAN KEGIATAN KEGIATAN KEG
(Rp) (Rp)
A. UPAYA KESEHATAN
I KIA / KB a Pemeriksaan 1 Kunjungan Kelas 398 Bumil 398 Bumil 7 desa Petugas KIA 2 or x 7 ds x 1 kl x 1 hr 14 OH 15,000 210,000
Kehamilan Bumil

b Pelayanan 1 Kunjungan rumah 380 Bulin 380 Bulin 7 desa Petugas KIA 2 or x 7 ds x 1 kl x 1 hr 14 OH 15,000 210,000
persalinan oleh Bulin Nakes
nakes
c Pelayanan Kes 1 Kunjungan rumah 1786 Balita 1786 Balita 7 desa Petugas KIA 2 or x 7 ds x 1 kl x 1 hr 14 OH 15,000 210,000
Balita Balita

2 Kunjungan Kelas Ibu Ibu Balita 7 Poskesdes 7 desa Petugas KIA 2 or x 7 ds x 1 kl x 1 hr 14 OH 15,000 210,000
Balita

d Upaya Kes. 1 Penjaringan Anak 369 Anak sek SD kls I : 14 SD Tim UKS 6 or x 7 SD x 1 kl x 1 hr 42 OH 15,000 630,000
Anak Sekolah Sekolah kls I SD 369 orang, (Dokter, Pet
UKS/UKGS,
Promkes, Lab,
Gizi, P2Kusta)

- Penyuluhan Napza 678 Murid SD 678 murid 14 SD Petugas 2 or x 14 SD x 1 kl x 1 hr 28 OH 15,000 420,000

Promkes,
Dokter

e Upaya Kes 1 Penyuluhan 300 Anak 300 siswa 2 SMP, 1 Petugas Kes 3 or x 3 sek x 1 kl x 1 hr 9 OH 15,000 135,000
Reproduksi Remaja di SMA Remaja,
Remaja SMP dan SMA dokter,
promkes

61
 RUANG JENIS JENIS RINCIAN VOLUME BIAYA
NO SASARAN TARGET H. SATUAN JUMLAH
siswa 2 LOKASI PELAKSANA
LINGKUP e PELAYANAN
Upaya Kes 1 Penyuluhan
KEGIATAN 300 Anak 300 SMP, 1 Petugas Kes 3 or x 3 KEGIATAN
sek x 1 kl x 1 hr 9KEG
OH 15,000 135,000
Reproduksi Remaja di SMA Remaja, (Rp) (Rp)
Remaja SMP dan SMA dokter,
promkes

II IMUNISASI a Pelayanan 1 Pelayanan Imunisasi 363 Anak SD 363 murid 14 SD Petugas 2 or x 14 SD x 1 kl x 1 hr 28 OH 15,000 420,000
Imunisasi di sekolah (BIAS Imunisasi
Campak)

2 Pengambilan Vaksin Tersedianya 27 kali Dinas Petugas 1 or x 3 kl x 1 hr 3 OH 15,000 45,000

Imunisasi Dasar dan vaksin Kesehatan Imunisasi
Vaksin VAR Ke Imunisasi
Kabupaten Dasar dan
Vaksin VAR di
Puskesmas

3 Pengambilan Vaksin Tersedianya 12 x 6 PP / Puskesmas Petugas PP / 1 or x 6 PP x 1 kl x 1 hr 6 OH 15,000 90,000

Imunisasi Dasar ke vaksin Bidan Desa Bidan Desa
Puskesmas Imunisasi
Dasar di Pustu

III PERBAIKAN a Pelayanan Gizi 1 Pemantauan 1786 Balita 1786 Balita Posyandu Petugas Gizi 2 or x 12 pos x 1 kl x 1 hr 24 OH 15,000 360,000
GIZI penimbangan balita /
distribusi dan
pemberian vitamin A
balita.

2 Surveilans dan 15 Balita 15 Balita 7 desa Petugas Gizi 2 or x 7 ds x 1 kl x 1 hr 14 OH 15,000 210,000

pelacakan gizi buruk BGM

62
 III PERBAIKAN a Pelayanan Gizi
GIZI

RUANG JENIS JENIS RINCIAN VOLUME BIAYA

NO SASARAN TARGET LOKASI PELAKSANA H. SATUAN JUMLAH
LINGKUP PELAYANAN KEGIATAN KEGIATAN KEG
2 Surveilans dan 15 Balita 15 Balita 7 desa Petugas Gizi 2 or x 7 ds x 1 kl x 1 hr 14 OH 15,000
(Rp) 210,000
(Rp)
pelacakan gizi buruk BGM
3 Penggerakan Kadarzi 140 KK 140 KK 7 desa Petugas Gizi 2 or x 7 ds x 1 kl x 1 hr 14 PT 15,000 210,000

IV PENGENDALI a Penyelidikan 1 Kunjungan rumah / Keluarga, 61 kali Desa wilayah Petugas 3 or x 7 kl x 1 hr 1 hr 21 OH 15,000 315,000
AN PENYAKIT Epidemiologi / lapangan dalam Masyara- kat Puskesmas Surveilance
penanggulangan rangka penyelidikan
KLB epidemiologi
penyakit menular.

b Penyelidikan 1 Kunjungan lapangan 2800 KK / 2800 KK 7 desa Petugas 4 or x 7 ds x 1 kl x 2 hr 56 OH 15,000 840,000

Vektor dalam rangka PJB Konteiner / P2DBD
TTU

V KESLING a Pemeriksaan 1 Kunjungan lapangan RT, TTU, 3151 SSD 7 desa Petugas 3 or x 7 ds x 1 kl x 2 hr 42 OH 15,000 630,000
Sanitasi dasar dalam rangka TPM, Sek Kesling
(Jamban sehat, Pemeriksaan dan
Rumah Sehat, pengawasan Sarana
TTU, TPM, Saniasi Dasar
Sekolah

VI PROMKES a Pembinaan Desa 2 Penyuluhan Klp. :

Siaga dan - Tentang Kes. Gigi Ibu Balita di 36 36 Petugas Kes 2 or x 6 pos x 1 kl x 1 hr 12 OH 15,000 180,000
UKBM Masyarakat Posyandu Posyandu Posyandu Gilut dan
Promkes
(Poskesdes,Posy
andu)

63
 RUANG JENIS JENIS RINCIAN VOLUME BIAYA
NO SASARAN TARGET LOKASI PELAKSANA H. SATUAN JUMLAH
LINGKUP PELAYANAN KEGIATAN KEGIATAN KEG
(Rp) (Rp)
B PENYELENGGARAAN MANAJEMEN
a Penggerakan 1 Penggalangan Pemegang 8 Kali Pusk Tim
Pelaksanaan (P2) Kerjasama Lintas Program / Manajemen
/ Lokakarya Program / Evaluasi Pusktu / Bidan Pusk
Mini Program Poskesdes

- Snack : 38 or x 1 kl x 1 ktk 38 Ktk 5,000 190,000

- Nasi : 38 or x 1 kl x 1 ktk 38 Ktk 14,000 532,000

- Pengganti transport 10 or x 1 kl x 1 hr 10 OH 15,000 150,000

Petugas Pustu/Bidan
Poskesdes ke
Puskesmas

D. PEMELIHARAAN RINGAN PUSKESMAS

J U M LAH 6,197,000

Semarapura, 04 Agustus 2011

Kepala Dinas Kesehatan Kepala UPT Puskesmas Dawan I,
Kabupaten Klungkung,

64
 RUANG JENIS JENIS RINCIAN VOLUME BIAYA
NO SASARAN TARGET LOKASI PELAKSANA H. SATUAN JUMLAH
LINGKUP PELAYANAN KEGIATAN KEGIATAN KEG
(Rp) (Rp)

Dr. I Gusti Ngurah Agung Swastika Dr. I Nyoman Adiputra

NIP. 19580405 198412 1 002 NIP. 19621204 198803 1 013

65
UPT. PUSKESMAS DAWAN I SEPTEMBER TAHUN 2011 (7)
JADWAL KEGIATAN / MINGGU
KET
I II III IV

XXX XXX XXX

XXX XXX

XXX XXX
XXX XXX XXX

XXX XXX

XXX XXX XXX

66
JADWAL KEGIATAN / MINGGU
KET
I II III IV

XXX XXX

XXX XXX XXX

XXX XXX

XXX XXX XXX

XXX XXX

XXX XXX XXX

67
JADWAL KEGIATAN / MINGGU
KET
I II III IV

XXX XXX

XXX XXX XXX

XXX XXX XXX

XXX XXX

XXX XXX XXX

68
 JADWAL KEGIATAN / MINGGU
KET
I II III IV

XXX XXX

XXX XXX XXX

XXX XXX

XXX XXX XXX

04 Agustus 2011
Kepala UPT Puskesmas Dawan I,

69
 JADWAL KEGIATAN / MINGGU
KET
I II III IV

Dr. I Nyoman Adiputra

NIP. 19621204 198803 1 013

70
 POA BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN ( BOK ) UPT. PUSKESMAS DAWAN I OKTOBER TAHUN 201
RUANG JENIS JENIS RINCIAN VOLUME BIAYA
NO SASARAN TARGET LOKASI PELAKSANA H. SATUAN JUMLAH
LINGKUP PELAYANAN KEGIATAN KEGIATAN KEG
(Rp) (Rp)
A. UPAYA KESEHATAN
I KIA / KB a Pemeriksaan 1 Kunjungan Kelas 398 Bumil 398 Bumil 7 desa Petugas KIA 2 or x 7 ds x 1 kl x 1 hr 14 OH 15,000 210,000
Kehamilan Bumil

b Pelayanan Ibu 1 Kunjungan rumah 380 Bufas 380 Bufas 7 desa Petugas KIA 2 or x 7 ds x 1 kl x 1 hr 14 OH 15,000 210,000
nifas Bufas

c Pelayanan Kes 1 Kunjungan rumah 362 Neonatus 362 7 desa Petugas KIA 2 or x 7 ds x 1 kl x 1 hr 14 OH 15,000 210,000
Neonatus Neonatus Neonatus

d Pelayanan Kes. 1 Kunjungan Kelas Ibu Ibu Balita 7 Poskesdes 7 desa Petugas KIA 2 or x 7 ds x 1 kl x 1 hr 14 OH 15,000 210,000
Balita
Balita
e Upaya Kes Anak 1 Penyuluhan :
Sekolah - Penyuluhan Kes Gigi 1309 Murid 1309 murid 14 SD Pet 2 or x 14 SD x 1 kl x 1 hr 28 OH 15,000 420,000
dan Mulut SD UKS/UKGS +
Promkes
- Penyuluhan penyakit 678 Murid SD 678 murid 14 SD Petugas P2 2 or x 14 SD x 1 kl x 1 hr 28 OH 15,000 420,000
DBD DBD

- Penyuluhan Kes 300 Murid SMP, 300 murid 3 Sek Petugas Kes 2 or x 3 sek x 1 kl x 1 hr 6 OH 15,000 90,000
Mata SMA Indera dan
Promkes
f Upaya Kes 1 Penyuluhan 300 Anak 300 siswa 2 SMP, 1 Petugas Kes 3 or x 3 sek x 1 kl x 1 hr 9 OH 15,000 135,000
Reproduksi Remaja di SMA Remaja,
Remaja SMP dan SMA dokter,
promkes

71
 RUANG JENIS JENIS RINCIAN VOLUME BIAYA
NO SASARAN TARGET LOKASI PELAKSANA H. SATUAN JUMLAH
LINGKUP PELAYANAN KEGIATAN KEGIATAN KEG
(Rp) (Rp)
II IMUNISASI a Pelayanan 1 Sweeping Imunisasi / 72 Bayi 72 Bayi 7 desa Petugas 3 or x 7 ds x 1 kl x 1 hr 21 OH 15,000 315,000
Imunisasi kunjungan rumah Imunisasi

2 Pengambilan Vaksin Tersedianya 27 kali Dinas Petugas 1 or x 3 kl x 1 hr 3 OH 15,000 45,000

Imunisasi Dasar dan vaksin Kesehatan Imunisasi
Vaksin VAR Ke Imunisasi
Kabupaten Dasar dan
Vaksin VAR di
Puskesmas

3 Pengambilan Vaksin Tersedianya 12 x 6 PP / Puskesmas Petugas PP / 1 or x 6 PP x 1 kl x 1 hr 6 OH 15,000 90,000

Imunisasi Dasar ke vaksin Bidan Desa Bidan Desa
Puskesmas Imunisasi
Dasar di Pustu

III PERBAIKAN a Pelayanan Gizi 1 Pemantauan 1786 Balita 1786 Balita Posyandu Petugas Gizi 2 or x 12 pos x 1 kl x 1 hr 24 OH 15,000 360,000
GIZI penimbangan balita /
distribusi dan
pemberian vitamin A
balita.

2 Penggerakan ASI 398 Bumil / 398 Bumil / 7 desa Petugas Gizi 2 or x 7 ds x 1 kl x 1 hr 14 OH 15,000 210,000
Eksklusif Bufas Bufas

b Penanggulangan 1 Kunjungan / 42 Balita (Gizi 42 Balita, 7 desa Petugas Gizi 2 or x 7 ds x 1 kl x 1 hr 14 OH 15,000 210,000
gizi kurang dan pendampingan kasus. kurang / Gizi 11 Bumil
gizi buruk, serta buruk), 11 KEK
Ibu hamil KEK Bumil KEK

72
 III PERBAIKAN
GIZI

RUANG JENIS JENIS RINCIAN VOLUME BIAYA

NO SASARAN TARGET LOKASI PELAKSANA H. SATUAN JUMLAH
LINGKUP PELAYANAN KEGIATAN KEGIATAN KEG
b Penanggulangan 1 Kunjungan / 42 Balita (Gizi 42 Balita, 7 desa Petugas Gizi 2 or x 7 ds x 1 kl x 1 hr 14 OH 15,000
(Rp) 210,000
(Rp)
gizi kurang dan pendampingan kasus. kurang / Gizi 11 Bumil
gizi buruk, serta buruk), 11 KEK
Ibu hamil KEK Bumil KEK

IV PENGENDALI a Penemuan kasus 1 Kunjungan rumah :

AN PENYAKIT penyakit dan
tatalaksana. - Pengumpulan pot 144 Susp 144 susp 7 desa Petugas 2 or x 7 ds x 1 kl x 1 hr 14 OH 15,000 210,000
sputum susp pend Penderita TB pend TB P2TB
TB
- Pengawasan Minum 14 Penderita 14 Pend TB 7 desa Petugas 1 or x 7 ds x 1 kl x 1 hr 7 OH 15,000 105,000
Obat Penderita TB TB P2TB

b Penyelidikan 1 Kunjungan rumah / Keluarga, 61 kali Desa wilayah Petugas 3 or x 7 kl x 1 hr 1 hr 21 OH 15,000 315,000
Epidemiologi / lapangan dalam Masyara- kat Puskesmas Surveilance
penanggulangan rangka penyelidikan
KLB epidemiologi
penyakit menular.

2 Kunjungan lapangan 3 Lagun 3 Lagun Kusamba, Kp Petugas P2 3 or x 3 ds x 1 kl x 1 hr 9 OH 15,000 135,000

pemantauan lagun Kusamba, Malaria
Pesinggahan

V KESLING a Pemeriksaan 1 Kunjungan lapangan RT, TTU, 3151 SSD 7 desa Petugas 3 or x 7 ds x 1 kl x 2 hr 42 OH 15,000 630,000
Sanitasi dasar dalam rangka TPM, Sek Kesling
(Jamban sehat, Pemeriksaan dan
Rumah Sehat, pengawasan Sarana
TTU, TPM, Saniasi Dasar
Sekolah

73
 RUANG JENIS JENIS RINCIAN VOLUME BIAYA
NO
V KESLING a Pemeriksaan 1 Kunjungan lapangan RT,SASARAN
TTU, 3151 SSD 7 LOKASI
TARGET
desa Petugas
PELAKSANA
3 or x 7 ds x 1 kl x 2 hr 42 OH 15,000
H. SATUAN 630,000
JUMLAH
LINGKUP Sanitasi
PELAYANAN dasar dalam
KEGIATAN rangka TPM, Sek Kesling KEGIATAN KEG
(Jamban sehat, Pemeriksaan dan (Rp) (Rp)
Rumah Sehat, pengawasan Sarana
TTU, TPM, Saniasi Dasar
Sekolah

VI PROMKES a Rumah Tangga 1 Pendataan 210 KK/ desa 210 KK/ 7 desa Petugas 3 or x 3 ds x 1 kl x 5 hr 45 OH 15,000 675,000
ber PHBS (1470 KK) desa (1470 Promkes
KK)

B. PENUNJANG PELAYANAN KESEHATAN

I Rapat a Rapat 1 Rapat Koordinasi Lintas sektor 2 Kali Pusk Lintas sektor
Koordinasi Koordinasi Lintas Sektor terkait terkait terkait
Lintas Sektor

- Snack : 37 or x 1 kl x 1 ktk 37 Ktk 5,000 185,000

- Nasi : 37 or x 1 kl x 1 ktk 37 Ktk 14,000 518,000

- Pengganti transport 32 or x 1 kl x 1 hr 32 OH 15,000 480,000

Petugas Lintas
Sektor terkait

C. PENYELENGGARAAN MANAJEMEN

74
 RUANG JENIS JENIS RINCIAN VOLUME BIAYA
NO SASARAN TARGET LOKASI PELAKSANA H. SATUAN JUMLAH
LINGKUP PELAYANAN KEGIATAN KEGIATAN KEG
(Rp) (Rp)
a Penggerakan 1 Penggalangan Pemegang 8 Kali Pusk Tim
Pelaksanaan (P2) Kerjasama Lintas Program / Manajemen
/ Lokakarya Program / Evaluasi Pusktu / Bidan Pusk
Mini Program Poskesdes

- Snack : 38 or x 1 kl x 1 ktk 38 Ktk 5,000 190,000

- Nasi : 38 or x 1 kl x 1 ktk 38 Ktk 14,000 532,000

- Pengganti transport 10 or x 1 kl x 1 hr 10 OH 15,000 150,000

Petugas Pustu/Bidan
Poskesdes ke
Puskesmas

D. PEMELIHARAAN RINGAN PUSKESMAS

J U M LAH 7,260,000

Semarapura, 04 September 2011

Kepala Dinas Kesehatan Kepala UPT Puskesmas Dawan I,
Kabupaten Klungkung,

Dr. I Gusti Ngurah Agung Swastika Dr. I Nyoman Adiputra

75
 RUANG JENIS JENIS RINCIAN VOLUME BIAYA
NO SASARAN TARGET LOKASI PELAKSANA H. SATUAN JUMLAH
LINGKUP PELAYANAN KEGIATAN KEGIATAN KEG
(Rp) (Rp)
NIP. 19580405 198412 1 002 NIP. 19621204 198803 1 013

76
K ) UPT. PUSKESMAS DAWAN I OKTOBER TAHUN 2011
JADWAL KEGIATAN / MINGGU
KET
I II III IV

XXX XXX
XXX XXX XXX

XXX XXX
XXX XXX XXX

XXX XXX

XXX XXX

XXX XXX

XXX XXX

77
JADWAL KEGIATAN / MINGGU
KET
I II III IV

XXX XXX XXX

XXX XXX XXX XXX

XXX XXX XXX XXX

XXX XXX XXX XXX

XXX XXX
XXX XXX XXX XXX

78
JADWAL KEGIATAN / MINGGU
KET
I II III IV

XXX XXX

XXX XXX

XXX XXX XXX XXX

XXX XXX XXX XXX

XXX XXX XXX XXX

79
JADWAL KEGIATAN / MINGGU
KET
I II III IV

XXX XXX XXX XXX

XXX

XXX

XXX

80
 JADWAL KEGIATAN / MINGGU
KET
I II III IV

XXX

XXX

XXX

04 September 2011
Kepala UPT Puskesmas Dawan I,

Dr. I Nyoman Adiputra

81
 JADWAL KEGIATAN / MINGGU
KET
I II III IV

NIP. 19621204 198803 1 013

82
 POA BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN ( BOK ) UPT. PUSKESMAS DAWAN I NOVEMBER TAHUN 2011
RUANG JENIS JENIS RINCIAN VOLUME BIAYA
NO SASARAN TARGET LOKASI PELAKSANA H. SATUAN JUMLAH
LINGKUP PELAYANAN KEGIATAN KEGIATAN KEG
(Rp) (Rp)
A. UPAYA KESEHATAN
I KIA / KB a Pemeriksaan 1 Pelaksanaan P4K 398 Bumil dan 398 Bumil 7 desa Petugas KIA 2 or x 7 ds x 1 kl x 1 hr 14 OH 15,000 210,000
Kehamilan Keluarga

2 Sweeping / 39 Bumil 39 Bumil 7 desa Petugas KIA 2 or x 7 ds x 1 kl x 1 hr 14 OH 15,000 210,000

kunjungan rumah

3 Kunjungan Kelas 398 Bumil 398 Bumil 7 desa Petugas KIA 2 or x 7 ds x 1 kl x 1 hr 14 OH 15,000 210,000
Bumil

b Pelayanan Kes 1 Pendataan Bayi 362 Bayi 362 Bayi 7 desa Petugas KIA 2 or x 7 ds x 1 kl x 2 hr 28 OH 15,000 420,000
Bayi

2 Kunjungan rumah 362 Bayi 362 Bayi 7 desa Petugas KIA 2 or x 7 ds x 1 kl x 1 hr 14 OH 15,000 210,000
Bayi

c Pelayanan Kes 1 Kunjungan rumah 1786 Balita 1786 Balita 7 desa Petugas KIA 2 or x 7 ds x 1 kl x 1 hr 14 OH 15,000 210,000
Balita Balita

d Upaya Kes Anak 1 Pemantauan Kantin/ 14 Petugas 14 kantin/ 14 SD Pet UKS + 2 or x 14 SD x 1 kl x 1 hr 28 OH 15,000 420,000
Warung Sekolah. Kantin/ warung sek Kesling
Sekolah
Warung
sekolah

2 Penyuluhan :

83
 RUANG JENIS JENIS RINCIAN VOLUME BIAYA
NO SASARAN TARGET LOKASI PELAKSANA H. SATUAN JUMLAH
LINGKUP PELAYANAN KEGIATAN KEGIATAN KEG
(Rp) (Rp)
- Penyuluhan Kes Gigi 309 Murid TK 309 murid 7 TK Pet 2 or x 7 TK x 1 kl x 1 hr 14 OH 15,000 210,000
dan Mulut UKS/UKGS +
Promkes
- Penyuluhan Kes 678 Murid SD 678 murid 14 SD Petugas Kes 2 or x 14 SD x 1 kl x 1 hr 28 OH 15,000 420,000
Mata Indera dan
Promkes
II IMUNISASI a Pelayanan 1 Pelayanan Imunisasi 1111 Anak SD 1111 murid 14 SD Petugas 3 or x 14 SD x 1 kl x 1 hr 42 OH 15,000 630,000
Imunisasi di sekolah (BIAS Imunisasi
Rutin)

2 Pengambilan Vaksin Tersedianya 27 kali Dinas Petugas 1 or x 3 kl x 1 hr 3 OH 15,000 45,000

Imunisasi Dasar dan vaksin Kesehatan Imunisasi
Vaksin VAR Ke Imunisasi
Kabupaten Dasar dan
Vaksin VAR di
Puskesmas

3 Pengambilan Vaksin Tersedianya 12 x 6 PP / Puskesmas Petugas PP / 1 or x 6 PP x 1 kl x 1 hr 6 OH 15,000 90,000

Imunisasi Dasar ke vaksin Bidan Desa Bidan Desa
Puskesmas Imunisasi
Dasar di Pustu

III PERBAIKAN a Pelayanan Gizi 1 Surveilans dan 15 Balita 15 Balita 7 desa Petugas Gizi 2 or x 7 ds x 1 kl x 1 hr 14 OH 15,000 210,000
GIZI pelacakan gizi buruk BGM
b Penanggulangan 1 Kunjungan / 42 Balita (Gizi 42 Balita, 7 desa Petugas Gizi 2 or x 7 ds x 1 kl x 1 hr 14 OH 15,000 210,000
gizi kurang dan pendampingan kasus. kurang / Gizi 11 Bumil
gizi buruk, serta buruk), 11 KEK
Ibu hamil KEK Bumil KEK

84
 RUANG
III PERBAIKAN JENIS JENIS RINCIAN VOLUME BIAYA
NO GIZI SASARAN TARGET LOKASI PELAKSANA H. SATUAN JUMLAH
LINGKUP PELAYANAN KEGIATAN KEGIATAN KEG
b Penanggulangan 1 Kunjungan / 42 Balita (Gizi 42 Balita, 7 desa Petugas Gizi 2 or x 7 ds x 1 kl x 1 hr 14 OH 15,000
(Rp) 210,000
(Rp)
gizi kurang dan pendampingan kasus. kurang / Gizi 11 Bumil
gizi buruk, serta buruk), 11 KEK
Ibu hamil KEK Bumil KEK

IV PENGENDALI a Penemuan kasus 1 Pelacakan di

AN PENYAKIT penyakit dan lapangan :
tatalaksana.
- Kasus penyakit Diare 547 kasus 547 kasus 7 desa Petugas P2 2 or x 7 ds x 1 kl x 1 hr 14 OH 15,000 210,000
Diare

- Kasus penyakit Balita 213 kasus 7 desa Petugas 2 or x 7 ds x 1 kl x 1 hr 14 OH 15,000 210,000

Pneumonia P2SPA

b Penyelidikan 1 Kunjungan rumah / Keluarga, 61 kali Desa wilayah Petugas 3 or x 7 kl x 1 hr 1 hr 21 OH 15,000 315,000
Epidemiologi / lapangan dalam Masyara- kat Puskesmas Surveilance
penanggulangan rangka penyelidikan
KLB epidemiologi
penyakit menular.

2 Penemuan kasus non kasus 1 kasus 7 desa Petugas 2 or x 7 ds x 1 kl x 1 hr 14 OH 15,000 210,000

Polio AFP Penderita Surveilance
panas dengan
lumpuh layuh

c Pemberantasan 1 Kunjungan lapangan 3 Lagun 3 Lagun Kusamba, Kp Petugas P2 3 or x 3 ds x 1 kl x 1 hr 9 OH 15,000 135,000

Vektor dalam rangka Kusamba, Malaria
pemeriksaan lumut. Pesinggahan

85
 RUANG JENIS JENIS RINCIAN VOLUME BIAYA
NO SASARAN H. SATUAN JUMLAH
c Pemberantasan 1 Kunjungan lapangan 3 Lagun 3 TARGET
Lagun LOKASIKp Petugas
Kusamba, PELAKSANA
P2 3 or x 3 ds x 1 kl x 1 hr 9 OH 15,000 135,000
LINGKUP PELAYANAN KEGIATAN Kusamba, KEGIATAN KEG
Vektor dalam rangka Malaria (Rp)
Pesinggahan (Rp)
pemeriksaan lumut.

V KESLING a Pemeriksaan 1 Kunjungan lapangan RT, TTU, 3151 SSD 7 desa Petugas 3 or x 7 ds x 1 kl x 2 hr 42 OH 15,000 630,000
Sanitasi dasar dalam rangka TPM, Sek Kesling
(Jamban sehat, Pemeriksaan dan
Rumah Sehat, pengawasan Sarana
TTU, TPM, Saniasi Dasar
Sekolah

VI PROMKES a Rumah Tangga 1 Pendataan 210 KK/ desa 210 KK/ 7 desa Petugas 3 or x 4 ds x 1 kl x 5 hr 60 OH 15,000 900,000
ber PHBS (1470 KK) desa (1470 Promkes
KK)

b Pembinaan Desa 1 Pembinaan kader 7 desa 7 desa 7 desa Petugas 3 or x 7 ds x 1 kl x 2 hr 42 OH 15,000 630,000
Siaga dan desa Siaga / Promkes
UKBM Poskesdes.
(Poskesdes,
Posyandu).

2 Penyuluhan Klp. :
B. PENUNJANG PELAYANAN KESEHATAN
C. PENYELENGGARAAN MANAJEMEN
D. PEMELIHARAAN RINGAN PUSKESMAS
J U M LAH 6,945,000

86
 RUANG JENIS JENIS RINCIAN VOLUME BIAYA
NO SASARAN TARGET LOKASI PELAKSANA H. SATUAN JUMLAH
LINGKUP PELAYANAN KEGIATAN KEGIATAN KEG
(Rp) (Rp)
Semarapura, 04 Oktober 2011
Kepala Dinas Kesehatan Kepala UPT Puskesmas Dawan I,
Kabupaten Klungkung,

Dr. I Gusti Ngurah Agung Swastika Dr. I Nyoman Adiputra

NIP. 19580405 198412 1 002 NIP. 19621204 198803 1 013

87
) UPT. PUSKESMAS DAWAN I NOVEMBER TAHUN 2011 (
JADWAL KEGIATAN / MINGGU
I II III IV

XXX XXX XXX

XXX XXX
XXX XXX XXX

XXX XXX
XXX XXX XXX

XXX XXX

XXX XXX

88
JADWAL KEGIATAN / MINGGU
I II III IV

XXX XXX

XXX XXX

XXX XXX

XXX XXX XXX XXX

XXX XXX XXX XXX

XXX XXX XXX XXX

XXX XXX XXX XXX

XXX XXX XXX XXX

XXX XXX XXX XXX

89
JADWAL KEGIATAN / MINGGU
I II III IV

XXX XXX

XXX XXX

XXX XXX

XXX XXX XXX XXX

XXX XXX XXX XXX

XXX XXX

XXX XXX XXX XXX

90
JADWAL KEGIATAN / MINGGU
I II III IV

XXX XXX XXX XXX

XXX XXX

XXX XXX

XXX XXX

91
 JADWAL KEGIATAN / MINGGU
I II III IV

04 Oktober 2011
Kepala UPT Puskesmas Dawan I,

Dr. I Nyoman Adiputra

NIP. 19621204 198803 1 013

92
 POA BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN ( BOK ) UPT. PUSKESMAS DAWAN I DESEMBER TAHUN 201
RUANG JENIS JENIS RINCIAN VOLUME BIAYA
NO SASARAN TARGET LOKASI PELAKSANA H. SATUAN JUMLAH
LINGKUP PELAYANAN KEGIATAN KEGIATAN KEG
(Rp) (Rp)
A. UPAYA KESEHATAN
I KIA / KB a Pemeriksaan 1 Pemantauan Kantong 7 Poskesdes 7 Poskesdes 7 desa Petugas KIA 2 or x 7 ds x 1 kl x 1 hr 14 OH 15,000 210,000
Kehamilan. Persalinan

2 Kunjungan Kelas 398 Bumil 398 Bumil 7 desa Petugas KIA 2 or x 7 ds x 1 kl x 1 hr 14 OH 15,000 210,000
Bumil

II IMUNISASI a Pelayanan 1 Pelayanan di 4601 WUS 4601 WUS 7 desa Petugas 3 or x 7 ds x 1 kl x 1 hr 21 OH 15,000 315,000
Imunisasi Posyandu Imunisasi Imunisasi
TT WUS

2 Pengambilan Vaksin Tersedianya 27 kali Dinas Petugas 1 or x 3 kl x 1 hr 3 OH 15,000 45,000

Imunisasi Dasar dan vaksin Kesehatan Imunisasi
Vaksin VAR Ke Imunisasi
Kabupaten Dasar dan
Vaksin VAR di
Puskesmas

3 Pengambilan Vaksin Tersedianya 12 x 6 PP / Puskesmas Petugas PP / 1 or x 6 PP x 1 kl x 1 hr 6 OH 15,000 90,000

Imunisasi Dasar ke vaksin Bidan Desa Bidan Desa
Puskesmas Imunisasi
Dasar di Pustu

93
 RUANG JENIS JENIS RINCIAN VOLUME BIAYA
NO SASARAN TARGET LOKASI PELAKSANA H. SATUAN JUMLAH
LINGKUP PELAYANAN KEGIATAN KEGIATAN KEG
(Rp) (Rp)
III PENGENDALI a Penyelidikan 1 Kunjungan rumah / Keluarga, 61 kali Desa wilayah Petugas 3 or x 7 kl x 1 hr 1 hr 21 OH 15,000 315,000
AN PENYAKIT Epidemiologi / lapangan dalam Masyara- kat Puskesmas Surveilance
penanggulangan rangka penyelidikan
KLB epidemiologi
penyakit menular.

b Penyelidikan 1 Kunjungan lapangan 2800 KK / 2800 KK 7 desa Petugas 4 or x 7 ds x 1 kl x 2 hr 56 OH 15,000 840,000

Vektor dalam rangka PJB Konteiner / P2DBD
TTU

IV KESLING a Pemeriksaan 1 Kunjungan lapangan RT, TTU, 3151 SSD 7 desa Petugas 3 or x 7 ds x 1 kl x 2 hr 42 OH 15,000 630,000
Sanitasi dasar dalam rangka TPM, Sek Kesling
(Jamban sehat, Pemeriksaan dan
Rumah Sehat, pengawasan Sarana
TTU, TPM, Saniasi Dasar
Sekolah

2 Penyuluhan Klp. :
- Tentang Kes. Gigi Ibu Balita di 36 36 Petugas Kes 2 or x 6 pos x 1 kl x 1 hr 12 OH 15,000 180,000
Masyarakat Posyandu Posyandu Posyandu Gilut dan
Promkes

B. PENUNJANG PELAYANAN KESEHATAN

C. PENYELENGGARAAN MANAJEMEN

94
 RUANG JENIS JENIS RINCIAN VOLUME BIAYA
NO SASARAN TARGET LOKASI PELAKSANA H. SATUAN JUMLAH
LINGKUP PELAYANAN KEGIATAN KEGIATAN KEG
(Rp) (Rp)
a Pengawasan, 1 Rapat Penilaian Pemegang 1 Kali Pusk Tim
Pengendalian Kinerja Puskesmas Program / Manajemen
dan Penilaian Pusktu / Bidan Pusk
(P3) Poskesdes

- Snack : 38 or x 1 kl x 1 ktk 38 Ktk 5,000 190,000

- Nasi : 38 or x 1 kl x 1 ktk 38 Ktk 14,000 532,000

- Pengganti transport 10 or x 1 kl x 1 hr 10 OH 15,000 150,000

Petugas Pustu/Bidan
Poskesdes ke
Puskesmas

D. PEMELIHARAAN RINGAN PUSKESMAS

J U M LAH 3,707,000

Semarapura, 04 November 2011

Kepala Dinas Kesehatan Kepala UPT Puskesmas Dawan I,
Kabupaten Klungkung,

Dr. I Gusti Ngurah Agung Swastika Dr. I Nyoman Adiputra

NIP. 19580405 198412 1 002 NIP. 19621204 198803 1 013

95
K ) UPT. PUSKESMAS DAWAN I DESEMBER TAHUN 2011
JADWAL KEGIATAN / MINGGU
I II III IV KET

XXX XXX XXX

XXX XXX
XXX XXX XXX

XXX XXX XXX XXX

XXX XXX XXX XXX

96
JADWAL KEGIATAN / MINGGU
I II III IV KET

XXX XXX XXX XXX

XXX XXX XXX XXX

XXX XXX XXX XXX

XXX XXX

97
 JADWAL KEGIATAN / MINGGU
I II III IV KET

XXX

XXX

XXX

04 November 2011
Kepala UPT Puskesmas Dawan I,

Dr. I Nyoman Adiputra

NIP. 19621204 198803 1 013

98
TA
N
(R RENCANA USULAN
UK
) UPT
PR
OGNO
RA
UPAYA KESEHATAN JENIS KEGIATAN

M1 1 3
GIZ
I UKM ESENSIAL
A

Page 99
NO UPAYA KESEHATAN JENIS KEGIATAN

1 Kesehatan Lingkungan 1. Melakukan STBM

2.infeksi sarana Tempat Pengelolaan Makanan

(TPM

3. Inspeksi sarana air bersih

( SAB ).

Page 100
NO UPAYA KESEHATAN JENIS KEGIATAN

4. Pengawasan depot air minum

5 .Inspeksi sanitasi TTU

6. Survey jentik nyamuk dan pembagian bubuk

abate

Page 101
NO UPAYA KESEHATAN JENIS KEGIATAN

7. Survey Rumah Sehat

TOTAL
4

KEPALA PUSKESMAS LANGARA

HAIRUNISAI,SKM

Page 102
RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) PROGRAM KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS LANGARA TAHUN 2018

PENANGGUNG KEBUTUHAN
SASARAN TARGET
TUJUAN JAWAB SUMBER DAYA

4 5 6 7 8

Page 103
 PENANGGUNG KEBUTUHAN
SASARAN TARGET
TUJUAN JAWAB SUMBER DAYA

untuk meningkatkan cakupan jamban sehat

masyarakat Petugas Kesling D3 kesling

pemeriksaan sarana sanitasi Tempat

Pengelolaan makanan
5-10 TPM di
pengelolah TPM
Tiap Desa x Petugas Kesling D3 kesling
dan karyawan
2org

Mengetahui resiko pencemaran di titik SAB

sarana Air Bersih 7 desa x 2 blan Petugas Kesling D3 kesling

Page 104
 PENANGGUNG KEBUTUHAN
SASARAN TARGET
TUJUAN JAWAB SUMBER DAYA

Pemeriksaan Simple air yang hygenis

pemilik dan
10 DAM Petugas Kesling D3 kesling
karyawan

Mengetahui kebersihan sarana sanitasi dasar

di TTU
5- 10 TTU di
pengelolah TTU
tiap desa x 2 Petugas Kesling D3 kesling
dan karyawan
0rg

Mencegah penyakit DBD dan Malarria

masyarakat 16 desa Petugas kesling D3 kesling

Page 105
 PENANGGUNG KEBUTUHAN
SASARAN TARGET
TUJUAN JAWAB SUMBER DAYA

Untuk mengetahui rumah yang memenuhi

syarat kesehatan
rumah di
rumah,
semua desa Petugas Kesling D3 kesling
masyarakat
esdd

Page 106
ATAN LINGKUNGAN

018

LOKASI KEBUTUHAN INDIKATOR SUMBER

MITRA KERJA WAKTU
PELAKSANAAN ANGGARAN KINERJA PEMBIAYAAN
PELAKSANAAN

9 10 12 13 14

Page 107
 LOKASI KEBUTUHAN INDIKATOR SUMBER
MITRA KERJA WAKTU
PELAKSANAAN ANGGARAN KINERJA PEMBIAYAAN
PELAKSANAAN

pengelolah Semua Desa SPM APBD BOK

pengelolah Semua Desa maret, agustus, 4,000,000 SPM APBD BOK

pemilik 7 desa juni, september 1,400,000 SPM APBD BOK

Page 108
 LOKASI KEBUTUHAN INDIKATOR SUMBER
MITRA KERJA WAKTU
PELAKSANAAN ANGGARAN KINERJA PEMBIAYAAN
PELAKSANAAN

pengelolah 10 desa april, oktobrr, 2,000.000 SPM APBD BOK

pengelolah 16 desa FEBRUARI, JULI 3,100,000 SPM APBD BOK

kader Semua Desa mei dan november 3,100,000 SPM APBD BOK

Page 109
 LOKASI KEBUTUHAN INDIKATOR SUMBER
MITRA KERJA WAKTU
PELAKSANAAN ANGGARAN KINERJA PEMBIAYAAN
PELAKSANAAN

kader Semua Desa feb,juli, september 4,650,000 spm APBD BOK

21.350.00

Langara, Desember 2017

Programer Kesling

SYAMSINAR TAHIR, AMKL

Nip. 19920624 201512 2 001

Page 110
TA
N
(R RENCANA USULAN KE
UK
) UPT
PR
OGNO
RA
UPAYA KESEHATAN JENIS KEGIATAN

M1 1 3
GIZ1

I
UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN

a KESEHATAN GIGI 1) Penyuluhan Kesehatan Gigi dan Mulut di TK

DAN MULUT dan Sekolah Dasar

Page 111
 a KESEHATAN GIGI
DAN MULUT

NO UPAYA KESEHATAN JENIS KEGIATAN

2) Penyuluhan Kesehatan gigi dan mulut di

masyarakat

3) Demo sikat Gigi Massal

4) Penjaringan dan Pemeriksaan Kesehatan Gigi

dan Mulut

Page 112
NO UPAYA KESEHATAN JENIS KEGIATAN

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Langara

Hairunisai, SKM
Nip: 19700607 199203 2 001

Page 113
RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) PROGRAM KESEHATAN GIG

UPTD PUSKESMAS LANGARA TAHUN 2018

PENANGGUNG KEBUTUHAN
SASARAN TARGET
TUJUAN JAWAB SUMBER DAYA

4 5 6 7 8

Untuk mengetahui cara sikat gigi yang baik dan

benar
Siswa/Siswi TK
dan SD Kelas 1 100% Petugas UKGS
dari 9 SD

Page 114
 PENANGGUNG KEBUTUHAN
SASARAN TARGET
TUJUAN JAWAB SUMBER DAYA

Untuk mengetahui pentingnya menjaga kesehatan

gigi dan mulut Individu,
Keluarga, 16 Desa Petugas UKGS
kelompok
masyarakat

Untuk mengetahui cara sikat gigi yang baik dan

benar
Siswa/Siswi SD
Kelas 1 dari 9 100% Petugas UKGS
SD

Untuk Mengetahui Indeks OHI-S

Siswa/ Siswi
SD,SMP,SMU 100% Petugas UKGS
16 Sekolah

Page 115
N GIGI DAN MULUT

LOKASI
WAKTU KEBUTUHAN SUMBER
MITRA KERJA PELAKSANAA INDIKATOR KINERJA
PELAKSANAA ANGGARAN PEMBIAYAAN
N
N
9 10 11 12 13 14

Institusi
Maret APBD BOK
Pendidikan

Page 116
 LOKASI
WAKTU KEBUTUHAN SUMBER
MITRA KERJA PELAKSANAA INDIKATOR KINERJA
PELAKSANAA ANGGARAN PEMBIAYAAN
N
N

Posyandu April APBD BOK

Institusi
September APBD BOK
Pendidikan

Institusi
Agustus APBD BOK
Pendidikan

Page 117
 LOKASI
WAKTU KEBUTUHAN SUMBER
MITRA KERJA PELAKSANAA INDIKATOR KINERJA
PELAKSANAA ANGGARAN PEMBIAYAAN
N
N

Langara, Desember 2017

Programer Kesgimul

Yuli Yanti, AMKG

Nip. 19880817 201512 2 001

Page 118