FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

DATA PASIEN

A. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Ny.H
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 83 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Kristen
Suku Bangsa : Batak
Pendidikan : SMA
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Pelangi No. 1 Ciputat Timur
Sumber biaya : BPJS
Sumber informasi : Pasien

B. PENGKAJIAN PRIMER:
1. Airway (jalan nafas)
(✓) Paten
( ) Tidak Paten (( ) Snoring ( ) Gargling ( )Stridor ( )Benda Asing) Lain – lain

2. Breathing
a. Inspeksi (bentuk dada/simetris, pola nafas, bantuan nafas, dll)
Nasal Kanul Oksigen 3 L/menit

b. Palpasi ( fremitus, dll)

Tidak ada nyeri tekan

c. Perkusi (sonor, hypersonor, dll)

Timpani

d. Auskultasi (suara nafas)

Vesikuler

3. Circulation
a. Vital sign:
1) Tekanan darah : 130/70 mmHg
2) Nadi : 79x/mnt
3) Suhu : 36,1oC
4) Respirasi : 24x/mnt
b. Capilarry refill : < 3 detik
c. Akral : (✓) Hangat ( ) Dingin , Pucat : ( ) Ya ( ) Tidak;
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Cianosis : ( ) Ya ( ) Tidak

4. Disability
a. GCS
E: 4 V: 5 M: 6
b. Pupil : Isokor
c. Gangguan motorik : Tidak ada
d. Gangguan sensorik : Tidak ada

5. Exposure
Pengkajian Nyeri :
Apakah ada nyeri : (✓) Ya, skor nyeri 9 ( ) Tidak
Lokasi Nyeri : Bagian pinggul
Tingkat Nyeri : ( ) Nyeri Ringan ( ) Nyeri Sedang (✓) Nyeri Berat
Penjajaran Nyeri : ( ) Ya, Sebutkan ...................... (✓) Tidak
Tipe : (✓) Akut ( ) Kronik
Deskripsi/ Karakter: Nyeri seperti ditusuk-tusuk
Frekuensi : ( ) Jarang (✓) Hilang Timbul ( ) Terus Menerus
Lama Nyeri : Hanya saat digerakkan
Onset : .................................................................................
Faktor yang memperkuat/ memperingan : Bergerak/ tidak bergerak
Gejala penyerta : tidak ada
Luka : ( ) Ya, Lokasi...................... (✓) Tidak

A. PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA

1. HEALTH PROMOTION
a. Kesehatan Umum:
- Alasan masuk rumah sakit/keluhan utama:
Klien mengatakan pinggang terasa nyeri sekali jika digerakkan

b. Riwayat masa lalu (penyakit, kecelakaan,dll):

Jatuh

c. Riwayat pengobatan
No Nama obat/ jamu Dosis Keterangan
1. -
2. -
3. -

d. Kemampuan mengontrol kesehatan:

- Yang dilakukan bila sakit : Istirahat/ tidur
- Pola hidup (konsumsi/alkohol/olah raga, dll)
Tidak konsumsi alkohol dan rokok senang melakukan olah raga senam aerobik.
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

e. Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan, dll):

Masuk ke Rumah Sakit dengan pembiayaan dari asuransi BPJS

2. ELIMINATION
a. Sistem Urinary
1) Pola pembuangan urine (Frekuensi , jumlah, ketidaknyamanan)
Klien terpasang kateter

2) Riwayat kelainan kandung kemih

Tidak ada

3) Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau)

Jumlah 500cc, warna kuning

4) Distensi kandung kemih/retensi urine

Tidak ada

b. Sistem Gastrointestinal
1) Pola eliminasi
Tidak ada gangguan

2) Konstipasi dan faktor penyebab konstipasi

Tidak ada gangguan

c. Sistem Integument
1) Kulit (integritas kulit / hidrasi/ turgor /warna/suhu)
Intregitas kulit baik, hidrasi baik, turgor kulit elastis, warna kemerahan, suhu
36,1oC

3. ACTIVITY/REST
a. Istirahat/tidur
1) Jam tidur : 22.00
2) Insomnia : Tidak ada
3) Pertolongan untuk merangsang tidur:
b. Aktivitas
1) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
2) Kebiasaan olah raga : Senam Aerobik
3) ADL
a) Makan : 3x sehari
b) Toileting : Mandiri
c) Kebersihan : Mandi 2x sehari
d) Berpakaian : Mandiri
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
4) Bantuan ADL : Tidak ada
5) Kekuatan otot : 5555 5555

2222 4444

c. Cardio respons
1) Penyakit jantung : Tidak ada
2) Edema esktremitas : Tidak ada
3) Tek. vena jugularis : Tidak ada
4) Pemeriksaan jantung
a) Inspeksi : Tidak ada
b) Palpasi : Tidak ada
c) Perkusi : Tidak ada
d) Auskultasi : Tidak ada

d. Pulmonary respon
1) Penyakit sistem nafas : Tidak ada
2) Penggunaan O2 : 3L/menit
3) Kemampuan bernafas : Baik
4) Gangguan pernafasan (batuk, suara nafas, sputum, dll)
Tidak ada

5) Pemeriksaan paru-paru
a) Inspeksi : Dada simetris
b) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
c) Perkusi : Suara Timpani
d) Auskultasi : Suara Vesikuler

4. PERCEPTION/COGNITION
a. Orientasi/kognisi
1) Tingkat pendidikan : SMA
2) Kurang pengetahuan : Tidak
3) Pengetahuan tentang penyakit : Kurang Pengetahuan
4) Orientasi (waktu, tempat, orang) : Baik
b. Sensasi/persepi
1) Riwayat penyakit jantung : Tidak
2) Sakit kepala : Tidak
3) Penggunaan alat bantu : Tidak
4) Penginderaan : Tidak

c. Communication
1) Bahasa yang digunakan : Indonesia
2) Kesulitan berkomunikasi : tidak
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
5. SELF PERCEPTION
a. Self-concept/self-esteem
1) Perasaan cemas/takut : Ya
2) Perasaan putus asa/kehilangan : Ya
3) Keinginan untuk mencederai : Tidak
4) Adanya luka/cacat : Tidak

6. ROLE RELATIONSHIP
a. Peranan hubungan
1) Status hubungan : Istri
2) Orang terdekat : Suami
3) Perubahan konflik/ peran : Tidak
4) Perubahan gaya hidup : Tidak
5) Interaksi dengan orang lain : Baik

7. SEXUALITY
a. Identitas seksual
1) Masalah/disfungsi seksual : Baik

8. COPING/STRESS TOLERANCE
a. Coping respon
1) Rasa sedih/takut/cemas : Ya
2) Kemampan untuk mengatasi : Berdoa
3) Perilaku yang menampakkan cemas : Berteriak

9. LIFE PRINCIPLES
a. Nilai kepercayaan
1) Kegiatan keagamaan yang diikuti : Beribadah di gereja
2) Kemampuan untuk berpartisipasi : Baik
3) Kegiatan kebudayaan : Baik
4) Kemampuan memecahkan masalah : Musyawarah

10. SAFETY/PROTECTION
a. Alergi : Tidak ada
b. Penyakit autoimune : Tidak ada
c. Tanda infeksi : Tidak ada
d. Gangguan thermoregulasi : Tidak ada

11. COMFORT
a. Kenyamanan/Nyeri
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
1) Provokes (yang menimbulkan nyeri) : Jatuh
2) Quality (bagaimana kualitasnya) : Seperti ditusuk-tusuk
3) Regio (dimana letaknya) : Pinggul
4) Scala (berapa skalanya) :9
5) Time (waktu) : Saat digerakkan
b. Rasa tidak nyaman lainnya : Tidak ada
c. Gejala yang menyertai : Tidak ada

B. DATA LABORATORIUM
Hasil
No Jenis Pemeriksaan Harga Normal Satuan Interpretasi
Pemeriksaan
1 Hematokrit 22 36-47 % % Kurang
2 Hemoglobin 13 12-15 g/dL Normal
3 Laukosit 9000 5000-10000 uL Normal
4 Trombosit 177000 150000-400000 uL Normal