Pedoman Pembentukan Panwas PDF

0
SAMBUTAN KETUA BAWASLU RI
Assalaamu'alaikum wr.wb.
Perlulah kiranya kita mengucap syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena berkat
pertolongan-Nya kita mampu menunaikan tugas berat dalam melaksanakan tugas
pengawasan pada Pemilihan Umum Anggota DPR, DPD, dan DPRD, serta Pemilihan
Umum Presiden dan Wakil Presiden pada tahun 2014, meskipun diwarnai oleh beberapa
reaksi kecil. Secara umum pelaksanaan Pemilu tersebut berjalan dengan demokratis,
lancar, dan damai. Pada aspek pengawasan Pemilu, kinerja seluruh jajaran pengawas
Pemilu berjalan dengan baik, yang ditandai oleh pengakuan dari Komisi Pemilihan
Umum, Mahkamah Konstitusi, jajaran lembaga penegak hukum pemilu, Pemerintah,
serta DPR.
Tiada terasa, baru beberapa saat kita melewati hiruk pikuk penyelenggaraan mandat
konstitusi dalam penyelenggaraan kedua Pemilu tersebut, saat ini kita telah dihadapkan
kepada persiapan penyelenggaraan Pemilihan Gubernur, Bupati dan Walikota. Pemilihan
Gubernur, Bupati dan Walikota meskipun bersifat lokal, namun tetap memiliki peran
yang sangat penting dalam pembangunan demokrasi di negeri kita tercinta ini.
Gubernur, Bupati dan Walikota memiliki posisi penting dalam rangka memfasilitasi
proses pergantian kepemimpinan politik di tingkat daerah secara demokratis. Bahkan,
Gubernur, Bupati dan Walikota ini menjadi kunci utama dalam menjaga keberlanjutan
pembangunan di daerah.
Salah satu aspek penting dalam persiapan Gubernur, Bupati dan Walikota adalah
pembentukan kelembagaan pengawas pemilu. Mengacu kepada UU Nomor 15 Tahun
2011 tentang Penyelenggara Pemilu, pembentukan kelembagaan pengawas pemilu
dilakukan secara berjenjang.
Pengalaman dalam penyelenggaraan pengawasan Pemilu Legislatif dan Pemilu Presiden
dan Wakil Presiden menunjukkan bahwa terdapat sebagian jajaran pengawas Pemilu
yang bermasalah dari sisi integritas, independensi, dan professionalitas, sehingga
mendapatkan sanksi dalam berbagai bentuk dari Dewan Kehormatan Penyelenggara
Pemilu. Hal ini tidak hanya mencoreng nama baik Pengawas Pemilu, namun juga
menciderai kepercayaan publik, karena sebagai penyelenggara proses kontestasi politik,
intergritas, independensi, dan professionalitas menjadi pra-syarat mutlak yang harus
dimiliki. Bawaslu RI menegaskan perlunya bertindak secara hati-hati, bijak,
professional, imparsial, dan berintegritas dalam menjalankan proses rekrutmen dan
pembentukan Pengawas Pemilu.
Dalam kerangka tersebut, Bawaslu RI menerbitkan Pedoman ini untuk menjadi acuan
bagi Panitia Pengawas Pemilihan Kabupaten/Kota dan Panitia Pengawas Pemilihan
Kecamatan dalam melakukam pembentukan kelembagaan pengawas Pemilu. Pedoman
ini pada dasarnya disusun dengan mengedepankan pertimbangan kemudahan
(simplicity), kecepatan proses, kehati-hatian, transparansi, dan akuntabilitas dalam
1
proses pembentukan pengawas Pemilu. Aspek kemudahan dan kecepatan proses tak
lain didasari oleh keterbatasan waktu yang tersedia dalam proses rekrutman dan
pembentukan kelembagaan pengawas Pemilu.
Akhirnya, besar harapan kami agar Pedoman ini dapat diikuti dan diterapkan secara
konsisten dan bertanggungjawab. Kami ingin menggarisbawahi dan sekaligus
mengingatkan kepada Bawaslu Provinsi yang akan terbentuk nantinya bahwa
pembentukan kelembagaan pengawas Pemilu merupakan pintu gerbang yang akan
menjadi penentu kesuksesan kinerja pengawas Pemilu. Kesalahan dan kegagalan dalam
memilah dan memilih calon pengawas Pemilu, akan menjadi titik awal bagi kegagalan
dalam pelaksanaan tugas pengawasan Pemilu.
Wassalaamu'alaikum wr. wb.
2
DAFTAR ISI
SAMBUTAN KETUA BADAN PENGAWAS PEMILU .............................. 2

DAFTAR ISI ..................................................................................... 4
BAB I PEDOMAN PENYUSUNAN ANGGARAN
PENGAWASAN PEMILIHAN GUBERNUR, BUPATI DAN WALIKOTA
TAHUN 2015......................................................................................6
Pendahuluan...............................................................................6
1. Dasar Pengaturan .................................................................. .8
2. Pendanaan Kegiatan Pemilihan Gubernur, Bupati dan
Walikota ................................................................................ .8
3. Langkah-Langkah Penyusunan Anggaran Pengawasan
Pemilihan............................................................................... .9
4. Skema Alur Penyusunan dan Pelaksanaan Anggaran
Pemilihan………………………………………………………………….10
5. Tips Menghadapi Kendala Anggaran Pengawasan Pemilihan .. 10
BAB II PEDOMAN PEMBENTUKAN SEKRETARIAT PANWAS
KABUPATEN/KOTA DAN PANWAS KECAMATAN DALAM PEMILIHAN
GUBERNUR, BUPATI DAN WALIKOTA .............................................. 11
I. Organisasi Sekretariat Panwas Kabupaten/Kota dan Panwas
Kecamatan...........................................................................11
II. Persyaratan .......................................................................... 12
III. Tata Cara Konsultasi............................................................12
IV. Tata Cara Pengangkatan.......................................................13
A. Sekretariat Panwas Kabupaten/Kota................................13
B. Sekretariat Panwas Kecamatan........................................14
V. Tata Cara Pemberhentian......................................................15
BAB III PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBENTUKAN PANWAS
KECAMATAN PADA PEMILIHAN GUBERNUR, BUPATI DAN
WALIKOTA........................................................................................17
I. Kewenangan Pembentukan.....................................................17
II. Kelompok Kerja.......................................................................17
III. Prinsip Umum Tata Kerja........................................................17
IV. Tahapan Pembentukan...........................................................18
V. Penjaringan dan Penyaringan secara terbuka..........................18
VI. Penetapan Anggota Panwas Kecamatan…................................25
3
VII. Pelaporan................................................................................25
LAMPIRAN-LAMPIRAN
BAB IV PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBENTUKAN PENGAWAS PEMILU

LAPANGAN PADA PEMILIHAN GUBERNUR, BUPATI DAN
WALIKOTA.......................................................................................66
I. Kewenangan Pembentukan ................................................... 66
II. Prinsip Umum Tata Kerja ..................................................... 66
III. Penjaringan Calon ................................................................. 66
IV. Pelaporan .............................................................................. 70
LAMPIRAN-LAMPIRAN
BAB V PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBENTUKAN PENGAWAS TEMPAT

PEMUNGUTAN SUARA PADA PEMILIHAN GUBERNUR, BUPATI DAN
WALIKOTA.......................................................................................95
I. Kewenangan Pembentukan ................................................... 95
II. Prinsip Umum Tata Kerja......................................................95
III. Penjaringan Calon.................................................................95
IV. Pelaporan ............................................................................. 99
V.LAMPIRAN-LAMPIRAN
4
BAB I
PEDOMAN PENYUSUNAN ANGGARAN
PEMILIHAN GUBERNUR, BUPATI DAN WALIKOTA
TAHUN 2015
Pendahuluan
Pemilihan Gubernur, Bupati dan Walikota secara serentak akan

diselenggarakan pada Bulan Desember 2015. Pemilihan secara serentak
menuntut adanya kebutuhan anggaran yang cukup. Oleh karenanya dibutuhkan
satu regulasi atau peraturan yang menjadi dasar penganggaran pemilihan
tersebut. Aturan yang masih berlaku adalah Peraturan Menteri Dalam Negeri
Nomor 44 Tahun 2007 tentang Pedoman Pengelolaan Belanja Pemilihan Umum
Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah sebagaimana diubah dengan Peraturan
Menteri Dalam Negeri Nomor 57 Tahun 2009 Tentang Perubahan Atas
Permendagri Nomor 44 Tahun 2007. Kemudian Permendagri Nomor 57 Tahun
2009 tersebut kembali mengalami perubahan. Perubahan itu didasari oleh
perkembangan keadaan dan tuntutan penyelenggaraan Pemilihan Gubernur,
Bupati dan Walikota yang akan diselenggarakan secara langsung dan serentak.
Namun perubahan Permendagri Nomor 57 Tahun 2009 masih dalam

bentuk draft dan belum dapat digunakan. Berdasarkan informasi dari Direktorat
Keuangan Daerah, Kementerian Dalam Negeri yang disampaikan pada saat
pelaksanaan Focus Group Discussion Penyusunan Desain dan Materi Pembekalan
Bagi Pengawas Pemilu Gubernur, Bupati dan Walikota, tanggal 31 Maret 2011 di
Bawaslu RI bahwa posisi perubahan permendagri tersebut saat ini berada di Biro
Hukum Kemendagri dan menunggu ditandatangani oleh Menteri Dalam Negeri.
Dalam Pelaksanaan FGD tersebut ada beberapa hal penting yang

disampaikan oleh Direktur Keuangan Daerah, perihal substansi dari Draft
Perubahan Permendagri Nomor 57 Tahun 2009 yaitu;
1. Banyak terobosan yang diadopsi oleh Draft Perubahan Permendagri Nomor

57 tahun 2009 sehingga beberapa masalah teknis pengelolaan anggaran
pemilihan dapat diselesaikan dengan baik. Misalnya masa tugas pengawas
pemilu lapangan menurut Permendagri 57 tahun 2009 adalah 9 bulan sangat
bertentangan dengan UU No 15 tahun 2011 tentang penyelenggara pemilu
yang memberi pengaturan bahwa masa tugas pengawas pemilu lapangan
5
adalah 2 bulan sebelum tahapan pemilu dimulai dan 1 bulan setelah seluruh
tahapan pemilu selesai. Artinya tidak sampai 9 bulan pengawas pemilu
lapangan bekerja mengawasi penyelenggaraan pemilihan. Tentu perbedaan
pengaturan ini berdampak pada penggunaan anggaran yang disediakan oleh
Pemerintah Daerah bagi Bawaslu ataupun Panwaslu. Oleh revisi Permendagri
simpul masalah ini dapat diselesaikan dengan klausul yang ada pada pasal 3
ayat (1) dan ayat (2) yaitu “kebutuhan pendanaan kegiatan Pemilihan
Gubernur, Bupati dan Walikota diusulkan oleh KPU Provinsi, Bawaslu
Provinsi kepada Gubernur dan oleh KPU Kabupaten/Kota dan Panwas
Kabupaten/Kota kepada Bupati/Walikota” Penyusunan kebutuhan anggaran
pengawasan pemilihan disusun oleh Bawaslu/Panwaslu bersama Pemerintah
Daerah melalui Tim Anggaran Pemerintah Daerah (TAPD) yaitu tim yang
dibentuk dengan keputusan kepala daerah dan dipimpin oleh Sekretaris
Daerah yang mempunyai tugas menyiapkan serta melaksanakan kebijakan
kepala daerah dalam rangka penyusunan APBD yang anggotanya terdiri dari
pejabat perencanaan daerah, PPKD dan pejabat lainnya sesuai dengan
kebutuhan. Klausul ini menjadi poin sentral dalam persoalan anggaran
karena melalui mekanisme pembahasan bersama oleh penyelengara pemilu
(KPU dan Bawaslu) maka kebutuhan anggaran untuk penyelenggaraan dan
pengawasan pemilihan dapat teridentifikasi dan terumuskan sesuai dengan
kebutuhan masing masing lembaga. Dalam menyusun kebutuhan anggaran
pengawasan, bawaslu dan Panwaslu berkoordinasi dengan TAPD.
2. Catatan yang ada pada Direktorat Keuangan Daerah Kemendagri bahwa
terdapat 68 daerah yang belum mengalokasikan anggaran penyelenggaraan
dan pengawasan pemilihan. Daerah- daerah ini dalam pengawasan dan
pengawalan Kemendagri sehingga tidak ada alasan untuk menunda atau
mengundur pelaksanaan pemilihan gubernur, bupati dan walikota pada
Desember 2015.
3. Persoalan honorarium pengawas pemilu tetap memperhatikan PMK 53 Tahun
2014 tentang Standar Biaya Masukan Tahun Anggaran 2015 sebagai
rujukan. Adapun terkait dengan standar kebutuhan pendanaan diatur dalam
peraturan perundang-undangan.
Kemendagri mengeluarkan Surat Edaran Nomor 900/1196/SJ, Perihal
Pendanaan Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur, Bupati dan Walikota Tahun
2015 menegaskan bahwa pendanaan kegiatan Pemilihan Kepala Daerah dan
Wakil Kepala Daerah Tahun 2015 dianggarkan pada jenis belanja hibah dari
Pemerintah Daerah kepada KPU Provinsi/Kabupaten/Kota dan Bawaslu
6
Provinsi/Panwaslu Kabupaten /Kota sesuai dengan kebutuhan dengan
mempedomani Permendagri Nomor 44 Tahun 2007 tentang Pedoman Pengelolaan
Belanja Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah, sebagaimana diubah
dengan Permendagri Nomor 57 Tahun 2009 Tentang Perubahan Atas
Permendagri Nomor 44 Tahun 2007.
Dengan adanya Surat Edaran Nomor 900/1196/SJ maka Pemerintah

Daerah masih menggunakan Permendagri Nomor 44 tahun 2007 dan
Permendagri Nomor 57 Tahun 2009. Konsekuensi masih digunakannya kedua
Permendagri ini adalah bahwa persoalan-persoalan yang berdampak pada
kebutuhan anggaran seperti masa tugas pengawas di lapangan, mekanisme
penyusun anggaran pengawasan yang tidak melibatkan bawaslu tetap akan
menjadi masalah.
1. Dasar Pengaturan
a. UU No 17 Tahun 2013 Tentang Keuangan Negara;
b. PMK 53/PMK.02/2014 Tentang Standar Biaya Masukan Tahun Anggaran
2015;
c. Permendagri Nomor 44 Tahun 2007 Tentang Tentang Pedoman Pengelolaan
Belanja Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah;
d. Permendagri Nomor 57 Tahun 2009 Tentang Perubahan Atas Permendagri
Nomor 44 Tahun 2007;
e. Permendagri Nomor 37 Tahun 2014 Tentang Pendoman Penyusunan APBD
2015;
2. Pendanaan Kegiatan Pemilihan Gubernur, Bupati dan Walikota
Pendanaan untuk kegiatan Pemilihan Gubernur, Bupati dan Walikota
dianggarkan pada jenis belanja hibah dari Pemerintah Daerah kepada KPU
Provinsi/Kabupaten/Kota dan Bawaslu Provinsi/Panwaslu Kabupaten/Kota
sesuai dengan kebutuhan dengan mempedomani Permendagri Nomor 44
Tahun 2007 Tentang Pedoman Pengelolaan Belanja Pemilihan Umum Kepala
Daerah dan Wakil Kepala Daerah, sebagaimana telah diubah dengan
Permendagri Nomor 57 Tahun 2009 Tentang Perubahan Atas Permendagri
Nomor 44 Tahun 2007.
Berdasarkan Surat Edaran Menteri Dalam Negeri Nomor 900/1196/SJ

Tertanggal 9 Maret 2015 ditegaskan bahwa khusus kegiatan Pemilihan
Gubernur, Bupati dan Walikota, yang diselenggarakan bersamaan dalam
daerah yang sama, dilakukan pendanaan bersama antara Pemerintah Provinsi
dan Pemerintah Kabupaten/Kota dengan mempedomani Pasal 8, Pasal 8A dan
7
Pasal 8B Permendagri Nomor 44 Tahun 2007 sebagaimana diubah dengan
Permendagri Nomor 57 Tahun 2009.
Untuk pendanaan kegiatan Pemilihan Gubernur, Bupati dan Walikota

terdiri atas belanja hibah yang dituangkan dalam Naskah Perjanjian Hibah
Daerah (NHPD) yang ditandatangani oleh Gubernur dan Ketua Bawaslu
Provinsi untuk Pemilihan Gubernur dan Bupati/Walikota dan Ketua Panwaslu
Kabupaten/Kota untuk Pemilihan Bupati/Walikota. NHPD tersebut paling
sedikit memuat ketentuan mengenai:
1. Pemberi dan penerima hibah;

2. Tujuan pemberian hibah;
3. Besaran dan rincian penggunaan hibah kegiatan pemilihan;
4. Hak dan Kewajiban; dan
5. Tata Cara penyaluran hibah.
NHPD tersebut juga wajib dilampiri Pakta Integritas dari penerima hibah yang
menyatakan bahwa hibah yang diterima akan digunakan sesuai dengan NPHD.
3. Langkah-langkah penyusunan anggaran pengawasan pemilihan.

a. Bawaslu Provinsi berkoordinasi dengan Gubernur perihal kebutuhan
anggaran pengawasan seluruh tahapan penyelenggaraan Pemilihan
Gubernur.
b. Panwas Kabupaten/Kota berkoordinasi dengan Bupati/Walikota perihal
kebutuhan anggaran pengawasan seluruh tahapan penyelenggaraan
Pemilihan Bupati/Walikota.
c. Bawaslu Provinsi dan Panwas Kabupaten/Kota masing-masing
mengusulkan kebutuhan pendanaan kegiatan Pemilihan Gubernur, Bupati
dan Walikota dengan berpedoman kepada peraturan perundang-undangan
yang mengatur standar kebutuhan pendanaan kegiatan penyelenggaraan
pemilihan dan standar satuan harga kebutuhan pendanaan kegiatan
penyelenggaraan pemilihan
d. Proses penyusunan kebutuhan pendanaan ditetapkan melalui rapat pleno
Bawaslu Provinsi/Panwas Kabupaten/Kota.
e. Dalam menyusun dan mengusulkan kebutuhan pendanaan kegiatan
pengawasan pemilihan, Bawaslu Provinsi dan Panwas Kabupaten/Kota
perlu memperhatikan dasar hukum yang berlaku;
f. Bawaslu Provinsi dan Panwas Kabupaten/Kota masing-masing membahas
usulan kebutuhan pendanaan kegiatan pengawasan pemilihan bersama
Tim Anggaran Pemerintah Daerah (TPAD) untuk mengevaluasi kebutuhan
8
pendanaan kegiatan pengawasan pemilihan sesuai dengan standar
kebutuhan dan standar satuan harga kebutuhan pendanaan kegiatan
pemilihan.
g. Hasil pembahasan antara Bawaslu Provinsi dan Panwas Kabupaten/Kota
menjadi dasar penganggaran belanja hibah pendanaan kegiatan pemilihan
sesuai peraturan perundang-undangan.
4. Skema alur penyusunan dan pelaksanaan anggaran pemilihan.
Bawaslu Susun dan usul Pembahasan

kebutuhan bersama
Prov/Panwa pendanaan kegiatan
s Kab/Kota pemilihan TAPD, KPU, Bawaslu
Berpedoman pada peraturan perundang-

undangan yg atur standar kebutuhan pendanaan
dan standar satuan harga kebutuhan pendanaan Evaluasi kebutuhan
kegiatan pendanaan
kegiatanpemilihan sesuai
standar kebutuhan dan
Hasil Pembahasan
Susun DPA- Bersama:
PPKD Kepala Dasar
Dasar Pelaksanaan
Anggaran Belanja (Belanja SKPKD Penganggaran
Hibah kegiatan Belanja Hibah
Pemilihan Hibah
Pemilihan)
Belanja Hibah
dituangkan Menerbitkan
PPKD
dalam NPHD SPD
Ditandatangani oleh Gubernur dan Ketua KPU Dasar bagi pemerintah daerah melakukan proses
Prov/Bawaslu Prov; oleh Bupati/Walikota dan pencairan belanja hibah kegiatan pemilihan melalui
Ketua KPU Kab/Kota dan Panwaslu Kab/Kota mekanisme pembayaran langsung baik sekaligus
ataupun bertahap
9
5. Tips menghadapi kendala anggaran Panwas Pemilihan.
h. Melakukan koordinasi secara intensif dengan Pemerintah Daerah setempat
(Sekda, Pejabat Perencanaan Daerah, dan PPKD)
i. Melakukan koordinasi secara intensif dengan DPRD setempat
j. Melakukan koordinasi dengan Bawaslu RI untuk Pemilihan Gubernur dan
koordinasi dengan Bawaslu Provinsi untuk Pemilihan Bupati/Walikota.
k. Menjelaskan kepada publik kebutuhan pendanaan dan kendala proses
pengesahan anggaran.
10
BAB II
PEDOMAN PEMBENTUKAN SEKRETARIAT PANWAS KABUPATEN KOTA DAN
PANWAS KECAMATAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR, BUPATI, DAN
WALIKOTA
I. ORGANISASI SEKRETARIAT PANWAS KABUPATEN/KOTA DAN PANWAS

KECAMATAN
1. Sekretariat Panitia Pengawas Pemilihan Kabupaten/Kota, yang selanjutnya
disebut Sekretariat Panwas Kabupaten/Kota, adalah lembaga sekretariat yang
menjalankan tugas, fungsi, dan wewenangnya di bawah dan bertanggung
jawab kepada Panwas Kabupaten/Kota.
2. Sekretariat Pengawas Pemilihan Umum Kecamatan, yang selanjutnya disebut
Sekretariat Panwas Kecamatan, adalah lembaga sekretariat yang menjalankan
tugas, fungsi, dan wewenangnya di bawah dan bertanggung jawab kepada
Panwas Kecamatan.
3. Panwas Kabupaten/Kota dan/atau Panwas Kecamatan membentuk Sekretariat
Panwas paling lambat 1(satu) bulan sejak pelantikan Panwas Kabupaten/Kota
dan/atau Panwas Kecamatan.
4. Sekretariat Panwas menjalankan fungsi pemberian dukungan administratif
dan teknis operasional pengawasan pemilu.
5. Pegawai Sekretariat Panwas Kabupaten/Kota, dan pegawai Sekretariat Panwas
Kecamatan berasal dari pegawai negeri sipil dan bukan pegawai negeri sipil.
6. Sekretariat Panwas Kabupaten/Kota terdiri atas Kepala Sekretariat,
Bendahara, dan staf pendukung.
7. Staf pendukung pada sekretariat Panwas Kabupaten/Kota membidangi tugas:
a. Dukungan teknis administratif Organisasi dan SDM;
b. Dukungan teknis administratif Pengawasan Pemilu dan Hubungan Antar
Lembaga; dan
c. Dukungan teknis administratif Penindakan Pelanggaran
9. Sekretariat Panwas Kecamatan terdiri atas Kepala Sekretariat, Bendahara
Pembantu, dan staf pendukung.
10. Staf pendukung pada sekretariat Panwas Kecamatan membidangi tugas:
a. Dukungan teknis administratif Organisasi dan SDM;
b. Dukungan teknis administratif Pengawasan, Sosialisasi, dan Hubungan
Antar Lembaga; dan
c. Dukungan teknis administratif Penindakan Pelanggaran.
11
11. Jumlah pegawai Sekretariat Panwas Kabupaten/Kota sekurang-kurangnya 6
(enam) orang dan jumlah pegawai Sekretariat Panwas Kecamatan sekurang-
kurangnya 4 (empat) orang.
II. PERSYARATAN
1. Syarat untuk menjadi calon Kepala Sekretariat Panwas Kabupaten/Kota
adalah:
a. Pegawai negeri sipil;
b. Berpendidikan paling rendah S-1 dibidang ilmu sosial, hukum, politik,
pemerintahan, manajemen atau ekonomi; dan
c. Diutamakan tidak merangkap dalam jabatan pemerintahan.
2. Syarat untuk menjadi calon Kepala Sekretariat Panwas Kecamatan adalah:
b. Berpendidikan paling rendah SLTA dan diutamakan berpendidikan S1; dan
c. Diutamakan tidak merangkap dalam jabatan pemerintahan.
3. Syarat untuk menjadi Bendahara dan Bendahara Pembantu adalah :
b. Berpendidikan paling rendah SLTA;
c. Diutamakan Tidak merangkap dalam jabatan pemerintahan; dan
d. Diutamakan berpengalaman dalam mengelola keuangan.
4. Syarat untuk menjadi pegawai Sekretariat Panwas Kabupaten/Kota dan
pegawai Sekretariat Panwas Kecamatan diutamakan berpendidikan S-1.
kecuali pegawai untuk kebutuhan pembantu teknis sekretariat yang
berpendidikan paling rendah SLTA.
III. TATA CARA KONSULTASI
1. Panwas Kabupaten/Kota menyampaikan surat kepada Bupati/Walikota
untuk konsultasi terkait pengisian jabatan Kepala Sekretariat dan
Bendahara Panwas Kabupaten/Kota, Kepala Sekretariat dan Bendahara
Pembantu Panwas Kecamatan paling lambat 5 (lima) hari kerja sejak hari
pelantikan.
2. Panwas Kabupaten/Kota melakukan konsultasi kepada Bupati/Walikota
untuk menyepakati nama-nama calon Kepala Sekretariat dan Bendahara
Panwas Kabupaten/Kota, Kepala Sekretariat dan Bendahara Pembantu
Panwas Kecamatan.
3. Panwas Kabupaten/Kota menyampaikan surat kepada Bupati/Walikota
untuk meminta secara formil paling sedikit 2 (dua) nama calon Kepala
Sekretariat dan 1 (satu) nama calon Bendahara dan/atau calon Bendahara
Pembantu.
12
4. Setelah mendapatkan nama calon Kepala Sekretariat dan calon Bendahara
dan/atau calon Bendahara Pembantu dari Bupati/Walikota, Panwas
Kabupaten/Kota meminta calon yang diusulkan untuk menyerahkan
dokumen persyaratan berupa :
a. Daftar riwayat hidup;
b. Fotocopy SK pengangkatan sebagai Pegawai Negeri Sipil;
c. Fotocopy SK penetapan golongan/pangkat terakhir;
d. Fotocopy SK jabatan terakhir;
e. Fotocopy Ijazah pendidikan terakhir;
f. Surat izin dari atasan langsung; dan
g. Mempunyai setifikasi/diklat bendahara (jika ada).
5. Dalam hal Bupati/Walikota tidak menyerahkan sekurang-kurangnya 2 nama
calon Kepala Sekretariat dan calon Bendahara dan/atau calon Bendahara
Pembantu, atau nama yang diusulkan tidak memenuhi syarat, Panwas
Kabupaten/Kota berkonsultasi kepada Bawaslu Provinsi.
IV. TATA CARA PENGANGKATAN
A. Sekretariat Panwas Kabupaten/Kota
1. Kepala Sekretariat
a. Panwas Kabupaten/Kota melakukan Rapat Pleno untuk memeriksa
kelengkapan dan keterpenuhan persyaratan calon Kepala Sekretariat
dan selanjutnya menetapkan 2 (dua) nama calon Kepala Sekretariat
Panwas Kabupaten/Kota yang akan diusulkan kepada Kepala
Sekretariat Bawaslu Provinsi.
b. Ketua Panwas Kabupaten/Kota berdasarkan rapat pleno,
mengusulkan 2 (dua) nama calon Kepala Sekretariat Panwas
Kabupaten/Kota kepada Kepala Sekretariat Bawaslu Provinsi
dilengkapi dengan dokumen persyaratan.
c. Kepala Sekretariat Bawaslu Provinsi memilih salah satu dari 2 (dua)
nama calon tersebut berdasarkan kelayakan calon Kepala Sekretariat
Panwas Kabupaten/Kota.
d. Kepala Sekretariat Bawaslu Provinsi menetapkan calon terpilih
menjadi Kepala Sekretariat Panwas Kabupaten/Kota.
2. Pegawai Sekretariat
a. Pegawai Sekretariat Panwas Kabupaten/Kota bukan Pegawai Negeri
Sipil diangkat sesuai dengan keahlian yang dibutuhkan melalui
sistem kontrak.
13
b. Panwas Kabupaten/Kota bersama Kepala Sekretariat menyusun
standar kompetensi pegawai Sekretariat sebagaimana dimaksud
huruf a, sesuai dengan pos jabatan yang diperlukan.
c. Standar kompetensi dimana dimaksud huruf b meliputi antara lain:
1) Administrasi;
2) Teknis Penyelenggaraan Pengawasan Pemilu; atau
3) Hukum, Hubungan Masyarakat, dan Antar Lembaga
d. Kepala Sekretariat Panwas Kabupaten/Kota melakukan pengujian
kemampuan dan pengetahuan calon Pegawai Sekretariat yang
berasal dari bukan pegawai negeri sipil berdasarkan standar
kompetensi sebagaimana dimaksud huruf b.
e. Pegawai Sekretariat Panwas Kabupaten/Kota diangkat oleh Kepala
Sekretariat Panwas Kabupaten/Kota setelah berkonsultasi kepada
B. Sekretariat Panwas Kecamatan
1. Kepala Sekretariat
a. Panwas Kecamatan melakukan Rapat Pleno untuk memeriksa
kelengkapan dan keterpenuhan persyaratan calon Kepala Sekretariat
dan selanjutnya menetapkan 2 (dua) nama calon Kepala Sekretariat
Panwas Kecamatan yang akan diusulkan kepada Kepala Sekretariat
b. Ketua Panwas Kecamatan berdasarkan rapat pleno, mengusulkan 2
(dua) nama calon Kepala Sekretariat Panwas Kecamatan kepada
Kepala Sekretariat Panwas Kabupaten/Kota dilengkapi dengan
dokumen persyaratan.
c. Kepala Sekretariat Panwas Kabupaten/Kota memilih salah satu dari
2 (dua) nama calon berdasarkan kelayakan calon Kepala Sekretariat
Panwas Kecamatan.
d. Kepala Sekretariat Panwas Kabupaten menetapkan calon terpilih
menjadi Kepala Sekretariat Panwas Kecamatan.
2. Pegawai Sekretariat
a. Pegawai Sekretariat Panwas Kecamatan bukan Pegawai Negeri Sipil
diangkat sesuai dengan keahlian yang dibutuhkan melalui sistem
kontrak.
b. Panwas Kecamatan bersama Kepala Sekretariat menyusun standar
kompetensi pegawai Sekretariat sebagaimana dimaksud huruf a,
sesuai dengan pos jabatan yang diperlukan.
14
c. Standar kompetensi dimana dimaksud huruf b meliputi antara lain:
1) Administrasi;
2) Teknis Penyelenggaraan Pengawasan Pemilu; atau
3) Hubungan Masyarakat.
d. Kepala Sekretariat Panwas Kecamatan melakukan pengujian
kemampuan dan pengetahuan calon Pegawai Sekretariat yang
berasal dari bukan pegawai negeri sipil berdasarkan standar
kompetensi sebagaimana dimaksud huruf b.
e. Kepala Sekretariat Panwas Kecamatan mengusulkan nama calon
pegawai Sekretariat Panwas Kecamatan bukan Pegawai Negeri Sipil
kepada Kepala Sekretariat Panwas Kabupaten/Kota setelah
berkonsultasi kepada Panwas Kecamatan.
f. Kepala Sekreatriat Panwas Kabupaten/Kota mengangkat pegawai
Sekretariat Panwas Kecamatan bukan Pegawai Negeri Sipil
berdasarkan usulan Kepala Sekretariat sebagaimana dimaksud
huruf d.
V. TATA CARA PEMBERHENTIAN
1. Kepala Sekretariat dan/atau pegawai Sekretariat Panwas Kabupaten/Kota
dan Panwas Kecamatan berhenti apabila berakhir masa jabatan;
dan Panwas Kecamatan diberhentikan apabila:
a. Berhalangan tetap.
b. Mengundurkan diri sebelum berakhir masa jabatan.
c. Melakukan pelanggaran ketentuan peraturan perundang-undangan
mengenai kepagawaian.
d. Melakukan pelanggaran atas kode etik penyelenggara Pemilu dan kode
perilaku pegawai.
e. Menjadi terdakwa suatu tindak pidana yang dapat menghalangi
pelaksanaan tugas.
diberhentikan oleh Kepala Sekretariat Bawaslu Provinsi atas nama
Sekretaris Jenderal Bawaslu berdasarkan usul Panwas Kabupaten/Kota
dengan menyebutkan alasan pemberhentian.
4. Kepala Sekretariat Bawaslu Provinsi membentuk tim klarifikasi paling
lambat 1 (satu) hari setelah menerima usul dari Panwas Kabupaten/Kota.
15
5. Klarifikasi dilakukan untuk memastikan kecukupan alasan untuk
memberhentikan Kepala Sekretariat dan/atau staf sekretariat, dengan
ketentuan :
a. Tim terdiri atas 3 (tiga) orang yang terdiri dari unsur Kasubbag Hukum,
Kasubbag Administrasi dan tim asistensi divisi Umum.
b. Tim melakukan klarifikasi kepada Kepala Sekretariat, dan/atau staf
sekretariat yang diusulkan untuk diberhentikan, serta kepada pihak-
pihak terkait.
c. Dalam hal Kepala Sekretariat dan/atau staf sekretariat tidak
memberikan klarifikasi maka tim membuat kajian dan rekomendasi
tanpa keterangan atau pembelaan dari yang bersangkutan.
d. Tim membuat kajian terhadap hasil klarifikasi dan menyampaikan
rekomendasi kepada Kepala Sekertariat Bawaslu Provinsi paling lama 7
(tujuh) hari kerja sejak dibentuknya tim klarifikasi.
6. Kepala Sekretariat Bawaslu Provinsi menetapkan pemberhentian Kepala
Sekretariat dan/atau pegawai Panwas Kabupaten/Kota berdasarkan
rekomendasi tim klarifikasi sebagaimana dimaksud angka 4.
7. Kepala Sekretariat dan/atau pegawai Sekretariat Panwas Kecamatan
diberhentikan oleh Kepala Sekretariat Panwas Kabupaten/Kota
berdasarkan usul Panwas Kecamatan dengan menyebutkan alasan
pemberhentian.
8. Kepala Sekretariat Panwas Kabupaten/Kota membentuk tim klarifikasi
paling lambat 1 (satu) hari setelah menerima usul dari Panwas Kecamatan.
9. Klarifikasi dilakukan untuk memastikan kecukupan alasan untuk
memberhentikan Kepala Sekretariat dan/atau staf sekretariat, dengan
ketentuan :
a. Tim terdiri atas 3 (tiga) orang yang terdiri dari 1 (satu) koordinator divisi
umum Panwas Kabupaten/Kota, dan 2 (dua) staf Administrasi Panwas
Kabupaten/Kota.
b. Tim melakukan klarifikasi kepada Kepala Sekretariat, dan/atau staf
sekretariat yang diusulkan untuk diberhentikan, serta kepada pihak-
pihak terkait.
c. Dalam hal Kepala Sekretariat dan/atau staf sekretariat tidak
memberikan klarifikasi maka tim membuat kajian dan rekomendasi
tanpa keterangan atau pembelaan dari yang bersangkutan.
16
d. Tim membuat kajian terhadap hasil klarifikasi dan menyampaikan
rekomendasi kepada Kepala Sekertariat Panwas Kabupaten/Kota paling
lama 7 (tujuh) hari kerja sejak dibentuknya tim klarifikasi.
10. Kepala Sekretariat Panwas Kabupaten/Kota menetapkan pemberhentian
Kepala Sekretariat dan/atau pegawai Panwas Kecamatan berdasarkan
rekomendasi tim klarifikasi sebagaimana dimaksud angka 8.
17
BAB III
PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBENTUKAN PANWAS KECAMATAN PADA
PEMILIHAN GUBERNUR, BUPATI, DAN WALIKOTA
I. KEWENANGAN PEMBENTUKAN
a. Panwas Kabupaten/Kota membentuk Panwas Kecamatan untuk
pemilihan Gubernur, Bupati, dan Walikota; dan
b. Dalam melaksanakan pembentukan Panwas Kecamatan sebagaimana
dimaksud huruf a, Panwas Kabupaten/Kota membentuk kelompok kerja
(Pokja) pembentukan Panwas Kecamatan.
II. KELOMPOK KERJA
a. Kelompok kerja atau Pokja pembentukan Panwas Kecamatan terdiri dari
unsur anggota Panwas Kabupaten/Kota dan Sekretariat Panwas
Kabupaten/Kota, memilih ketua dan sekretaris yang dituangkan dalam
Berita Acara Rapat Pokja sebagaimana dalam Lampiran i;
b. Unsur sekretariat bertugas membantu Panwas Kabupaten/Kota dalam hal
administratif;
c. Pokja memiliki tugas:
1. Menyusun rencana kerja pembentukan Panwas Kecamatan; dan
2. Melaksanakan kegiatan pembentukan Panwas Kecamatan;
d. Pokja memiliki kewajiban menyampaikan laporan kegiatan pembentukan
Panwas Kecamatan.
III. PRINSIP UMUM TATA KERJA
a. Panwas Kabupaten/Kota dalam membentuk Panwas Kecamatan
berpedoman pada asas-asas penyelenggara pemilu yaitu mandiri,
transparan, adil, kepastian hukum, tertib, kepentingan umum,
keterbukaan, proporsionalitas, profesionalitas, akuntabilitas, efesiensi
dan efektifitas;
b. Panwas Kabupaten/Kota dalam membentuk Panwas Kecamatan perlu
memperhatikan keterwakilan perempuan;
c. Hari kerja adalah hari kalender;
d. Jumlah peserta minimal untuk dapat dilakukan seleksi pembentukan
Panwas Kecamatan sebanyak 6 (enam) orang;
e. Jangka waktu pembentukan Panwas Kecamatan selama 1 (satu) bulan;
dan
f. Panwas Kabupaten/Kota bertanggung jawab kepada Bawaslu Provinsi.
18
IV. TAHAPAN PEMBENTUKAN
Pembentukan Panwas Kecamatan, dilakukan melalui tahapan sebagai
berikut:
1. Penjaringan dan penyaringan secara terbuka;
2. Pemilihan; dan
3. Penetapan
V. PENJARINGAN DAN PENYARINGAN SECARA TERBUKA
a. Persiapan
1. Kelompok kerja menyusun rencana kerja :
a) administrasi pengumuman pendaftaran;
b) penerimaan berkas;
c) pemeriksaan keabsahan dan legalitas berkas administrasi;
d) pengumuman hasil pemeriksanaan berkas administrasi;
e) tes tertulis;
f) penilaian hasil tes tertulis;
g) pengumuman hasil tes tertulis;
h) persiapan pelaksanaan tes wawancara;
i) pelaksanaan tes wawancara;
j) penilaian hasil tes wawancara;
k) pengumuman hasil tes wawancara; dan
l) pengajuan calon anggota Panwas Kecamatan kepada Panwas
Kabupaten/Kota.
2. Rencana kerja sebagaimana dimaksud angka 1 disertai dengan jadwal
waktu pelaksanaan.
3. Pokja mempersiapkan berkas, formulir, dan bahan yang diperlukan
terkait proses penjaringan dan penyaringan calon Anggota Panwas
Kecamatan meliputi:
a. surat pendaftaran calon anggota Panwas Kecamatan;
b. pengumuman pendaftaran calon anggota Panwas Kecamatan;
c. formulir penerimaan kelengkapan berkas pendaftaran;
d. formulir berita acara pemeriksaan keabsahan dan legalitas berkas
calon anggota Panwas Kecamatan;
e. formulir laporan hasil pendaftaran, penerimaan berkas pendaftaran;
f. formulir pengumuman hasil seleksi administrasi;
g. formulir penerimaan tanggapan dan masukan masyarakat;
h. tata tertib tes tertulis;
i. berita acara penilaian hasil tes tertulis;
19
j. formulir pengumuman hasil tes tertulis;
k. formulir laporan pelaksanaan tes tertulis;
l. pedoman penilaian tes wawancara;
m. bahan/materi tes wawancara;
n. formulir berita acara penilaian hasil tes wawancara;
o. laporan hasil pelaksanaan tes wawancara;
p. formulir pengumuman hasil tes wawancara; dan
q. formulir hasil penjaringan dan penyaringan.
4. Mengidentifikasi kebutuhan dan fasilitasi yang diperlukan dalam
rangka melaksanakan proses penjaringan dan penyaringan calon
anggota Panwas Kecamatan, antara lain:
a. ruang kerja pokja;
b. staf pendukung;
c. peralatan kantor;
d. alamat email; serta
e. sarana dan prasarana lainnya secara proporsional dengan
memperhatikan ketersediaan anggaran.
b. Pengumuman pendaftaran
Panwas Kabupaten/Kota mengumumkan pendaftaran calon anggota
Panwas Kecamatan dengan ketentuan :
1. Paling lambat 5 (lima) hari kerja sebelum dimulainya waktu
pendaftaran calon anggota Panwas Kecamatan;
2. Pengumuman pendaftaran memuat persyaratan, tata cara pendaftaran,
batas waktu pendaftaran dan kelengkapan dokumen, dan tempat
pengambilan formulir pendaftaran sebagaimana dalam (Lampiran ii);
3. Pengumuman pendaftaran dilakukan di media setempat sekurang-
kurangnya 1 (satu) kali di 2 (dua) media yang berbeda, dengan
mempertimbangkan ketersediaan anggaran;
4. Media lokal meliputi antara lain koran, radio, website, buletin, papan
pungumuman yang ada di kantor Kecamatan atau kantor Sekretariat
Panwas Kabupaten/Kota;
5. Pokja dapat melakukan penjaringan calon-calon potensial untuk
menjadi bakal anggota Panwas Kecamatan;
6. Penjaringan calon-calon potensial dilakukan dengan cara mengirimkan
surat yang berisi pemberitahuan/himbauan pendaftaran calon anggota
Panwas Kecamatan kepada masyarakat potensial antara lain
20
akademisi, pemantau pemilu, mantan pengawas pemilu, tokoh
masyarakat atau wartawan;
7. Calon anggota Panwas Kecamatan hasil proses penjaringan calon
potensial melakukan pendaftaran dengan mekanisme sebagaimana
diatur dalam peraturan Bawaslu, diproses secara bersamaan, dan
mendapatkan perlakuan yang sama dengan calon anggota Panwas
Kecamatan lainnya; dan
8. Pokja menyusun laporan hasil penjaringan calon potensial
sebagaimana dalam Lampiran iii, dan disampaikan kepada Bawaslu
Provinsi.
c. Pendaftaran dan penerimaan berkas
1. Pokja bekerjasama dengan pihak kecamatan menyediakan formulir
pendaftaran di kantor Kecamatan dan/atau tempat-tempat yang dapat
dijangkau oleh lapisan masyarakat;
2. Pokja menerima surat lamaran untuk mengikuti seleksi melalui pos,
faximile, surat elektronik (e-mail) atau disampaikan langsung ke
Sekretariat Panwas Kabupaten/Kota;
3. Pokja menerima berkas persyaratan calon anggota Panwascam paling
lama 7 (tujuh) hari sejak dibukanya pendaftaran yang meliputi:
a. surat pendaftaran yang ditujukan kepada Panwas Kabupaten/Kota
(Lampiran iv);
b. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;
c. pas foto warna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 5 (lima) lembar;
d. Foto copy ijazah pendidikan terakhir yang disahkan/dilegalisir oleh
pejabat yang berwenang;
e. Daftar Riwayat Hidup (Lampiran v);
f. Surat keterangan sehat dari puskesmas;
g. Surat pernyataan (Lampiran vi) yang memuat:
1. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita
proklamasi 17 Agustus Tahun 1945;
2. Tidak pernah menjadi anggota partai politik;
3. Tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5
(lima) tahun terakhir bagi yang pernah menjadi pengurus partai
politik;
4. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan
21
tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima)
tahun atau lebih;
5. Bersedia bekerja penuh waktu;
6. Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di
pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik
Daerah/Badan Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan
apabila terpilih; dan
7. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama
penyelenggara pemilu.
4. Pokja memeriksa kelengkapan berkas persyaratan administratif yang
disampaikan pendaftar dengan menggunakan formulir sebagaimana
dalam (lampiran vii);
5. Penyampaian berkas pendaftaran calon anggota Panwas Kecamatan
disampaikan kepada Pokja secara langsung, melalui pos, email, atau
Fax;
6. Dalam hal berkas dikirimkan melalui faximile atau email maka
pendaftar wajib menyampaikan berkas asli paling lambat 7 (tujuh) hari
sejak dibukanya pendaftaran;
7. Dalam hal terdapat ketidaklengkapan berkas persyaratan administratif,
Pokja menyampaikan kepada pendaftar untuk melengkapinya paling
lambat 1 x 24 jam setelah berkas persyaratan diterima;
8. Calon anggota Panwas Kecamatan memperbaiki dan melengkapi
kekurangan berkas persyaratan dalam waktu paling lambat 3 (tiga) hari
sejak berakhirnya pendaftaran;
9. Perbaikan berkas yang disampaikan lebih dari 3 (tiga) hari sejak
berakhirnya pendaftaran, tidak dapat diterima;
10. Apabila jumlah peserta minimal tidak terpenuhi, Pokja membuka
kembali pendaftaran Panwas Kecamatan paling lama 5 hari;
11. Panwas Kabupaten/Kota mengumumkan kepada masyarakat
mengenai perpanjangan masa pendaftaran;
12. Panwas Kabupaten/Kota mengirimkan informasi perpanjangan masa
pendaftaran kepada calon potensial; dan
13. Tata cara pendaftaran, penerimaan dan pemeriksaan kelengkapan
berkas dilaksanakan sesuai dengan tata cara yang disebutkan dalam
angka 2 dan angka 3.
22
d. Pemeriksanan Keabsahan dan Legalitas Berkas
1. Pokja memeriksa keabsahan dan legalitas berkas persyaratan bakal
calon anggota Panwas Kecamatan;
2. Penelitian administrasi dilakukan selama 5 (lima) hari kerja sejak
penerimaan berkas;
3. Pemeriksaan keabsahan dan legalitas berkas dapat dilakukan dengan
berkoordinasi dengan pihak-pihak terkait;
4. Pemeriksaan berkas menggunakan formulir Daftar Hasil Pemeriksaan
Administrasi Pendaftaran Seleksi Calon Panwas Kecamatan yang diisi
sesuai dengan hasil penelitian terhadap berkas administrasi
pendaftaran calon anggota Panwas Kecamatan;
5. Pokja melakukan rapat pleno untuk memutuskan nama-nama calon
yang memenuhi syarat administratif untuk mengikuti proses
selanjutnya;
6. Hasil rapat pleno sebagaimana dimaksud pada angka 5 dibuat dalam
Berita Acara Hasil Pemeriksaan Administrasi Calon Anggota Panwas
Kecamatan dan ditandatangani oleh Ketua dan Anggota Pokja untuk
selanjutnya ditetapkan dalam keputusan Pokja dan dituangkan dalam
Lampiran viii; dan
7. Pokja membuat laporan hasil pendaftaran, penerimaan, dan
pemeriksaan berkas;
e. Pengumuman calon yang lulus penelitian administrasi
1. Panwas Kabupaten/Kota mengumumkan daftar nama calon anggota
Panwas Kecamatan hasil penelitian administrasi, yang memenuhi
syarat untuk mengikuti tes selanjutnya;
2. Pengumuman dilakukan 1 (satu) hari kerja setelah penelitian
administrasi selesai dilakukan melalui media setempat;
3. Pengumuman berisi daftar nama calon anggota Panwas Kecamatan
yang memenuhi persyaratan administrasi, meminta masyarakat untuk
memberikan masukan dan tanggapan dan undangan kepada calon
peserta untuk mengikuti tes tertulis dengan menggunakan lampiran ix;
dan
4. Pengumuman ditandatangani oleh Ketua dan Sekretaris Pokja
Pembentukan Panwas Kecamatan.
f. Penerimaan dan pemeriksaan tanggapan dan masukan masyarakat
1. Masyarakat dapat memberikan tanggapan terkait keterpenuhan syarat,
integritas, dan kecakapan bakal calon terhadap nama-nama yang telah
23
diumumkan oleh Pokja sebagai calon anggota Panwas Kecamatan yang
telah memenuhi syarat untuk mengikuti tes tertulis/wawancara;
2. Tanggapan dan masukan disampaikan kepada Pokja paling lambat 5
(lima) hari kerja sejak pengumuman bakal calon dilakukan melalui
surat, faximile, email, sms atau datang langsung ke sekretariat Pokja;
3. Tanggapan dan masukan masyarakat dituangkan dalam Formulir
Tanggapan dan Masukan Masyarakat sebagaimana dalam Lampiran x;
4. Dalam hal tanggapan masyarakat disampaikan melalui email, sms,
faximile, Pokja menuangkan dalam formulir sebagaimana dimaksud
pada angka 3;
5. Tanggapan dan masukan dari masyarakat disertai dengan identitas
yang jelas dan masih berlaku;
6. Panwas Kabupaten/Kota menjaga kerahasiaan identitas masyarakat
yang memberikan masukan dan tanggapan;
7. Panwas Kabupaten/Kota wajib melakukan pemeriksaan atas tanggapan
dan masukan masyarakat; dan
8. Panwas Kabupaten/Kota melakukan klarifikasi kepada calon yang
bersangkutan pada saat tes wawancara, dalam hal calon tersebut lulus
seleksi tes tertulis;
g. Seleksi tertulis
a. Pokja melakukan seleksi tertulis kepada calon Panwas Kecamatan;
b. Tes tertulis dilaksanakan paling lambat 5 (lima) hari setelah
pengumuman hasil seleksi administrasi dilaksanakan
c. Materi seleksi tertulis berupa soal dan kunci jawaban disiapkan oleh
Bawaslu Provinsi berupa pertanyaan pilihan ganda;
d. Tes tertulis dilaksanakan dengan mengacu pada tata tertib ujian yang
disusun oleh Pokja Pembentukan Panwas Kecamatan;
e. Pokja menyusun BA pelaksanaan tes tertulis dengan mengacu pada
formulir xi;
f. Pokja melakukan pemeriksaan dan memberikan penilaian terhadap
lembar jawaban peserta tes tertulis dengan mengacu kepada kunci
jawaban yang disediakan oleh Bawaslu Provinsi;
g. Pokja menyusun daftar nama calon berdasarkan abjad disertai dengan
hasil tes tertulis dan dituangkan dalam Berita Acara Penilaian Hasil
Tes Tertulis sebagaimana dalam Lampiran xii;
h. Pokja selanjutnya menyampaikan kepada Panwas Kabupaten/Kota
paling sedikit 6 (enam) dan paling banyak 9 (sembilan) nama calon
24
yang memperoleh nilai tertinggi untuk mengikuti tahapan tes
wawancara;
i. Pokja mengumumkan calon anggota Panwas Kecamatan yang lulus tes
tertulis disertai dengan undangan untuk mengikuti tes wawancara,
dengan menggunakan Lampiran xiii;
j. Pengumuman hasil seleksi tertulis dilakukan melalui media lokal yang
dipilih oleh Pokja dengan memperhatikan ketersediaan anggaran dari
Panwas Kabupaten/Kota;
k. Pengumuman sebagaimana dimaksud diatas dilakukan paling lambat
3 (tiga) hari sebelum pelaksanaan tes wawancara; dan
l. Membuat laporan pelaksanaan tes tertulis yang dilampiri dengan
seluruh berkas tes tertulis.
h. Pelaksanaan Tes wawancara
a. Panwas Kabupaten/Kota melakukan tes wawancara terhadap calon
anggota Panwas Kecamatan yang dinyatakan lulus seleksi tertulis
b. Materi wawancara / uji kelayakan dan kepatutan meliputi:
1) Penguasaan materi dan strategi pengawasan pemilu, tugas dan
wewenang Panwas Kecamatan, serta peraturan perundang-
undangan mengenai pemilu;
2) Integritas diri, komitmen dan motivasi;
3) Kemampuan kepemimpinan dan kerjasama tim;
4) Kualitas kepemimpinan dan kemampuan berorganisasi;
5) Pengetahuan muatan lokal; dan
6) Klarifikasi atas tanggapan dan masukan masyarakat.
c. Wawancara dilakukan dengan cara:
1) Presentasi oleh calon Panwas Kecamatan mengenai motivasi
menjadi anggota Panwas Kecamatan; dan
2) Tanya jawab yang meliputi materi wawancara, presentasi dan
klarifikasi atas tanggapan dan masukan dari masyarakat.
d. Wawancara terhadap masing-masing calon anggota Panwas Kecamatan
dilaksanakan paling lama 60 menit;
e. Panwas Kabupaten/Kota menyusun materi dan metode wawancara
yang akan digunakan setelah mendapat masukan dari Bawaslu
Provinsi;
f. Dalam hal diperlukan Panwas Kabupaten/Kota dapat melakukan
klarifikasi terhadap keterpenuhan syarat calon anggota Panwas
Kecamatan;
25
g. Panwas Kabupaten/kota menuangkan pelaksanaan wawancara dalam
Berita Acara Pelaksanaan Wawancara sebagaimana dalam Lampiran
xiv;
h. Penilaian wawancara dilakukan berdasarkan pedoman penilaian
sebagaimana tercantum dalam Lampiran xv; dan
i. Panwas Kabupaten/Kota menyusun 6 (enam) nama calon berdasarkan
perolehan nilai tertinggi dan dibuatkan Berita Acara Penilaian Hasil Tes
Wawancara dan dituangkan dalam Lampiran xvi;
VI. PENETAPAN ANGGOTA PANWAS KECAMATAN
Panwas Kabupaten/Kota melakukan rapat pleno untuk menetapkan anggota
Panwas Kecamatan dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Panwas Kabupaten/Kota memeriksa berkas hasil tes wawancara calon
anggota Panwas Kecamatan dari Pokja
2. Panwas Kabupaten/Kota memilih 3 (tiga) dari 6 (enam) nama calon
Panwas Kecamatan yang memperoleh nilai tertinggi berdasarkan hasil tes
wawancara untuk ditetapkan sebagai anggota Panwas Kecamatan.
3. Nama-nama anggota Panwas Kecamatan dipilih dan ditetapkan melalui
rapat pleno Panwas Kabupaten/Kota dan ditetapkan dengan keputusan
Panwas Kabupaten/Kota dengan dilampiri Berita Acara Penilaian Hasil
Tes Wawancara.
VII. PELAPORAN
Panwas Kabupaten/Kota menyampaikan laporan hasil kerja penjaringan
dan penyaringan kepada Bawaslu Provinsi yang terdiri dari:
1. Laporan tahapan penjaringan dan penyaringan.
Laporan tahapan penjaringan dilaporkan paling lambat 3 (tiga) hari sejak
berakhirnya tahapan penjaringan dan penyaringan yang terdiri dari:
a. Laporan hasil pendaftaran dan penerimaan pendaftaran yang
dituangkan dalam Formulir sebagaimana dalam Lampiran xvii
disertai dengan Berita Acara Pemeriksaan Keabsahan dan Legalitas
Berkas Administrasi (Lampiran viii);
b. Laporan hasil pelaksanaan tes tertulis dituangkan dalam Formulir
sebagaimana dalam Lampiran xviii yang disertai dengan Berita Acara
Pelaksanaan Tes Tertulis (Lampiran xi) dan Berita Acara Penilaian
Hasil Tes Tertulis (Lampiran xii); dan
c. Laporan hasil pelaksanaan tes wawancara yang dituangkan dalam
Formulir sebagaimana dalam Lampiran xix yang disertai dengan
Berita Cara Penilaian Wawancara (Lampiran xvi)
26
2. Laporan Akhir proses Pembentukan Panwas Kecamatan.
Laporan akhir ini disampaikan oleh Panwas Kabupaten/Kota kepada
Bawaslu Provinsi paling lambat 5 (lima) hari kerja setelah proses
pembentukan Panwas Kecamatan selesai dilaksanakan. Laporan Akhir
ini disertai dengan uraian evaluasi dan saran rekomendasi
penyempurnaan.
Laporan Akhir tersebut dituangkan dalam Formulir sebagaimana dalam
Formulir sebagaimana dalam Lampiran xx.
27
Lampiran i
BERITA ACARA
Nomor:…………………
Pada hari…….., tanggal……, bertempat di sekretariat Panwas

kabupaten/Kota……., Kelompok Kerja Pembentukan Panwas Kecamatan…*
melakukan Rapat Pemilihan Ketua dan Sekretaris Kelompok Kerja Pembentukan
Calon Anggota Panwas Kecamatan….*
Berdasarkan Rapat Kelompok Kerja tersebut, ditetapkan sdr….. sebagai ketua

Kelompok Kerja, dan sdr…..sebagai Sekretaris Kelompok Kerja.
Demikian Berita Acara Rapat ini dibuat dengan semestinya.
Tanggal/Bulan/Tahun
Nama ttd
1……………………… (…………………………...)
2……………………… (…………………………...)
3…………………….. (……………………………)
4……………………... (……………………………)
5……………………… (……………………………)
28
Lampiran ii
PANWAS KABUPATEN/KOTA ………..*)
KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN
PANWAS KECAMATAN...........**)
Alamat :……………..
Telepon:……………….
PENGUMUMAN
PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PANWAS KECAMATAN
Nomor :..................................
Dalam rangka pembentukan Panitia Pengawas Pemilu Kecamatan (Panwas

Kecamatan), maka Panwas Kabupaten/Kota…………*membuka kesempatan bagi
Warga Negara Indonesia yang memenuhi persyaratan untuk mendaftarkan diri
sebagai calon anggota Panwas Kecamatan.
1. Adapun ketentuan pendaftaran adalah sebagai berikut:
2. Persyaratan calon anggota Panwas Kecamatan adalah sebagai berikut :
a. Warga negara Indonesia;
b. Pada saat pendaftaran berusia paling rendah 25 (tiga puluh) tahun;
c. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17
Agustus 1945;
d. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
e. Memiliki kemampuan dan keahlian yang berkaitan dengan
penyelenggaraan Pemilu dan pengawasan Pemilu;
f. Berpendidikan paling rendah SLTA;
g. Berdomisili di wilayah kecamatan yang bersangkutan yang dibuktikan
dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP);
h. mampu secara jasmani dan rohani.
i. Tidak pernah menjadi anggota partai politik atau telah mengundurkan diri
dari keanggotaan partai politik sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5
(lima) tahun pada saat mendaftarkan diri;
j. Mengundurkan diri dari jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan
Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah /Badan Usaha
Milik Desa pada saat mendaftar sebagai calon;
29
k. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
l. Bersedia bekerja penuh waktu;
m. Bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan
badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah/ Badan Usaha Milik
Desa selama masa keanggotaan apabila terpilih; dan
n. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara
Pemilu.
3. Mengajukan surat pendaftaran yang ditunjukan kepada Panwas
Kabupaten/Kota …………*) dengan dilampiri:
a. Fotocopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;
b. Foto copy ijazah pendidikan terakhir yang sudah disahkan/dilegalisir oleh
instansi yang berwenang;
c. Pas foto warna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 5 (lima) lembar;
d. Daftar Riwayat Hidup (DRH);
e. Surat pernyataan yang memuat:
1. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang –Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17
Agustus 1945;
3. Tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5 (lima)
tahun terakhir bagi yang pernah menjadi pengurus partai politik;
4. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
6. Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di
Daerah /Badan Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan apabila
terpilih;
7. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama
Penyelenggara Pemilu.
4. Pelamar dapat melampirkan keterangan atau bukti lain yang mendukung
kompetensi calon.
30
5. Formulir berkas administrasi calon Anggota Panwas Kecamatan dan
keterangan lebih lanjut dapat diperoleh di Sekretariat Panwas Kabupaten…*
atau Kantor Kecamatan…**;
6. Dokumen pendaftaran dapat diantar langsung, dikirim melalui pos, email,
atau fax ke Sekretariat Panwas Kabupaten/Kota…*, Jl…….
7. Dibuat masing-masing rangkap 3 (tiga) terdiri dari 1 (satu) asli dan 2 (dua)
fotocopi.
8. Waktu penerimaan pendaftaran mulai
tanggal……………..…s/d……………………..
9. Pendaftaran dan seleksi tidak dipungut biaya.
………/………/20……
PANITIA PENGAWAS PEMILU KABUPATEN/KOTA...............*)

KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN PANWAS KECAMATAN...........**)
(Ketua) (Sekretaris)
(………………) (…………………)
* diisi sesuai wilayah Kabupaten/Kota

**diisi sesuai kecamatan
31
Lampiran iii
PANWAS KABUPATEN/KOTA.....*)
KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN PANWAS KECAMATAN......**)
Alamat Sekretariat :………………………………

________________________________________________________________
LAPORAN HASIL PENJARINGAN CALON ANGGOTA PANWAS KECAMATAN
Kelompok Kerja Pembentukan Panwas Kecamatan.......*) telah melakukan
penjaringan terhadap calon potensial untuk menjadi calon anggota Panwas
Kecamatan.
Dari hasil penjaringan tersebut didapatkan calon yang memenuhi persyaratan
dan selanjutnya akan mengikuti proses penyaringan.
Calon Panwas Kecamatan hasil penjaringan.
Pengalaman Kepemiluan
NO NAMA
Kelengkapan
CALO
berkas
N
Lengkap/Tida
Akade Pemant Pengaw Penyelengg Wartawan
k Lengkap
misi au as ara pemilu
pemilu pemilu
1.
Dst
..
Tanggal/Bulan/Tahun
KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN PANWAS KECAMATAN.......*)
KETUA SEKRETARIS
(…………………………………..) (……………………………..)
*) Diisi sesuai wilayah Kabupaten/Kota

**) Diisi sesuai wilayah Kecamatan
32
Lampiran iv
SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PANWAS KECAMATAN

…..*
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………….
Usia : ……………………………………………………………….
Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….
Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwas Kecamatan……..*

berdasarkan pengumuman Tim Seleksi Calon Anggota Panwas
Kabupaten/Kota…..Nomor…..tanggal…….
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi
ketentuan Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilu
yaitu:
1………
2………
3…….
4.dst
Dibuat di : ………………………….
Pada tanggal : ……………………………
Pendaftar,
(………………………………………….)
* diisi sesuai dengan wilayah
33
Lampiran v
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTAPANWAS KABUPATEN/KOTA……………….*
1. Nama : ………………………………………………..........
2. Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan *)
3. Tempat Tgl. Lahir/Usia : ………………………………………………..........
4. Pekerjaan / Jabatan : ………………………………………………..........
5. Agama : ………………………………………………..........
6. Alamat : ………………………………………………..........
7. Status Perkawinan a. Belum /sudah/pernah kawin *)
b. nama istri/suami *) …………………………
8. Riwayat Pendidikan : a. …………………………………………………..
b. …………………………………………………..
c. …………………………………………………..
d. …………………………………………………..
e. …………………………………………………..
9. Pengalaman Pekerjaan : a. …………………………………………………..
b. …………………………………………………..
c. …………………………………………………..
d. …………………………………………………..
e. …………………………………………………..
10. Pengalaman Organisasi : a. …………………………………………………..
b. …………………………………………………..
c. …………………………………………………..
d. …………………………………………………..
e. …………………………………………………..
11. Penghargaan yang : ..……………….…………………………………..
pernah diperoleh terkait
Kepemiluan (jika ada)
(disertai photo copy bukti-bukti)
12. Karya tulis terkait dengan :

Dengan kepemiluan (jika ada)
34
Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwas Kecamatan…………………
…………,……………………………,20….
Yang membuat pernyataan
…………………………………
Catatan:
* Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.
Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan
35
Lampiran vi
SURAT PERNYATAAN
Nama : ……………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………….
Usia : ……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:
1. Setia kepada Pancasila sebgai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara RI
Tahun 1945 dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus Tahun 1945;
3. Tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5 (lima) tahun
terakhir (bagi yang pernah menjadi anggota partai politik);
4. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
6. Bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan
Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah/Badan Usaha Milik
Desa selama masa keanggotaan; dan
7. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara
pemilu.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwas Kecamatan
…………
Dibuat di : ………………………….
Yang Membuat Pernyataan,
Materai
Rp.6.000
(………………………………………….)
36
Lampiran vii
DAFTAR ISIAN KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI

CALON ANGGOTA PANWAS KECAMATAN …………………………
Nomor Pendaftaran:……………………………
Nama Pendaftar :…………………………..
Tempat & tgl Lahir :……………………………
Jenis Kelamin :…………………………….
Alamat :……………………………
LAMPIRAN SURAT PENDAFTARAN (ADA/TIDAK ADA) *)

Tgl Surat
NAMA
Daftar Lamaran
DOKUMEN SURAT PERNYATAAN BERMATERAI RP.6.000,-
37
(ADA/ Kesediaan
TIDAK untuk
Setia
ADA**) tidak
kepada Tidak
Sur mendudu Tidak
Pancasil pernah
at ki jabatan berada
a sebagai dijatuhi
kete politik, dalam
Dasar Tidak pidana
rang jabatan di satu
Negara, Anggot penjara Bersedia
an Bukan pemerinta ikatan
Fotoco Pas Fotokopi UUD a dengan bekerja
seha CV Anggota han dan perkawina
pi KTP Foto Ijazah 1945, Parpol ancama penuh
t Parpol jabatan di n dengan
dan cita- 5 n5 waktu
dari BUMN/B sesama
cita Tahun (lima)
Pus UMD/BU penyeleng
Proklama tahun
kes MDes gara
si 17 atau
mas selama pemilu
agusutus lebih
masa
1945
keanggota
an
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
38
Catatan:
Dibuat dalam rangkap 2 (dua), untuk:
1) 1 rangkap untuk Pokja;
2) 1 rangkap diberikajn kepada pendaftar.
*Coret dan diisi sesuai dengan pilihan

** Beri Tanda Vuntuk ADA, dan X untuk TIDAK
PENDAFTAR KETUA POKJA
ttd ttd
(.......................................) (......................................)
39
Lampiran viii
BERITA ACARA PEMERIKSAAN KELENGKAPAN BERKAS CALON ANGGOTA PANWAS KECAMATAN………..
Pada hari ………., tanggal…….., bertempat di………,Pokja Pembentukan Calon Anggota Panwas Kecamatan…….., melakukan
pemeriksaan kelengkapan berkas persyaratan bakal calon anggota Panwas Kecamatan ……dengan rincian sebagaimana dalam tabel
di bawah ini
LAMPIRAN SURAT PENDAFTARAN (ADA/TIDAK ADA) *)

Tgl Surat KET **
NAMA
Daftar Lamaran MS/TM
40
(ADA/ Kesediaan S
TIDAK untuk
ADA**) Setia tidak
Tidak
kepada Tidak mendudu
berada
Pancasila pernah ki jabatan
dalam
sebagai dijatuhi politik,
satu
Dasar Tidak pidana jabatan di
Surat Bersedia ikatan
Fotoc Fotoko Negara, Bukan Anggota penjara pemerinta
ketera Pas bekerja perkawi
opy CV pi UUD 1945, Anggota Parpol dengan han dan
ngan Foto penuh nan
KTP Ijazah dan cita- Parpol 5 ancaman jabatan di
sehat waktu dengan
cita Tahun 5 (lima) BUMN/B
sesama
Proklamasi tahun UMD/BU
penyele
17 atau MDes
nggara
agusutus lebih selama
pemilu
1945 masa
keanggota
an
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
41
Demikian Berita Acara Penelitian kelengkapan Berita Acara Pemeriksaan Kelengkapan berkas pendaftaran calon Anggota Panwas
Kecamatan ini dibuat dengan semestinya:
Tanggal/bulan/tahun
POKJA PEMBENTUKAN CALON ANGGOTA PANWAS KECAMATAN
1…………………………………..
2………………………………….
3……………………………….....
4…………………………………
5………………………………….
*Beri Tanda Vuntuk ADA, dan X untuk TIDAK

**Coret dan diisi sesuai dengan pilihan
42
Lampiran ix
PANWAS KABUPATEN/KOTA.............*)
KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN PANWAS KECAMATAN ……………**)
Alamat :…………………………..
PENGUMUMAN HASIL PENELITIAN BERKAS ADMINISTRASI

CALON ANGGOTA PANWAS KECAMATAN……*)
Nomor …...
Dalam rangka melaksanakan amanat Undang-Undang Nomor 15 tahun 2011

tentang Penyelenggara Pemilihan Umum dan Peraturan Badan Pengawas
Pemilihan Umum No 10 Tahun 2012 tentang Pembentukan, Pemberhentian, dan
Pergantian Antar Waktu Badan Pemilihan Umum Provinsi, Panitia Pengawas
Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, Panitia Pengawas Pemilihan Umum
Kecamatan, Pengawas Pemilu Lapangan, dan Pengawas Pemilihan Umum Luar
Negeri “Setelah melakukan pemeriksaan kelengkapan, keabsahan, dan legalitas
berkas persyaratan calon anggota Panwas Kecamatan" bersama ini kami
umumkan nama-nama Calon Anggota Panwas Kecamatan……………*) yang lulus
Penelitian Berkas Administrasi sebagai berikut:
NO. NOMOR NAMA CALON KETERANGAN

PENDAFTARAN
dst.
dst.
43
Nama-nama yang lulus penelitian berkas administrasi agar mengikuti tes tertulis
pada tanggal…………bulan………..tahun, pukul…., bertempat di…….
Tanggal/Bulan/Tahun
PANWAS KABUPATEN/KOTA.............*
Ketua Sekretaris
(……………….) (…………………)
* )Disesuaikan dengan wilayah.
44
Lampiran x
FORMULIR TANGGAPAN/MASUKAN MASYARAKAT

TERHADAP CALON ANGGOTA PANWAS
KECAMATAN………….*
Tempat dibuatnya laporan,

Tanggal/Bulan/Tahun
Nomor : ...........................
Sifat : .......................... Kepada Yth.
Lampiran: ........................
Perihal : ...................... Ketua Pokja Pembentukan Panwas
Kecamatan…………*)
di –
...................
1. Pelapor
 Nama : ……………………………….................
 Nomor Identitas(KTP/Paspor/SIM) : ……………………………….................
 Tempat/Tanggal Lahir :……………………………….................
 Jenis Kelamin : ……………………………….................
 Pekerjaan : ……………………………….................
 Kewarganegaraan : ………………………………................
 Alamat : ……………………………….................
 No.Telp/HP : ……………………………….................
 Fax : ……………………………….................
 E-mail : ……………………………….................
2. Uraian tanggapan/masukan:
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
3. Bukti-Bukti:
1. ……………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………………
(Identitas diri, tanggapan/masukkan, dan bukti diisi serta dilampirkan
dengan lengkap dengan menggunakan tulisan tangan/komputer.)
45
Saya menyatakan bahwa isi laporan ini adalah yang sebenar-benarnya dan
saya bersedia mempertanggungjawabkannya di hadapan hukum.
Pelapor
…………………..
Catatan:
*) diisi sesuai dengan daerah
46
Lampiran xi
BERITA ACARA PELAKSANAAN TES TERTULIS
Nomor:…………………
Pada hari…….., tanggal……, pukul…, bertempat di……. Pokja Pembentukan

Calon Anggota Panwas Kecamatan……….*) melakukan tes tertulis terhadap calon
Anggota Panwas Kecamatan…………. *) berdasarkan ketentuan sebagaimana
diatur dalam Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum No 10 Tahun 2012
tentang Pembentukan, Pemberhentian, dan Pergantian Antar Waktu Badan
Pemilihan Umum Provinsi, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota,
Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kecamatan, Pengawas Pemilu Lapangan, dan
Pengawas Pemilihan Umum Luar Negeri.
Nama-nama calon anggota Panwas Kecamatan……. *) yang mengikuti tes tertulis
adalah sebagai berikut:
NO NOMOR NAMA CALON KETERANGAN

PENDAFTARAN
dst.
dst.
Selama proses pelaksanaan tertulis terdapat kejadian khusus sebagai berikut:

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
……………………
47
Demikian pelaksanaan tes tertulis calon anggota Panwas Kecamatan….*) tersebut
dilaksanakan.
Tanggal/Bulan/Tahun
1……………………
2……………………
3……………………..
4………………………
5…………………………
Catatan:
48
Lampiran xii
BERITA ACARA PENILAIAN TES TERTULIS

Nomor:…………………
Pada hari…….., tanggal……, bertempat di Sekretariat Panwas

Kabupaten/Kota………….*), Kelompok Kerja Pembentukan calon anggota Panwas
Kecamatan…….* melakukan penilaian hasil pelaksanaan tes tertulis terhadap
calon Anggota Panwas Kecamatan…………. *)berdasarkan ketentuan
sebagaimana diatur dalam Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum No 10
Tahun 2012 tentang Pembentukan, Pemberhentian, dan Pergantian Antar Waktu
Badan Pemilihan Umum Provinsi, Panitia Pengawas Pemilihan Umum
Kabupaten/Kota, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kecamatan, Pengawas
Pemilu Lapangan, dan Pengawas Pemilihan Umum Luar Negeri.
Hasil penilaian tersebut sebagaimana tercantum dalam tabel dibawah ini:
NO NOMOR NAMA CALON NILAI KETERANGAN

PENDAFTARAN LULUS/TIDAK
LULUS
dst.
dst.
49
Demikian Berita Acara Penilaian Hasil pelaksanaan tes tertulis tersebut
dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Tanggal/Bulan/Tahun
1…………………………………
2…………………………………
3…………………………………
4………………………………..
5…………………………………
Catatan:
50
Lampiran xiii
Alamat Sekretariat:…………………………..
PENGUMUMAN HASIL TES TERTULIS

CALON ANGGOTA PANWAS KECAMATAN….*)
Nomor …....................

tentang Penyelenggara Pemilihan Umum dan setelah melakukan pemeriksaan
dan penilaian atas hasil tes tertulis calon anggota Panwas Kecamatan, bersama
ini kami umumkan nama-nama Calon Anggota Panwas Kecamatan ……………*)
yang lulus seleksi tes tertulis sebagai berikut:

URUT PENDAFTARAN
51
Nama-nama yang lulus tes tertulis, agar mengikuti tes wawancara pada
…….tanggal/……..bulan/……….tahun, pukul …., bertempat di……. dan kepada
masyarakat untuk memberikan tanggapan tertulis terhadap figur calon anggota
Panwas Kecamatan……….*) yang ditujukan kepada Sekretariat Panwas
Kabupaten/Kota…………….*) (Identitas pelapor akan dirahasiakan).
Tanggal/Bulan/Tahun
KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN PANWAS KECAMATAN………*)
KETUA SEKRETARIS
(…………………………………..) (……………………………..)
* diisi sesuai dengan daerah
52
Lampiran xiv
BERITA ACARA PELAKSANAAN TES WAWANCARA
Nomor:…………………
Pada hari…….., tanggal……, bertempat di……., kelompok kerja pembentukan

calon anggota Panwas Kecamatan…………. melakukan tes wawancara terhadap
calon anggota Panwas Kecamatan……….*
Nama-nama Calon Panwas Kecamatan ………. yang mengikuti tes wawancara

adalah sebagai berikut:

PENDAFTARAN
10
11
12
53
Selama proses tes wawancara ditemukan kejadian khusus sebagai berikut;
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………Demikian Berita Acara pelaksanaan tes wawancara ini dilaksanakan.
Tanggal/Bulan/Tahun
1……………………….
2……………………….
3……………………….
4……………………….
5………………………..
54
Lampiran xv
PEDOMAN PENILAIAN TES WAWANCARA
NAMA Penguas Integrita Kemampu Kualitas Pengetah Klarifi Total

aan s diri, an kepemimp an kasi 1+2+3
materi komitme komunika inan dan muatan tangga +4+5
dan n dan si dan kemampu lokal pan
strategi motivasi kerja an dan
pengawa sama tim berorganis masuk
san asi an
pemilu, masya
system rakat
hukum, (baik/
system buruk)
politik
serta
peratura
n per-
uu-an
mengena
i pemilu
nil nilai nil nilai nilai nilai nilai Nilai nil nilai
ai X ai x x x ai x
Bob bob bob bob bob
ot ot ot ot ot
30% 20% 20% 20% 10%
1 2 3 4 5
55
Lampiran xvi
BERITA ACARA PENILAIAN TES WAWANCARA
Pada hari……….., tanggal……, tahun .......... bertempat di Sekretariat Panwas
Kabupaten/Kota………..*, Panwas Kabupaten/Kota………..*, melakukan penilaian
terhadap pelaksanaan tes wawancara terhadap calon anggota Panwas Kecamatan
....….*
Hasil penilaian tersebut sebagaimana tercantum dalam Tabel di bawah ini:
NO NAM Penguas Integrita Kemamp Kualitas Pengetaha Klarifi Tota Ket

A aan s diri, uan kepemim n muatan kasi l Lulu
materi komitme komunik pinan lokal tangga 1+2 s/
dan n dan asi dan dan pan +3 Tida
strategi motivasi kerja kemamp dan +4+ k
pengawa sama tim uan masuk 5 lulus
san berorgan an
pemilu, isasi masya
system rakat
hukum, (baik/
system buruk)
politik
serta
peratura
n
perunda
ng-
undanga
n
mengena
i pemilu
nil nilai nil nilai nil nilai nil Nilai nilai nilai
ai X ai x ai x ai x x
bob bob bob bob bob
ot ot ot ot ot
1 2 3 4 5
56
Demikian penilaian tes wawancara tersebut dilaksanakan dengan semestinya.
Tanggal/bulan/tahun
PANWAS KABUPATEN/KOTA…….*
1………………………….
2………………………….
3………………………….
57
Lampiran xvii
LAPORAN HASIL PENDAFTARAN DAN PENERIMAAN BERKAS CALON
ANGGOTA PANWAS KECAMATAN
Alamat Sekretariat :……………………………………………………

________________________________________________________________________________
_______
I. Data Panwas Kabupaten/Kota:
1. Nama : ..................................................................................
Jabatan : ..................................................................................
2. Nama : ..................................................................................
Jabatan : ..................................................................................
3. Nama : ..................................................................................
Jabatan : ..................................................................................
II. Menerangkan bahwa :

Telah menerima berkas bakal calon Panwas Kecamatan………….*, yang
dilakukan:
Tempat : ………………………………………...
Hari/Tgl/Bln/Tahun : ……../…....../………./...............
Waktu : ...................................................
Dari penerimaan berkas Administrasi tersebut didapati nama-nama bakal

calon yang sudah melengkapi berkas persyaratan calon anggota Panwas
Kecamatan sebagaimana tercantum dalam Berita Acara Pemeriksaan
Keabsahan dan Legalitas Berkas Administrasi (Lampiran viii)
Demikian disampaikan untuk menjadi maklum.
58
Lampiran xviii
LAPORAN PELAKSANAAN TES TERTULIS PANWAS KECAMATAN........*)
Alamat Sekretariat :……………………….
I. Data anggota Panwas :

b. Nama : .................................................................................
Jabatan : .................................................................................
c. Nama :..................................................................................
Jabatan :..................................................................................
d. Nama :..................................................................................
Jabatan :..................................................................................

Telah melakukan tes tertulis yang terhadap bakal calon anggota Panwas
Kecamatan………….*, yang dilakukan:
Tempat : ………………………………………...
Waktu : ...................................................
Berdasarkan hasil pelaksanaan tes tertulis tersebut didapati nama-nama

bakal calon yang sudah lulus tes tertulis sebagaimana tercantum dalam
berita acara penilaian tes tertulis (Lampiran xii)
Tanggal/Bulan/Tahun
1………………………….
2………………………….
3………………………….
59
Lampiran xix
LAPORAN PELAKSANAAN TES WAWANCARA
Alamat Sekretariat :………………………….
II. Data anggota Panwas:

1. Nama : ................................................................................
Jabatan :..................................................................................
2. Nama :..................................................................................
Jabatan :..................................................................................
3. Nama :.................................................................................
Jabatan :.................................................................................
Telah melakukan tes wawancara terhadap calon anggota Panwas
Kecamatan………….*, yang dilakukan:
Tempat : ………………………………………...
Waktu : ...................................................
Dari hasil pelaksanaan tes wawancara tersebut didapatkan calon anggota

Panwas kecamatan yang lulus, sebagaimana tercantum dalam berita acara
tes wawancara (Lampiran xvi)
Tanggal/bulan/tahun
1………………………….
2………………………….
3………………………….
60
Lampiran xx
PANWAS KABUPATEN/KOTA ………………*)
Alamat Sekretariat:.....................................
LAPORAN AKHIR HASIL KERJA PROSES PENJARINGAN DAN PENYARINGAN

PANWAS KECAMATAN............**)
I. PENDAHULUAN
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
II. ISI LAPORAN

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxx
xxxxxxxxx
III. KESIMPULAN URAIAN EVALUASI DAN SARAN REKOMENDASI

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
IV. PENUTUP
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Tanggal/Bulan/Tahun
1………………………….
2………………………….
3………………………….
*diisi sesuai dengan daerah
61
62
BAB IV
PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBENTUKAN PENGAWAS PEMILIHAN
LAPANGAN PADA PEMILIHAN GUBERNUR, BUPATI, DAN WALIKOTA
a. Panwas Kecamatan membentuk Pengawas Pemilihan Lapangan untuk
Pemilihan Gubernur, Bupati, dan Walikota;
b. Panwas Kecamatan melakukan penjaringan terhadap calon anggota
Pengawas Pemilihan Lapangan;
c. Dalam melakukan penjaringan calon anggota Pengawas Pemilihan
Lapangan, Panwascam melakukan hal-hal sebagai berikut:
1. Melakukan penjaringan calon;
2. Menerima berkas pendaftaran;
3. Meneliti administrasi pendaftaran;
4. Tes wawancara; dan
5. Penetapan calon terpilih
d. Pangawas Pemilihan Lapangan dibentuk untuk seluruh desa atau nama
lain/kelurahan yang ada dalam wilayah kecamatan; dan
e. Jumlah Pengawas Pemilihan Lapangan 1 (satu) orang untuk 1 (satu) desa
atau nama lain/kelurahan.
II. PRINSIP UMUM TATA KERJA
a. Panwas Kecamatan dalam membentuk Pengawas Pemilihan Lapangan
berpedoman pada asas-asas penyelenggara Pemilihan yaitu mandiri,
transparan, adil, kepastian hukum, tertib, kepentingan umum,
keterbukaan, proporsionalitas, profesionalitas, akuntabilitas, efesiensi
dan efektifitas;
b. Panwas Kecamatan dalam membentuk Pengawas Pemilihan Lapangan
perlu memperhatikan keterwakilan perempuan;
c. Proses pembentukan Pengawas Pemilihan Lapangan dilakukan paling
lama 21 (dua puluh satu) hari;
d. Hari kerja adalah hari kalender; dan
e. Panwas Kecamatan bertanggungjawab kepada Panwas Kabupaten/Kota.
III. PENJARINGAN CALON
a. Penjaringan calon dilakukan oleh Panwas Kecamatan dengan meminta
usulan nama calon Pengawas Pemilihan Lapangan dari tokoh
masyarakat, tokoh adat, dan/atau tokoh pemuda setempat paling sedikit
2 (dua) kali dari jumlah anggota PPL di Desa/Kelurahan;
63
b. Tokoh masyarakat, tokoh adat dan tokoh pemuda sebagaimana dimaksud
huruf a merupakan tokoh yang netral dan berintegritas;
c. Dalam melakukan penjaringan sebagaimana dimaksud huruf a Panwas
Kecamatan menyampaikan berkas persyaratan calon Pengawas Pemilihan
Lapangan yang meliputi:
1. surat pendaftaran yang ditujukan kepada Panwas Kecamatan
(Lampiran i);
2. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;
3. Pas foto warna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 5 (lima) lembar;
4. Foto copy ijazah pendidikan terakhir SLTA yang disahkan/dilegalisir
oleh pejabat yang berwenang;
5. Daftar Riwayat Hidup (Lampiran ii);
6. Usia minimal 25 tahun;
7. Surat pernyataan (Lampiran iii) yang memuat:
a. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang
b. Tidak pernah menjadi anggota partai politik;
c. Tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5
politik;
d. Sehat Jasmani dan Rohani;
e. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun
atau lebih;
f. Bersedia bekerja penuh waktu;
g. Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di
Daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih; dan
h. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama
d. Setelah menerima usulan sebagaimana dimaksud pada huruf a, Panwas
Kecamatan meminta kepada calon Pengawas Pemilu Lapangan yang
diusulkan untuk mendaftarkan diri; dan
e. Panwas Kecamatan melakukan Penerimaan pendaftaran dengan
ketentuan
64
1. Panwas Kecamatan menerima berkas persyaratan calon anggota
Pengawas Pemilihan Lapangan selama 7 (tujuh) hari kerja.
2. Pada saat menerima berkas persyaratan, Panwas Kecamatan
memeriksa kelengkapan berkas persyaratan administratif yang
disampaikan pendaftar dengan menggunakan Formulir sebagaimana
dalam (Lampiran iv);
3. Dalam hal terdapat ketidaklengkapan berkas persyaratan
administratif, Panwas Kecamatan menyampaikan kepada calon
Pengawas Pemilihan Lapangan untuk melengkapinya;
4. Calon anggota Pengawas Pemilihan Lapangan memperbaiki dan
melengkapi kekurangan berkas persyaratan dalam waktu paling
lambat 3 (tiga) hari sejak berakhirnya pendaftaran;
6. Apabila jumlah calon minimal tidak terpenuhi, Panwas Kecamatan
membuka kembali pendaftaran Panwas Kecamatan paling lama 5
(lima) hari.
7. Panwas Kecamatan meminta usulan kepada tokoh masyarakat
mengenai perpanjangan masa pendaftaran; dan
angka 2 sampai angka 4.
f. Penelitian administrasi pendaftaran
1. Panwascam memeriksa keabsahan dan legalitas berkas persyaratan
calon anggota PPL;
penerimaan berkas;
3. Pemeriksaan keabsahan dan legalitas berkas dapat dilakukan
dengan berkoordinasi dengan pihak-pihak terkait;
4. Panwas Kecamatan melakukan rapat pleno untuk memutuskan
nama-nama yang berdasarkan pemeriksaan berkas dianggap
memenuhi syarat untuk mengikuti proses selanjutnya; dan
5. Hasil pemeriksaan berkas dituangkan dalam Berita Acara Hasil
Pemeriksaan Berkas Calon Anggota Pengawas Pemilihan Lapangan
yang ditandatangani oleh Ketua dan Anggota Panwas Kecamatan
sebagaimana dalam Lampiran v.
65
g. Pengumuman calon yang lulus seleksi administrasi
1. Panwas Kecamatan mengumumkan daftar nama calon anggota PPL
hasil penelitian administrasi, yang memenuhi syarat untuk mengikuti
tes selanjutnya;
administrasi selesai dilakukan melalui papan pengumuman di
secretariat Panwas Kecamatan dan/atau tempat lain yang dapat
dijangkau oleh masyarakat luas;
3. Pengumuman berisi daftar nama calon anggota PPL yang memenuhi
persyaratan administrasi, meminta masyarakat untuk memberikan
masukan dan tanggapan dan undangan kepada calon peserta untuk
mengikuti tes wawancara dengan menggunakan formulir lampiran vi;
dan
4. Pengumuman ditandatangani oleh Ketua Panwas Kecamatan.
h. Tes wawancara
1. Anggota Panwas Kecamatan melakukan tes wawancara terhadap
calon anggota Pengawas Pemilu Lapangan;
2. Tes Wawancara dilakukan 2 (dua) hari setelah pengumuman nama
calon yang lulus seleksi administrasi;
3. Materi wawancara meliputi:
a) penguasaan materi dan strategi pengawasan pemilu, tugas dan
wewenang Pengawas Pemilu Lapangan, serta peraturan
perundang-undangan mengenai pemilu;
b) integritas diri, komitmen dan motivasi;
c) kemampuan kepemimpinan dan kerjasama tim; dan
d) pengetahuan muatan lokal.
4. Wawancara dilakukan dengan cara tanya jawab yang meliputi materi
wawancara;
5. Panwas kecamatan menuangkan pelaksanaan wawancara dalam
Berita Acara Pelaksanaan Wawancara sebagaimana dalam Lampiran
vii;
6. Penilaian wawancara dilakukan berdasarkan pedoman penilaian
sebagaimana tercantum dalam Lampiran viii; dan
7. Panwas Kecamatan menyusun nama calon berdasarkan perolehan
nilai tertinggi dan dibuatkan Berita Acara Penilaian Hasil Tes
Wawancara dan dituangkan dalam Lampiran ix;
66
i. Penetapan calon terpilih
Panwas Kecamatan melakukan rapat pleno untuk menetapkan anggota
Pengawas Pemilu Lapangan dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Panwas Kecamatan memeriksa hasil tes wawancara untuk
menetapkan nama-nama calon anggota Pengawas Pemilihan
Lapangan terpilih;
2. Panwas Kecamatan memilih 1 (satu) nama calon Pengawas Pemilihan
Lapangan untuk setiap desa atau nama lain/kelurahan yang
memperoleh nilai tertinggi berdasarkan hasil tes wawancara untuk
ditetapkan sebagai anggota Pengawas Pemilihan Lapangan; dan
3. Nama-nama anggota Pengawas Pemilihan Lapangan dipilih dan
ditetapkan melalui rapat pleno Panwas Kabupaten/Kota dan
ditetapkan dengan keputusan Panwas Kabupaten/Kota dengan
dilampiri Berita Acara Penilaian Hasil Tes Wawancara.
IV. PELAPORAN
Panwas Kecamatan menyampaikan laporan hasil kerja penjaringan kepada
Panwas Kabupaten/Kota yang terdiri dari:
1. Laporan tahapan penjaringan.
berakhirnya tahapan penjaringan yang terdiri dari:
dituangkan dalam Formulir sebagaimana dalam Lampiran x disertai
dengan Berita Acara Pemeriksaan Keabsahan dan Legalitas Berkas
Administrasi (Lampiran v); dan
b. Laporan hasil pelaksanaan tes wawancara yang dituangkan dalam
Formulir sebagaimana dalam Lampiran xi yang disertai dengan Berita
Cara Penilaian Wawancara (Lampiran ix)
Laporan akhir ini disampaikan oleh Panwas Kabupaten/Kota kepada
Bawaslu Provinsi paling lambat 5 (lima) hari kerja setelah proses
pembentukan Panwas Kecamatan selesai dilaksanakan. Laporan Akhir
ini disertai dengan uraian evaluasi dan saran rekomendasi
penyempurnaan.
Formulir sebagaimana dalam Lampiran xii.
67
Lampiran i
SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PENGAWAS PEMILIHAN

LAPANGAN DESA ATAU NAMA LAIN/KELURAHAN…..*

Nama : ……………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………….
Usia : ……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….
Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Pengawas Pemilihan
Lapangan Desa atau nama lain/Kelurahan
ketentuan Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilu
dan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum No 10 Tahun 2012 tentang
Pembentukan, Pemberhentian, dan Pergantian Antar Waktu Badan Pemilihan
Umum Provinsi, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, Panitia
Pengawas Pemilihan Umum Kecamatan, Pengawas Pemilu Lapangan, dan
Pengawas Pemilihan Umum Luar Negeri yaitu:
1………
2………
3…….
4.dst
Dibuat di : ………………………….
Pendaftar,
(………………………………………….)
68
Lampiran ii
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PENGAWAS PEMILIHAN LAPANGAN DESA ATAU NAMA
LAIN/KELURAHAN…..*
13. Nama : ………………………………………………..........
14. Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan *)
15. Tempat Tgl. Lahir/Usia : ………………………………………………..........
16. Pekerjaan / Jabatan : ………………………………………………..........
17. Agama : ………………………………………………..........
18. Alamat : ………………………………………………..........
19. Status Perkawinan a. Belum /sudah/pernah kawin *)
b. nama istri/suami *) …………………………
20. Riwayat Pendidikan :a. …………………………………………………..
b. …………………………………………………..
c. …………………………………………………..
d. …………………………………………………..
e. …………………………………………………..
21. Pengalaman Pekerjaan : a. …………………………………………………..
b. …………………………………………………..
c. …………………………………………………..
d. …………………………………………………..
e. …………………………………………………..
22. Pengalaman Organisasi : a. …………………………………………………..
b. …………………………………………………..
c. …………………………………………………..
d. …………………………………………………..
e. …………………………………………………..
23. Penghargaan yang : ..……………….…………………………………..
pernah diperoleh terkait
Kepemiluan (jika ada)
24. Karya tulis terkait dengan :

Dengan kepemiluan (jika ada)
69
Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota Pengawas Pemilihan Lapangan Desa atau
nama lain/Kelurahan…………………
…………,……………………………,20….
Yang membuat pernyataan
…………………………………
Catatan:
* Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.
Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan
70
Lampiran iii
SURAT PERNYATAAN
Nama : ……………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………….
Usia : ……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….
11. Sehat Jasmani dan Rohani;
BUMN, BUMD, BUMDesa selama masa keanggotaan; dan
pemilu;
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwas Kecamatan
…………*
Dibuat di : ………………………….
Materai
Rp.6.000
(………………………………………….)
71
Lampiran iv

CALON ANGGOTA PENGAWAS PEMILIHAN LAPANGAN DESA ATAU NAMA LAIN/KELURAHAN…..*
Alamat :……………………………
LAMPIRAN SURAT PENDAFTARAN (ADA/TIDAK ADA) *) Keteranga

Tgl Surat
NAMA n
Daftar Lamaran
72
(ADA/ Setia
TIDAK kepada Kesediaan
ADA**) Pancas untuk
ila Tidak tidak
Tidak
sebagai pernah menduduki
berada
Dasar dijatuhi jabatan
Tidak dalam
Negara pidana politik,
Angg satu
, UUD Bukan Sehat penjara Bersedia jabatan di
Foto Fotoko ota ikatan Lengkap/
Pas 1945, Anggot jasman dengan bekerja pemerintah
copi CV pi Parpo perkawina tidak
Foto dan a i dan ancama penuh an dan
KTP Ijazah l5 n dengan lengkap
cita- Parpol rohani n5 waktu jabatan di
Tahu sesama
cita (lima) BUMN/BU
n penyeleng
Prokla tahun MD/BUMD
gara
masi atau es selama
pemilu
17 lebih masa
agusut keanggotaa
us n
1945
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
73
Catatan:
3) 1 rangkap untuk Panwascam;

PENDAFTAR KETUA PANWASCAM
ttd ttd
............................ .................................
74
Lampiran v
BERITA ACARA PEMERIKSAAN KELENGKAPAN BERKAS CALON ANGGOTA PENGAWAS PEMILIHAN LAPANGAN DESA ATAU
NAMA LAIN/KELURAHAN…..*
Pada hari ………., tanggal…….., bertempat di………, Panwas Kecamatan…….., melakukan pemeriksaan kelengkapan berkas
persyaratan bakal calon anggota Pengawas Pemilihan Lapangan……dengan rincian sebagaimana dalam tabel di bawah ini:
Tgl Surat LAMPIRAN SURAT PENDAFTARAN (ADA/TIDAK ADA) *) KET

NAMA
Daftar Lamaran
75
(ADA/ Kesediaan
TIDAK untuk
Setia
ADA**) tidak Tidak
kepada Tidak
menduduki berada
Pancasila pernah
jabatan dalam
sebagai dijatuhi
politik, satu
Dasar Tidak pidana
Fotok Bukan Sehat Bersedia jabatan di ikatan
Negara, Anggota penjara
Fotocopy Pas opi Anggot jasmani bekerja pemerintah perkawi MS/
CV UUD 1945, Parpol dengan
KTP Foto Ijaza a dan penuh an dan nan TMS
dan cita- 5 ancaman
h Parpol rohani waktu jabatan di dengan
cita Tahun 5 (lima)
BUMN/BU sesama
Proklamasi tahun
MD/BUMD penyele
17 atau
es selama nggara
agusutus lebih
masa pemilu
1945
keanggotaa
n
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
76
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Kelengkapan berkas pendaftaran calon Anggota Pengawas Pemilihan lapangan ini dibuat dengan
semestinya:
Tanggal/bulan/tahun
PANWAS KECAMATAN.................*)
1…………………………………..
2………………………………….
3……………………………….....

77
Lampiran vi
PANWAS KECAMATAN ……………*)
Alamat :…………………………..

CALON ANGGOTA PENGAWAS PEMILIHAN LAPANGAN DESA ATAU NAMA
LAIN/KELURAHAN…..*
Nomor: …...

tentang Penyelenggara Pemilihan Umum dan Peraturan Badan Pengawas
Pemilihan Umum No 10 Tahun 2012 tentang Pembentukan, Pemberhentian, dan
Pergantian Antar Waktu Badan Pemilihan Umum Provinsi, Panitia Pengawas
Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, Panitia Pengawas Pemilihan Umum
Kecamatan, Pengawas Pemilu Lapangan, dan Pengawas Pemilihan Umum Luar
Negeri "Setelah melakukan pemeriksaan kelengkapan, keabsahan, dan legalitas
berkas persyaratan calon anggota Panwas Kecamatan" bersama ini kami
umumkan nama-nama Calon Anggota Pengawas Pemilihan Lapangan desa atau
nama lain/Kelurahan……………*) yang lulus Penelitian Berkas Administrasi
sebagai berikut:

PENDAFTARAN
dst.
dst.
78
Nama-nama yang lulus penelitian berkas administrasi agar mengikuti tes
wawancara pada ……tanggal…………bulan………..tahun........., pukul ….,
bertempat di…….
Tanggal/Bulan/Tahun
PANWAS KECAMATAN……….*
Ketua
(…………………)
* )Disesuaikan dengan wilayah
79
Lampiran vii
Nomor:…………………
Pada hari…….., tanggal……, bertempat di Sekretariat Panwas……., Panwas

Kecamatan....... melakukan tes wawancara terhadap calon anggota Pengawas
Pemilihan Lapangan Desa atau nama lain/Kelurahan……….*
Nama-nama Calon anggota Pengawas Pemilihan Lapangan yang mengikuti tes

wawancara adalah sebagai berikut:

PENDAFTARAN
Dst..

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Tanggal/Bulan/Tahun
PANWAS KECAMATAN…….*
1……………………….
2……………………….
3……………………….
80
Lampiran viii

san asi an
pemilu, masya
system rakat
hukum, (baik/
system buruk)
politik
serta
peratura
n per-
uu-an
mengena
i pemilu
ai X ai x x x ai x
Bob bob bob bob bob
ot ot ot ot ot
30% 20% 20% 20% 10%
1 2 3 4 5
81
Lampiran ix
Kecamatan………..*, Panwas Kecamatan………., melakukan penilaian terhadap
pelaksanaan tes wawancara terhadap calon anggota Pengawas Pemilihan
Lapangan Desa atau nama lain/Kelurahan....….*
NO NAM Penguas Integrita Kemamp Kualitas Pengetaha Klarifi Tota Ket

A aan s diri, uan kepemim n muatan kasi l Lulu
san berorgan an
pemilu, isasi masya
system rakat
hukum, (baik/
system buruk)
politik
serta
peratura
n
perunda
ng-
undanga
n
mengena
i pemilu
bob bob bob bob bob
ot ot ot ot ot
1 2 3 4 5
82
Tanggal/bulan/tahun
1………………………….
2………………………….
3………………………….
83
Lampiran x
ANGGOTA PENGAWAS PEMILIHAN LAPANGAN DESA ATAU NAMA
LAIN/KELURAHAN.............*)

________________________________________________________________________________
_______
II. Data Panwas Kecamatan:
4. Nama : ..................................................................................
Jabatan : ..................................................................................
5. Nama : ..................................................................................
Jabatan : ..................................................................................
6. Nama : ..................................................................................
Jabatan : ..................................................................................

Telah menerima berkas bakal calon Pengawas Pemilihan Lapangan Desa
atau nama lain/Kelurahan………….*, yang dilakukan:
Tempat : ………………………………………...
Waktu : ...................................................

calon yang sudah melengkapi berkas persyaratan calon anggota Pengawas
Pemilihan Lapangan sebagaimana tercantum dalam Berita Acara
Pemeriksaan Keabsahan dan Legalitas Berkas Administrasi (Lampiran v)
84
Lampiran xi
LAPORAN PELAKSANAAN TES WAWANCARA CALON PENGAWAS PEMILIHAN
LAPANGAN DESA ATAU NAMA LAIN/KELURAHAN ………….*
III. Data anggota Panwas Kecamatan:

4. Nama : ................................................................................
Jabatan :..................................................................................
5. Nama :..................................................................................
Jabatan :..................................................................................
6. Nama :.................................................................................
Jabatan :.................................................................................
Telah melakukan tes wawancara terhadap calon Pengawas Pemilihan
Lapangan Desa atau nama lain/Kelurahan ………….*, yang dilakukan:
Tempat : ………………………………………...
Waktu : ...................................................

Pengawas Pemilihan Lapangan yang lulus, sebagaimana tercantum dalam
berita acara Penilaian tes wawancara (Lampiran ix)
Tanggal/bulan/tahun
1………………………….
2………………………….
3………………………….
85
Lampiran xii
PANWAS KECAMATAN………………*)
LAPORAN AKHIR HASIL KERJA PROSES PENJARINGAN
CALON PENGAWAS PEMILIHAN LAPANGAN DESA ATAU NAMA
LAIN/KELURAHAN............**)
V. PENDAHULUAN
VI. ISI LAPORAN

xxxxxxxxx
xxxxxxxxx
VII. KESIMPULAN URAIAN EVALUASI DAN SARAN REKOMENDASI

VIII. PENUTUP
Tanggal/Bulan/Tahun
1………………………….
2………………………….
3………………………….
*diisi sesuai dengan wilayah
86
87
BAB V
PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBENTUKAN PENGAWAS TEMPAT

PEMUNGUTAN SUARA
a. Panwas Kecamatan membentuk Pengawas TPS berdasarkan usulan PPL
untuk Pemilihan Gubernur, Bupati, dan Walikota;
b. Dalam melakukan pembentukan Pengawas TPS, Panwascam melakukan
hal-hal sebagai berikut:
1. Menerima berkas pendaftaran;
2. Meneliti administrasi pendaftaran;
3. Tes wawancara; dan
4. Penetapan calon terpilih
c. Pengawas TPS dibentuk untuk seluruh TPS;
d. Jumlah Pengawas TPS 1 (satu) orang untuk setiap TPS; dan
e. Dalam hal dalam 1 (satu) desa hanya terdapat 1 (satu) TPS, Pengawas TPS
tidak dibentuk
II. PRINSIP UMUM TATA KERJA
a. Panwas Kecamatan dalam membentuk Pengawas TPS berpedoman pada
asas-asas penyelenggara pemilu yaitu mandiri, transparan, adil,
kepastian hukum, tertib, kepentingan umum, keterbukaan,
proporsionalitas, profesionalitas, akuntabilitas, efesiensi dan efektifitas;
b. Panwas Kecamatan dalam membentuk Pengawas TPS perlu
memperhatikan keterwakilan perempuan;
c. Proses pembentukan Pengawas Tempat Pemungutan Suara dilakukan
paling lama 21 (dua puluh satu) hari;
d. Hari kerja adalah hari kalender; dan
e. Panwas Kecamatan bertanggungjawab kepada Panwas Kabupaten/Kota.
III. PENJARINGAN CALON
a. Pengawas Pemilu Lapangan mengusulkan calon Pengawas TPS kepada
Panwas Kecamatan paling sedikit 2 (dua) kali dari jumlah TPS di
Desa/Kelurahan;
b. Dalam melakukan pengusulan sebagaimana dimaksud huruf a PPL
menyampaikan berkas persyaratan calon Pengawas TPS yang meliputi:
1. Surat pendaftaran yang ditujukan kepada Panwas Kecamatan
(Lampiran i);
88
2. foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;
3. pas foto warna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 5 (lima) lembar;
4. Usia minimal 18 tahun;
5. Mempunyai kemampuan baca dan tulis dan/atau memiliki
pengetahuan dibidang kepemiluan;
6. surat pernyataan (Lampiran ii) yang memuat:
a. setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang
b. tidak pernah menjadi anggota partai politik;
c. tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5
politik;
d. Sehat Jasmani dan Rohani;
e. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun
atau lebih;
f. bersedia bekerja penuh waktu;
g. surat pernyataan kesediaan untuk tidak menduduki jabatan
politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik
Negara/Badan Usaha Milik Daerah/Badan Usaha Milik Desa
selama masa keanggotaan apabila terpilih; dan
h. tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama
c. Setelah menerima usulan sebagaimana dimaksud pada huruf a, Panwas
Kecamatan meminta kepada calon Pengawas TPS yang diusulkan untuk
mendaftarkan diri;
d. Panwas Kecamatan melakukan Penerimaan pendaftaran dengan
ketentuan
1. Panwas Kecamatan menerima berkas persyaratan calon anggota
Pengawas TPS selama 7 (tujuh) hari kerja.
2. Pada saat menerima berkas persyaratan, Panwas Kecamatan
memeriksa kelengkapan berkas persyaratan administratif yang
disampaikan pendaftar dengan menggunakan Formulir sebagaimana
dalam (Lampiran iii);
89
3. Dalam hal terdapat ketidaklengkapan berkas persyaratan
administratif, Panwas Kecamatan menyampaikan kepada calon
Pengawas Pengawas TPS untuk melengkapinya;
4. Calon anggota Pengawas TPS memperbaiki dan melengkapi
kekurangan berkas persyaratan dalam waktu paling lambat 3 (tiga)
hari sejak berakhirnya pendaftaran;
6. Apabila jumlah calon minimal tidak terpenuhi, Panwas Kecamatan
membuka kembali pendaftaran Panwas Kecamatan paling lama 3 (tiga)
hari.
7. Panwas Kecamatan meminta usulan kepada Pengawas Pemilihan
Lapangan mengenai perpanjangan masa pendaftaran; dan
angka 2 sampai angka 4.
e. Penelitian administrasi pendaftaran
1. Panwascam memeriksa keabsahan dan legalitas berkas persyaratan
calon anggota Pengawas TPS;
penerimaan berkas;
3. Pemeriksaan keabsahan dan legalitas berkas dapat dilakukan
dengan berkoordinasi dengan pihak-pihak terkait;
4. Panwas Kecamatan melakukan rapat pleno untuk memutuskan
nama-nama yang berdasarkan pemeriksaan berkas dianggap
memenuhi syarat untuk mengikuti proses selanjutnya; dan
5. Hasil pemeriksaan berkas dituangkan dalam Berita Acara Hasil
Pemeriksaan Berkas Calon Anggota Pengawas TPS yang
ditandatangani oleh Ketua dan Anggota Panwas Kecamatan
sebagaimana dalam (Lampiran iv).
f. Pengumuman calon yang lulus seleksi administrasi
1. Panwas Kecamatan mengumumkan daftar nama calon anggota
Pengawas TPS hasil penelitian administrasi, yang memenuhi syarat
untuk mengikuti tes selanjutnya;
administrasi selesai dilakukan melalui papan pengumuman di
90
sekretariat Panwas Kecamatan atau ditempat lain yang mudah
dijangkau oleh masyarakat luas;
3. Pengumuman berisi daftar nama calon anggota Pengawas TPS yang
memenuhi persyaratan administrasi, meminta masyarakat untuk
memberikan masukan dan tanggapan dan undangan kepada calon
peserta untuk mengikuti tes wawancara dengan menggunakan
(lampiran v); dan
4. Pengumuman ditandatangani oleh Ketua Panwas Kecamatan.
g. Tes wawancara
1. Anggota Panwas Kecamatan melakukan tes wawancara terhadap
calon anggota Pengawas TPS;
2. Tes Wawancara dilakukan paling lama 2 (dua) hari setelah
pengumuman calon yang lulus seleksi administrasi;
3. Materi wawancara meliputi:
e) penguasaan materi dan strategi pengawasan pemilu, tugas dan
wewenang Pengawas TPS, serta peraturan perundang-undangan
mengenai pemilu;
f) integritas diri, komitmen dan motivasi;
g) kemampuan kepemimpinan dan kerjasama tim; dan
h) pengetahuan muatan lokal.
4. Wawancara dilakukan dengan cara tanya jawab yang meliputi materi
wawancara.
5. Panwas kecamatan menuangkan pelaksanaan wawancara dalam
Berita Acara Pelaksanaan Wawancara sebagaimana dalam
(Lampiran vi);
6. Penilaian wawancara dilakukan berdasarkan pedoman penilaian
sebagaimana tercantum dalam (Lampiran vii); dan
7. Panwas Kecamatan menyusun nama calon berdasarkan perolehan
nilai tertinggi dan dibuatkan Berita Acara Penilaian Hasil Tes
Wawancara dan dituangkan dalam (Lampiran viii);
h. Penetapan calon terpilih
Panwas Kecamatan melakukan rapat pleno untuk menetapkan anggota
Pengawas TPS dengan ketentuan sebagai berikut:
menetapkan nama-nama calon anggota Pengawas TPS terpilih;
91
2. Panwas Kecamatan memilih 1 (satu) nama calon Pengawas TPS
untuk setiap TPS yang memperoleh nilai tertinggi berdasarkan hasil
tes wawancara untuk ditetapkan sebagai anggota Pengawas TPS; dan
3. Nama-nama anggota Pengawas TPS dipilih dan ditetapkan melalui
rapat pleno Panwas Kecamatan dan ditetapkan dengan keputusan
Panwas Kecamatan dengan dilampiri Berita Acara Penilaian Hasil Tes
Wawancara.
i. Penetapan calon terpilih
Dalam menetapkan Pengawas Pemilu Lapangan, Panwas Kecamatan
melakukan hal-hal sebagai berikut:
menetapkan nama-nama calon anggota TPS terpilih;
2. Penetapan sebagaimana dimaksud pada angka 1 dilaksanakan
melalui rapat pleno;
3. Penetapan sebagaimana dimaksud angka 2 dituangkan dalam surat
keputusan Panwas Kecamatan;
4. Panwas Kecamatan melaporkan penetapan Pengawas TPS kepada
Panwas Kabupaten/Kota dengan dilampiri berita acara sebagaimana
dimaksud angka 2; dan
5. Panwas Kecamatan mengumumkan anggota Pengawas Tempat
Pemungutan Suara terpilih melalui papan pengumuman dikantor
Panwas Kecamatan.
IV. PELAPORAN
Panwas Kecamatan menyampaikan laporan hasil kerja penjaringan kepada
Panwas Kabupaten/Kota yang terdiri dari:
3. Laporan tahapan penjaringan.
berakhirnya tahapan penjaringan yang terdiri dari:
dituangkan dalam Formulir sebagaimana dalam (Lampiran ix) disertai
dengan Berita Acara Pemeriksaan Keabsahan dan Legalitas Berkas
Administrasi (Lampiran iv); dan
b. Laporan hasil pelaksanaan tes wawancara yang dituangkan dalam
Formulir sebagaimana dalam (Lampiran x) yang disertai dengan
Berita Cara Penilaian Wawancara (Lampiran viii)
92
Laporan akhir ini disampaikan oleh Panwas Kecamatan kepada Panwas
Kabupaten/Kota paling lambat 5 (lima) hari kerja setelah proses
pembentukan Pengawas Tempat Pemungutan Suara selesai
dilaksanakan. Laporan Akhir ini disertai dengan uraian evaluasi dan
saran rekomendasi penyempurnaan.
Formulir sebagaimana dalam Lampiran xi.
93
Lampiran i
SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON PENGAWAS TEMPAT PEMUNGUTAN

SUARA DESA ATAU NAMA LAIN/KELURAHAN…..*

Nama : ……………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………….
Usia : ……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….
Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota calon Pengawas Tempat
Pemungutan Suara Desa atau nama lain/Kelurahan…..*
ketentuan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum No 10 Tahun 2012
tentang Pembentukan, Pemberhentian, dan Pergantian Antar Waktu Badan
Pemilihan Umum Provinsi, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota,
Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kecamatan, Pengawas Pemilu Lapangan, dan
Pengawas Pemilihan Umum Luar Negeri yaitu:
1………
2………
3…….
4.dst
Dibuat di : ………………………….
Pendaftar,
(………………………………………….)
94
Lampiran ii
SURAT PERNYATAAN
Nama : ……………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………….
Usia : ……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….
19. Sehat Jasmani dan Rohani;
BUMN, BUMD, BUMDesa selama masa keanggotaan; dan
pemilu;
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Pengawas Pemilihan
Lapangan Desa atau nama lain/Kelurahan…………*
Dibuat di : ………………………….
Materai
Rp.6.000
(………………………………………….)
95
Lampiran iii

CALON ANGGOTA PENGAWAS TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA DESA ATAU NAMA LAIN/KELURAHAN…..*
Alamat :……………………………
LAMPIRAN SURAT PENDAFTARAN (ADA/TIDAK ADA) *) Keteranga

Tgl Surat
NAMA n
Daftar Lamaran
96
(ADA/ Setia
TIDAK kepada Kesediaan
ADA**) Pancas untuk
ila Tidak tidak
Tidak
sebagai pernah menduduki
berada
Dasar dijatuhi jabatan
Tidak dalam
Negara pidana politik,
Angg satu
, UUD Bukan Sehat penjara Bersedia jabatan di
Foto Fotoko ota ikatan Lengkap/
Pas 1945, Anggot jasman dengan bekerja pemerintah
copi CV pi Parpo perkawina tidak
Foto dan a i dan ancama penuh an dan
KTP Ijazah l5 n dengan lengkap
cita- Parpol rohani n5 waktu jabatan di
Tahu sesama
cita (lima) BUMN/BU
n penyeleng
Prokla tahun MD/BUMD
gara
masi atau es selama
pemilu
17 lebih masa
agusut keanggotaa
us n
1945
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
97
Catatan:
5) 1 rangkap untuk Panwascam;

PENDAFTAR KETUA PANWASCAM
ttd ttd
............................ .................................
98
Lampiran iv
BERITA ACARA PEMERIKSAAN KELENGKAPAN BERKAS CALON ANGGOTA PENGAWAS TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA DESA
ATAU NAMA LAIN/KELURAHAN…..*
Pada hari ………., tanggal…….., bertempat di………, Panwas Kecamatan…….., melakukan pemeriksaan kelengkapan berkas
persyaratan bakal calon anggota Pengawas Tempat Pemungutan Suara……dengan rincian sebagaimana dalam tabel di bawah ini:
Tgl Surat LAMPIRAN SURAT PENDAFTARAN (ADA/TIDAK ADA) *) KET

NAMA
Daftar Lamaran
99
(ADA/ Kesediaan
TIDAK untuk
Setia
ADA**) tidak Tidak
kepada Tidak
menduduki berada
Pancasila pernah
jabatan dalam
sebagai dijatuhi
politik, satu
Dasar Tidak pidana
Fotok Bukan Sehat Bersedia jabatan di ikatan
Negara, Anggota penjara
Fotocopy Pas opi Anggot jasmani bekerja pemerintah perkawi MS/
CV UUD 1945, Parpol dengan
KTP Foto Ijaza a dan penuh an dan nan TMS
dan cita- 5 ancaman
h Parpol rohani waktu jabatan di dengan
cita Tahun 5 (lima)
BUMN/BU sesama
Proklamasi tahun
MD/BUMD penyele
17 atau
es selama nggara
agusutus lebih
masa pemilu
1945
keanggotaa
n
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
100
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Kelengkapan berkas pendaftaran calon Anggota Pengawas Tempat Pemungutan Suara ini dibuat
dengan semestinya:
Tanggal/bulan/tahun
PANWAS KECAMATAN.................*)
1…………………………………..
2………………………………….
3……………………………….....

101
Lampiran v
PANWAS KECAMATAN ……………*)
Alamat :…………………………..

CALON ANGGOTA PENGAWAS TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA DESA ATAU
NAMA LAIN/KELURAHAN…..*
Nomor: …...
Dalam rangka melaksanakan amanat Undang – Undang Nomor 1 Tahun 2015

tentang Penetapan Perppu Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pemilihan Gubernur
Bupati/Walikota sebagaimana diubah dengan Undang – Undang Nomor 18
Tahun 2015 tentang Perubahan Undang – Undang Nomor 1 Tahun 2014 dan
Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum No 10 Tahun 2012 tentang
Pembentukan, Pemberhentian, dan Pergantian Antar Waktu Badan Pemilihan
Umum Provinsi, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, Panitia
Pengawas Pemilihan Umum Kecamatan, Pengawas Pemilu Lapangan, dan
Pengawas Pemilihan Umum Luar Negeri "Setelah melakukan pemeriksaan
kelengkapan, keabsahan, dan legalitas berkas persyaratan calon anggota Panwas
Kecamatan" bersama ini kami umumkan nama-nama Calon Anggota Pengawas
Tempat Pemungutan Suara Desa atau nama lain/Kelurahan……………*) yang
lulus Penelitian Berkas Administrasi sebagai berikut:

PENDAFTARAN
dst.
dst.
Nama-nama yang lulus penelitian berkas administrasi agar mengikuti tes

wawancara pada ……tanggal…………bulan………..tahun........., pukul ….,
bertempat di…….
102
Tanggal/Bulan/Tahun
PANWAS KECAMATAN……….*
Ketua
(…………………)
* )Disesuaikan dengan wilayah
103
Lampiran vi
Nomor:…………………
Pada hari…….., tanggal……, bertempat di Sekretariat Panwas……., Panwas

Kecamatan....... melakukan tes wawancara terhadap calon anggota Pengawas
Tempat Pemungutan Suara Desa atau nama lain/Kelurahan……….*
Nama-nama Calon anggota Pengawas Tempat Pemungutan Suara yang mengikuti

tes wawancara adalah sebagai berikut:

PENDAFTARAN
Dst..

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Tanggal/Bulan/Tahun
1……………………….
2……………………….
3……………………….
104
Lampiran vii

san asi an
pemilu, masya
system rakat
hukum, (baik/
system buruk)
politik
serta
peratura
n per-
uu-an
mengena
i pemilu
ai X ai x x x ai x
Bob bob bob bob bob
ot ot ot ot ot
30% 20% 20% 20% 10%
1 2 3 4 5
105
Lampiran viii
Kecamatan………..*, Panwas Kecamatan………., melakukan penilaian terhadap
pelaksanaan tes wawancara terhadap calon anggota Pengawas Tempat
Pemungutan Suara Desa atau nama lain/Kelurahan....….*
NO NAMA Penguas Integrita Kemamp Kualitas Pengetaha Klarifi Tota Ket

aan s diri, uan kepemim n muatan kasi l Lulu
san berorgan an
pemilu, isasi masya
system rakat
hukum, (baik/
system buruk)
politik
serta
peratura
n
perunda
ng-
undanga
n
mengena
i pemilu
bob bob bob bob bob
ot ot ot ot ot
1 2 3 4 5
106
Tanggal/bulan/tahun
1………………………….
2………………………….
3………………………….
107
Lampiran ix
ANGGOTA PENGAWAS TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA DESA ATAU NAMA
LAIN/KELURAHAN.............*)

________________________________________________________________________________
_______
III. Data Panwas Kecamatan:
7. Nama : ..................................................................................
Jabatan : ..................................................................................
8. Nama : ..................................................................................
Jabatan : ..................................................................................
9. Nama : ..................................................................................
Jabatan : ..................................................................................

Telah menerima berkas bakal calon Pengawas Tempat Pemungutan Suara
Desa atau nama lain/Kelurahan………….*, yang dilakukan:
Tempat : ………………………………………...
Waktu : ...................................................

calon yang sudah melengkapi berkas persyaratan calon anggota Pengawas
Tempat Pemungutan Suara sebagaimana tercantum dalam Berita Acara
Pemeriksaan Keabsahan dan Legalitas Berkas Administrasi (Lampiran iv)
108
Lampiran x
LAPORAN PELAKSANAAN TES WAWANCARA CALON PENGAWAS TEMPAT
PEMUNGUTAN SUARA DESA ATAU NAMA LAIN/KELURAHAN ………….*
IV. Data anggota Panwas Kecamatan:

7. Nama : ................................................................................
Jabatan :..................................................................................
8. Nama :..................................................................................
Jabatan :..................................................................................
9. Nama :.................................................................................
Jabatan :.................................................................................
Telah melakukan tes wawancara terhadap calon Pengawas Tempat
Pemungutan Suara Desa atau nama lain/Kelurahan ………….*, yang
dilakukan:
Tempat : ………………………………………...
Waktu : ...................................................

Pengawas Tempat Pemungutan Suara yang lulus, sebagaimana tercantum
dalam berita acara Penilaian tes wawancara (Lampiran viii)
Tanggal/bulan/tahun
1………………………….
2………………………….
3………………………….
109
Lampiran xi
PANWAS KECAMATAN………………*)
LAPORAN AKHIR HASIL KERJA PROSES PENJARINGAN

CALON PENGAWAS TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA DESA ATAU NAMA
LAIN/KELURAHAN............*)
IX. PENDAHULUAN
X. ISI LAPORAN
xxxxxxxxx
xxxxxxxxx
XI. KESIMPULAN URAIAN EVALUASI DAN SARAN REKOMENDASI

XII. PENUTUP
Tanggal/Bulan/Tahun
1………………………….
2………………………….
3………………………….
*diisi sesuai dengan wilayah
110
111

Pedoman Pembentukan Panwas PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Pembentukan Panwas PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

0

SAMBUTAN KETUA BAWASLU RI

Wassalaamu'alaikum wr. wb.

SAMBUTAN KETUA BADAN PENGAWAS PEMILU .............................. 2

BAB IV PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBENTUKAN PENGAWAS PEMILU

BAB V PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBENTUKAN PENGAWAS TEMPAT

Pemilihan Gubernur, Bupati dan Walikota secara serentak akan

Namun perubahan Permendagri Nomor 57 Tahun 2009 masih dalam

Dalam Pelaksanaan FGD tersebut ada beberapa hal penting yang

1. Banyak terobosan yang diadopsi oleh Draft Perubahan Permendagri Nomor

Dengan adanya Surat Edaran Nomor 900/1196/SJ maka Pemerintah

Berdasarkan Surat Edaran Menteri Dalam Negeri Nomor 900/1196/SJ

Untuk pendanaan kegiatan Pemilihan Gubernur, Bupati dan Walikota

1. Pemberi dan penerima hibah;

3. Langkah-langkah penyusunan anggaran pengawasan pemilihan.

4. Skema alur penyusunan dan pelaksanaan anggaran pemilihan.

Bawaslu Susun dan usul Pembahasan

Berpedoman pada peraturan perundang-

I. ORGANISASI SEKRETARIAT PANWAS KABUPATEN/KOTA DAN PANWAS

Pada hari…….., tanggal……, bertempat di sekretariat Panwas

Berdasarkan Rapat Kelompok Kerja tersebut, ditetapkan sdr….. sebagai ketua

Demikian Berita Acara Rapat ini dibuat dengan semestinya.

Dalam rangka pembentukan Panitia Pengawas Pemilu Kecamatan (Panwas

PANITIA PENGAWAS PEMILU KABUPATEN/KOTA...............*)

* diisi sesuai wilayah Kabupaten/Kota

Alamat Sekretariat :………………………………

KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN PANWAS KECAMATAN.......*)

*) Diisi sesuai wilayah Kabupaten/Kota

SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PANWAS KECAMATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwas Kecamatan……..*

* diisi sesuai dengan wilayah

12. Karya tulis terkait dengan :

Yang membuat pernyataan

DAFTAR ISIAN KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI

LAMPIRAN SURAT PENDAFTARAN (ADA/TIDAK ADA) *)

*Coret dan diisi sesuai dengan pilihan

PENDAFTAR KETUA POKJA

LAMPIRAN SURAT PENDAFTARAN (ADA/TIDAK ADA) *)

POKJA PEMBENTUKAN CALON ANGGOTA PANWAS KECAMATAN

*Beri Tanda Vuntuk ADA, dan X untuk TIDAK

PENGUMUMAN HASIL PENELITIAN BERKAS ADMINISTRASI

Dalam rangka melaksanakan amanat Undang-Undang Nomor 15 tahun 2011

NO. NOMOR NAMA CALON KETERANGAN

* )Disesuaikan dengan wilayah.

FORMULIR TANGGAPAN/MASUKAN MASYARAKAT

Tempat dibuatnya laporan,

Pada hari…….., tanggal……, pukul…, bertempat di……. Pokja Pembentukan

NO NOMOR NAMA CALON KETERANGAN

Selama proses pelaksanaan tertulis terdapat kejadian khusus sebagai berikut:

BERITA ACARA PENILAIAN TES TERTULIS

Pada hari…….., tanggal……, bertempat di Sekretariat Panwas

NO NOMOR NAMA CALON NILAI KETERANGAN

PENGUMUMAN HASIL TES TERTULIS

Dalam rangka melaksanakan amanat Undang-Undang Nomor 15 tahun 2011

NO. NOMOR NAMA CALON KETERANGAN

KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN PANWAS KECAMATAN………*)

* diisi sesuai dengan daerah

Pada hari…….., tanggal……, bertempat di……., kelompok kerja pembentukan

Nama-nama Calon Panwas Kecamatan ………. yang mengikuti tes wawancara

NO. NOMOR NAMA CALON KETERANGAN

NAMA Penguas Integrita Kemampu Kualitas Pengetah Klarifi Total

NO NAM Penguas Integrita Kemamp Kualitas Pengetaha Klarifi Tota Ket